Impianto Holter Sottocutaneo: Tutto Quello che Devi Sapere per la Tua Salute Cardiaca

In caso di sincopi inspiegate e poco frequenti, il medico può prescrivere l’impianto di un monitor cardiaco. Il monitor cardiaco impiantabile è un dispositivo impiantabile di piccole dimensioni che controlla costantemente il ritmo cardiaco e lo memorizza in modo automatico o manuale, tramite un attivatore portatile esterno a uso del paziente.

I contenuti di questa pagina sono esclusivamente ad uso informativo e in nessun caso devono sostituire il parere, la diagnosi o il trattamento prescritti dal proprio medico curante. La risposta allo stesso trattamento può variare da un paziente all'altro.

Defibrillatore Automatico Impiantabile (ICD)

Il defibrillatore automatico impiantabile (detto anche ICD) è un apparecchio molto sofisticato che serve a trattare le aritmie ventricolari maligne. È un piccolo dispositivo elettronico che osserva costantemente tutti i battiti del cuore ed interviene quando rileva un'aritmia grave. La scarica elettrica è in grado di interrompere anche la più grave aritmia cardiaca (la Fibrillazione Ventricolare) e quindi può salvare la vita al paziente.

Il dispositivo è anche in grado di stimolare il cuore quando questo non è in grado di farlo spontaneamente, proprio come un normale pacemaker. Il sistema è composto da uno o più fili elettrici posizionati nel cuore (elettrocateteri) che trasportano il segnale elettrico dal cuore al defibrillatore e viceversa; gli elettrocateteri sono collegati al defibrillatore vero e proprio che viene posizionato sottocute sul torace del paziente.

L’ICD è indicato nei pazienti con aritmie maligne e serve a prevenire la morte improvvisa. I pazienti candidati ad impiantare un tale dispositivo sono coloro che: hanno presentato una aritmia ventricolare o un arresto cardiaco, presentano, per le loro caratteristiche e la loro patologia, un elevato rischio di poter avere una aritmia ventricolare od un arresto cardiaco, come nei pazienti con -frazione di eiezione minore di 35-40%. La frazione di eiezione (F.E.) è la proporzione di sangue pompata dal cuore per ogni battito. Un cuore normale pompa un pò più della metà del suo volume con ogni battito, così che la F.E. normale è maggiore del 55%. Pazienti ad alto rischio per morte improvvisa a causa di una malattia di cuore ereditaria.

Un Cardiologo specialista dei disturbi del ritmo (Elettrofisiologo) dovrebbe valutare l’indicazione per l’impianto di un defibrillatore. In presenza di una aritmia il dispositivo può intervenire con varie modalità programmate dal Medico a seconda delle necessità del paziente.

Stimolazione antitachicardica: se l’aritmia è rapida ma non troppo, il dispositivo può erogare una serie di stimoli non dolorosi ed ad alta frequenza per cercare di interromperla.
Defibrillazione: per altri tipi di aritmia l’unico modo per tentare di interrompere l’aritmia è erogare uno shock elettrico ad alta energia. La maggior parte dei pazienti sviene o perde conoscenza durante queste aritmie per cui non avverte la scarica.
Stimolazione antibradicardica: il sistema stimola il cuore quando questo non è in grado di farlo spontaneamente, proprio come un normale pacemaker. Solitamente il paziente non avverte questo tipo di stimolazione, così come avviene nei pazienti portatori di pacemaker.

Controlli Periodici

E’ necessario che il paziente portatore di ICD sia sottoposto a periodici controlli (in genere ogni sei mesi) per verificare il corretto funzionamento del dispositivo ed il livello di carica delle batterie. Il Cardiologo-elettrofisiologo stabilirà le modalità ed il calendario dei controlli in base alle necessità del paziente.

In caso di intervento del dispositivo non è necessario che il paziente si allarmi: con ogni probabilità l’ICD è intervenuto per interrompere una aritmia ed ha salvato la vita al paziente stesso. Se si è trattato di 1 solo intervento ed il paziente non presenta sintomi particolari, è opportuno che contatti il Centro presso cui è seguito ed esegua un controllo entro 48 ore; il dispositivo fornirà al cardiologo le informazioni relative all’intervento, permettendo di verificarne l’adeguatezza ed il corretto funzionamento.

