Il Sistema Bethesda (SB) è un sistema standardizzato per la refertazione della diagnosi citologica, concordante con i progressi in patologia cervicale.
Valutazione dell'adeguatezza del preparato
L'adeguatezza del preparato va valutata in tutti i casi. Il Sistema Bethesda ha definito criteri specifici per stabilirne l’adeguatezza. L'adeguatezza del preparato è determinata dalla presenza di un numero sufficiente di cellule squamose e dalla presenza o assenza di cellule endocervicali o metaplastiche.
Un preparato che contiene sia cellule squamose sia cellule endocervicali o metaplastiche è considerato adeguato. Quando sono presenti elementi clinici pertinenti, la sua valutazione è più attendibile. L'adeguatezza del preparato va valutata in tutti i casi.
Nel caso in cui i criteri per stabilire l'adeguatezza del preparato non siano conclusivi, il campione può essere catalogato come "insoddisfacente".
Fattori che influenzano l'adeguatezza
- Eccessiva presenza di sangue
- Infiammazione
- Essiccamento all'aria
- Contaminanti
Questi fattori possono ostacolare il prelievo endocervicale e, sebbene non rendano necessariamente la ripetizione dello striscio, ne compromettono l'interpretazione.
Infezioni e alterazioni cellulari benigne
Il Leptothrix può associarsi al T. vaginalis, mentre il Lactobacillus spp. può avvalorare la diagnosi di batteriosi vaginale. La diagnosi di Chlamydia spp. richiede una conferma specifica.
È importante considerare le alterazioni cellulari reattive. Il termine "alterazioni cellulari reattive" è usato dai patologi in diversi modi. Queste alterazioni rientrano nello spettro di alterazioni morfologiche reattive benigne.
Le cellule reattive possono presentare frammenti epiteliali, un nucleo allungato ed ipercromico, e nuclei nudi per autolisi. Tuttavia, è essenziale valutare queste alterazioni nel contesto delle informazioni cliniche disponibili.
Anomalie delle Cellule Squamose
Le anomalie cellulari sono suddivise in lesioni di basso ed alto grado. Le alterazioni del nucleo delle cellule squamose superficiali/intermedie con citoplasma maturo sono classificate come LSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Basso Grado).
Le cellule che mostrano un effetto citopatico da HPV, sono inserite nella categoria ASCUS (Cellule Squamose Atipiche di Significato Indeterminato). In presenza di nuclei ingranditi con contorni irregolari e cromatina addensata, ma insufficienti per una diagnosi di HSIL, si considerano come ASCUS.
LSIL e HSIL
LSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Basso Grado) include l'infezione da HPV (alterazione coilocitica) e la displasia lieve/CIN 1. Studi di follow up e l’analisi molecolare hanno dimostrato che LSIL è strettamente correlato all’infezione reversibile da HPV ed è di solito (ma non sempre) associato con HPV episomico piuttosto che al virus integrato nel genoma dell’ospite.
Le lesioni di alto grado (HSIL) includono la displasia moderata (CIN 2) e severa (CIN 3), e il carcinoma in situ. Siccome le alterazioni istologiche e citologiche sono un continuum, la displasia moderata (CIN2) è una categoria intermedia, con una probabilità più alta di regressione del CIN3, il che giustifica la sua distinzione dalla displasia severa ma viene trattato come una condizione a rischio di progressione.
Le cellule HSIL si distinguono per un rapporto nucleo/citoplasma aumentato, contorni nucleari irregolari e cromatina in ammassi. La diagnosi differenziale è fra un processo riparativo esuberante e il carcinoma.
Le cellule squamose atipiche di incerto significato (ASC-US) sono cellule che non sono classificabili come LSIL o HSIL. Devono avere un nucleo di almeno tre volte quello di una normale cellula intermedia e cromatina uniformemente distribuita o degenerata ed in ammassi.
Le lesioni squamose intraepiteliali (SIL), sia di basso che di alto grado, sono correlate a infezioni da HPV e possono progredire verso il carcinoma invasivo. Il comportamento in una data paziente è comunque del tutto imprevedibile.
Carcinoma Squamoso
Il carcinoma squamoso del collo uterino può presentarsi nei tipi cheratinizzante, non cheratinizzante e a piccole cellule. Le diagnosi di carcinoma squamoso rientrano nella categoria dei carcinomi squamosi.
Anomalie delle Cellule Glandolari
Le cellule endocervicali nella fase proliferativa del ciclo mestruale possono apparire in rosetta, con affollamento e sovrapposizione dei nuclei. Quando la distinzione è impossibile, si utilizza la semplice diagnosi di AGUS (Cellule Glandolari Atipiche di Significato Indeterminato).
La categoria AGUS include le "cellule endocervicali atipiche di incerto significato". Queste cellule presentano un nucleo ingrandito, ma insufficienti per una diagnosi di adenocarcinoma francamente invasivo. Le cellule ghiandolari possono presentare una gamma di alterazioni reattive e riparative.
Le cellule ghiandolari atipiche, se presentano caratteristiche ben definite, con minima sovrapposizione dei nuclei, nuclei ingranditi e cromatina finemente granulare, possono essere classificate nella categoria delle alterazioni reattive.
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Le alterazioni intraepiteliali, non ancora definibili come AIS, sono di significato incerto. Si cominciano ora a delineare gli aspetti dell'AIS. La diagnosi differenziale è tra un processo reattivo esuberante o da un adenocarcinoma invasivo.
La diagnosi di adenocarcinoma va posta con cautela in presenza di IUD (dispositivo intrauterino). La distinzione tra lesioni precancerose (AIS) e lesioni neoplastiche può essere complessa. Le caratteristiche citologiche possono essere sovrapponibili tra l'adenocarcinoma in situ e quello invasivo. Il carcinoma invasivo richiede spesso una verifica istologica.
Tabella 9a-1. Semplificazione delle differenze terminologiche per le alterazioni delle cellule squamose:
| Sistema Bethesda | Terminologia alternativa | Descrizione |
|---|---|---|
| ASC-US | Atipia lieve, borderline | Cellule squamose atipiche di significato indeterminato |
| LSIL | Displasia lieve, CIN 1 | Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado |
| ASC-H | Atipia moderata/severa | Cellule squamose atipiche, non escludibile HSIL |
| HSIL | Displasia moderata/severa, CIN 2/3 | Lesione squamosa intraepiteliale di alto grado |
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