Il defibrillatore ha anche una memoria che conserva la registrazione dell’Elettrocardiogramma dei momenti in cui si verifica un’alterazione del ritmo. Con queste informazioni, l’Elettrofisiologo (cardiologo specialista dei disturbi del ritmo) può studiare l’attività elettrica del cuore e approfondire i sintomi riferiti dal paziente. Se si verificano interventi ripetuti e se il paziente avverte sintomi importanti oppure se avverte un’aritmia e l’ICD non interviene, è opportuno che venga controllato presso il più vicino Ospedale, in quanto il dispositivo potrebbe funzionare in modo inappropriato o potrebbe essere cambiata la situazione della sua malattia cardiaca.

Sostituzione del Generatore

Quando il livello di carica della batteria (controllato ai periodici controlli sempre più ravvicinati man mano che la batteria si avvicina alla fase di esaurimento) raggiungerà un determinato livello denominato ERI, il cardiologo-aritmologo stabilirà quando eseguire la sostituzione dell’ICD con un nuovo dispositivo.

Il defibrillatore automatico è un piccolo dispositivo, costituito da una batteria e da un circuito elettronico capace di riconoscere e trattare le aritmie ventricolari. Il defibrillatore è collegato al cuore attraverso uno o più fili elettrici, chiamati elettrocateteri: essi trasmettono il segnale elettrico cardiaco al dispositivo, che è in grado di distinguere un ritmo cardiaco normale, da un’aritmia ventricolare. Gli elettrocateteri servono, inoltre, a trasmettere energia elettrica dal generatore fino al cuore.

Il defibrillatore ha una sua batteria. Il livello di carica della batteria viene controllato periodicamente. L’impianto di un defibrillatore automatico viene effettuato quasi interamente in anestesia locale e dura circa 60 minuti. La prima fase consiste nell’introduzione dell’elettrocatetere attraverso la vena cefalica e/o la vena succlavia (di solito sinistra). Il catetere viene spinto fino al cuore sotto la guida dei raggi x e posizionato con la punta in ventricolo destro.

A questo punto, valutato il rapporto rischio/beneficio, è possibile provare il corretto funzionamento del sistema. Durante questa prova, il cardiologo prova l’insorgenza di un’aritmia ventricolare rapida e fa in modo che il defibrillatore la riconosca e la tratti in maniera appropriata ed efficace. In questa fase viene praticata, in assistenza anestesiologica, una profonda sedazione per evitare al paziente di avvertire sgradevoli sensazioni legate all’insorgenza dell’aritmia e alla conseguente terapia elettrica.

Defibrillatore Impiantabile Sottocutaneo (S-ICD)

Il defibrillatore cardiaco impiantabile o ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) è un dispositivo impiantato chirurgicamente capace di rilevare il battito cardiaco irregolare o pericoloso ed erogare uno shock salvavita per riportare il ritmo alla normalità. La terapia con defibrillatori impiantabili è molto affidabile e ha prolungato la durata di migliaia di vite.

Esistono due tipologie di defibrillatori impiantabili:

ICD trans venoso;
ICD sottocutaneo o S-ICD.

Il Servizio di Elettrofisiologia offre entrambe queste possibilità, ma serve un’attenta valutazione per stabilire se il paziente è idoneo a un impianto sottocutaneo.

Come Funziona?

L’ICD cardiaco sottocutaneo effettua un monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, 24 ore al giorno. Se il dispositivo rileva un’aritmia cardiaca, cioè un’irregolarità nel ritmo, invia una scossa elettrica al cuore per correggerlo.

Due importanti studi clinici (studio US IDE e Effortless) hanno dimostrato che il defibrillatore sottocutaneo è una soluzione sicura ed efficace per l'arresto cardiaco improvviso.

Cosa Si Prova Quando Si Riceve lo Shock?

L'esperienza di ricevere uno shock può essere diversa per ogni individuo: alcuni possono sentirsi rassicurati dallo shock, altri potrebbero provare ansia in seguito all'erogazione della terapia di shock. Qualcuno può riprendersi più rapidamente di altri. Poiché molti pazienti svengono o perdono conoscenza subito dopo l'insorgere di un ritmo cardiaco molto accelerato, questi shock ad alta energia spesso non vengono avvertiti. Chi rimane cosciente a volte descrive lo shock come un “calcio nel petto”.

Vantaggi, Rischi ed Effetti Collaterali dell'Impianto S-ICD

Il defibrillatore sottocutaneo S-ICD è meno invasivo: non tocca il cuore e i vasi sanguigni, lasciandoli intatti.

Se ci fosse necessità di espiantare il dispositivo, la procedura sarebbe meno invasiva rispetto all’estrazione di un dispositivo tradizionale interno.
Non è necessaria la puntura di una vena per il posizionamento dell’elettrodo: non c’è rischio di complicanze vascolari e di pneumotorace dovute all’impianto di defibrillatore interno transvenoso.
Si riducono altri rischi correlati a una procedura di impianto di ICD interno, transvenoso come infezioni del generatore o dei cateteri, occlusione dell’asse venoso ascellare, fratture dell’elettrodo.
La procedura viene eseguita utilizzando una minima quota di raggi X.

Per Chi È Indicato il Defibrillatore Sottocutaneo?

Il defibrillatore sottocutaneo è l'opzione preferita al posto dell’ICD transvenoso:

Nei pazienti che non hanno un accesso venoso, ad esempio con vasi occlusi.
Nei pazienti ad alto rischio di complicanze con l'accesso transvenoso, come i soggetti immunocompromessi.
Nei pazienti con un'aspettativa di vita superiore ai dieci anni, poiché i pazienti più giovani sono più esposti al rischio cumulativo di fallimento dell'elettrodo transvenoso.

Come Si Impianta il Defibrillatore Sottocutaneo?

Si esegue un’incisione della cute sulla parte sinistra del torace, sotto l’ascella.
Si ricava un alloggiamento per il dispositivo, detto “tasca”, sotto il muscolo grande dorsale.
Si pratica una seconda piccola incisione all’estremità inferiore dello sterno che consente il posizionamento dell’elettrodo sottopelle.
Si collega l’elettrodo al generatore di impulsi del defibrillatore sottocutaneo S-ICD.
Dopo che il defibrillatore sottocutaneo è stato impiantato, si effettua un test del dispositivo: mentre il paziente è profondamente addormentato, per mezzo del dispositivo stesso si induce un'aritmia (battito cardiaco irregolare). Se il test non è completamente soddisfacente si cambia la regolazione dell’apparecchio utilizzando un tablet programmatore.
Si suturano le incisioni.

Per ottenere la completa soppressione del dolore, l’operazione si svolge in condizione di sedazione moderata-profonda.

Processo di Recupero

È difficile stabilire con certezza il tempo di recupero. In genere il paziente è in grado di tornare a casa il giorno successivo alla procedura di impianto.

Loop Recorder Impiantabile (LRI)

Il loop recorder impiantabile (LRI), noto anche come monitor cardiaco iniettabile, è un dispositivo sottocutaneo utilizzato per diagnosticare i disturbi del ritmo cardiaco. Il loop recorder impiantabile (LRI) è principalmente utilizzato per documentare eventi aritmici infrequenti in diverse condizioni cliniche, in particolare in caso di sincopi e palpitazioni inspiegate.

Una delle principali indicazioni all’impianto dei LRI rimane la sincope ricorrente nei pazienti in cui la valutazione iniziale non ha condotto ad una chiara diagnosi. Le palpitazioni costituiscono un sintomo comune che molto spesso motiva la richiesta di intervento medico. Possono riconoscere origine diversa; possono essere causate da aritmie cardiache (extrasistoli atriali/ventricolari isolate, tachiaritmie atriali/ventricolari sostenute) oppure da disturbi di origine non cardiaca ma responsabili di tachicardia sinusale (accelerazione del normale ritmo cardiaco), ad esempio ansia, disturbi psichiatrici, febbre, anemia, ipertiroidismo ed altri ancora.

Nei pazienti con ictus criptogenico (ictus cerebrale la cui causa non e’ stata determinata nonostante un accurato e completo iter diagnostico), il LRI viene utilizzato per la ricerca di episodi di fibrillazione atriale parossistica silente (di cui il paziente non si accorge), una delle aritmie cardiache più frequenti, per valutare l’indicazione alla terapia anticoagulante o alla terapia antiaritmica o all’ ablazione transcatetere.

Le transitorie perdite di coscienza (TPdC) non sincopali sono disturbi che talora mimano la sincope e rendono complessa la diagnosi differenziale. Tra le condizioni caratterizzate da perdita completa o parziale di coscienza, senza ipoperfusione cerebrale, che possono mimare la sincope vi è sicuramente l’ epilessia.

Modalità di Inserimento e Complicanze

Il loop recorder impiantabile viene inserito nel sottocute attraverso il confezionamento di una piccola tasca chirurgica, oppure nei modelli più recenti, detti anche iniettabili, il registratore viene inserito tramite apposito sistema di inserzione sottocutanea (iniettore) che crea una minima breccia cutanea senza necessità di preparazione chirurgica di una tasca.

Le complicanze relative all’impianto sono molto rare, e si limitano in genere a una lieve dolenzia o un piccolo ematoma nella zona di impianto, che regredisce dopo qualche giorno con blandi farmaci antidolorifici.

Funzionamento del Loop Recorder

Il funzionamento del loop recorder impiantabile è basato sulla registrazione di tracciati elettrocardiografici (ECG) mediante un dipolo ottenuto tramite due elettrodi inseriti direttamente nella cassa del dispositivo.

I registratori LRI sono dotati di una memoria retrospettiva (loop recorder memory), attraverso la quale registrano il tracciato ECG in continuo e memorizzano a posteriori solo alcuni segmenti di registrazione. La memorizzazione avviene sia in caso di sintomi, quando il paziente attiva manualmente il registratore tramite uno speciale telecomando consegnato al paziente al momento dell’ impianto, che automaticamente, nel caso il dispositivo rilevi la presenza di aritmie predefinite.

La capacità di archiviazione interna dei tracciati ECG è anch’essa variabile a seconda dei dispositivi: una volta esaurita tale capacità, per poter memorizzare nuovi tracciati, vengono via via cancellati i tracciati registrati in tempi meno recenti, di cui rimane disponibile solo un breve file di testo, mentre a il tracciato ECG viene eliminato senza poter essere più revisionabile.

Attualmente sono disponibili modelli di ILR prodotti da tre diverse aziende (Biotronik, Medtronic, Abbott). E’ auspicabile l’ utilizzo sempre più ampio nella pratica clinica di LRI, considerando i progressi relativi alle“performances” di questi dispositivi ottenuti grazie alla tecnologia, che ha permesso di ridurre le dimensioni dei devices, di aumentarne la longevità e di migliorarne il potere diagnostico, grazie a specifici algoritmi, riducendo il numero di eventi falsi positivi o il mancato riconoscimento delle aritmie.

Benefici del Loop Recorder "Iniettabile"

Ridotte dimensioni del dispositivo.
Semplificazione della procedura di inserimento.
Riduzione delle dimensioni della ferita.
Non necessità di restrizione a letto o limitazione nei movimenti.
Follow-up da remoto.

Nei pazienti con ictus criptogenico, l’ILR si rivela prezioso, individuando la presenza di fibrillazione atriale silente e fornendo indicazioni cruciali per le decisioni terapeutiche.

Tabella Comparativa: ICD Transvenoso vs. Sottocutaneo

Caratteristica	ICD Transvenoso	ICD Sottocutaneo (S-ICD)
Posizionamento Elettrocatetere	All'interno dei vasi sanguigni e nel cuore	Sottocutaneo, senza toccare cuore e vasi
Invasività	Più invasivo	Meno invasivo
Rischio di Complicanze Vascolari	Presente	Assente
Rischio di Infezioni Endovascolari	Maggiore	Minore
Necessità di Pacing/Resincronizzazione	Possibile	Non possibile (limitazione)
Indicazioni Preferenziali	Pazienti che necessitano di pacing o resincronizzazione	Pazienti con alto rischio infettivo, accessi venosi difficili, lunga aspettativa di vita