Scopri Come il Cortisone Influisce sulla Glicemia e i Segreti per Gestirla al Meglio!

Sarà vero che non è possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete? Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici? Si tratta di una semplice, ma importante domanda che spessissimo sorge nella mente delle persone affette da diabete.

I farmaci cortisonici sono antinfiammatori molto efficaci e spesso indispensabili per diverse patologie, come ad esempio la cura delle polmoniti. Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento. Anche se, è importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue.

Iperglicemia o diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni, la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20%. La fisiopatologia dell’iperglicemia o del diabete di nuova insorgenza indotto da cortisone (new onset steroid-induced diabetes, NOSID) è multifattoriale, ma il prevale il meccanismo di resistenza all’insulina.

Una review appena pubblicata sulla rivista italiana Clinical and Experimental Rheumatology ci offre una guida pratica e utile per la gestione del paziente reumatologico che inizia una terapia a base di cortisonici (1). In molte condizioni reumatiche il cortisonico è ancora oggi considerato una panacea, specialmente nella fase acuta. Rapidità d’azione e basso costo ne consentono un utilizzo diffuso, ma gli effetti indesiderati sviluppati sul lungo termine, o a seguito di dosaggi elevati, rendono i cortisonici poco sicuri e maneggevoli.

Inizio della terapia cortisonica: indicazioni

Riportiamo di seguito, in maniera sintetica, le principali indicazioni degli autori:

Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare). Se i livelli risultano alterati, è necessario eseguire un’analisi del sangue.
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia. Questi pazienti dovrebbero essere seguiti sempre da uno specialista.

Monitoraggio della terapia cortisonica

Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti. Infatti, una iperglicemia post-prandiale di breve durata è comunque associata a disfunzione endoteliale, sia in presenza che in assenza di un diabete conclamato.
Controllo della glicemia: il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.
- Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore. Tuttavia, da un punto di vista farmacodinamico, il picco del loro effetto si verifica dopo 4-8 ore dall’assunzione, con una durata d’azione di circa 12-16 ore (il desametasone raggiunge anche le 20 ore).
- Questo spiega perché i pazienti con NOSID abbiano spesso livelli di glucosio normali a digiuno, specialmente al mattino, ma più elevati livelli dopo i pasti e anche al digiuno nel corso della giornata, che ritornano normali la sera.
- Se la terapia viene somministrata nel rispetto dei ritmi circadiani della produzione di steroidi endogeni, ovvero in una unica dose mattutina, fa sì che la glicemia sia più stabile nel corso della giornata.

Intervento

Dieta e esercizio fisico: ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive. Sfortunatamente molti pazienti reumatologici hanno una ridotta capacità di condurre attività fisica e la dieta da sola non è sempre sufficiente.

Antidiabetici Orali

Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati. Inoltre gli effetti degli agonisti del GLP-1 non sono stati ancora studiati in questo tipo di pazienti.

Insulina: ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l'insulina è l'unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple. L’insulina non provoca interazioni farmacologiche significative, e la dose può essere regolata per soddisfare le esigenze del paziente, soprattutto quando si parte con un carico di cortisonico che viene poi lentamente o più rapidamente scalato nel tempo.

In questa revisione della letteratura Angelopoulos e colleghi descrivono in dettaglio anche i regimi terapeutici a base di insulina, da sola o combinata con ipoglicemizzanti orali, che sembrano essere maggiormente efficaci nel contrastare il diabete conclamato indotto da steroidi.

Per finire, gli autori della revisione affrontano il tema dell’effetto degli steroidi sul rischio cardiovascolare.

“La maggior parte degli studi sostengono che basse dosi di steroidi (specialmente quando utilizzati sul lungo termine), determinano un aumento più o meno significativo degli eventi cardiovascolari, sebbene non sia mai stata identificata un’associazione certa”, spiega Angelopoulos.

Inoltre in uno studio condotto su un’ampia casistica di pazienti con polimialgia reumatica, il trattamento di lungo termine con steroidi non era associato con un maggior rischio di insufficienza cardiaca, infarto del miocardio o malattie cerebrovascolari.

Una recente revisione sistematica della letteratura, che ha incluso 37 studi, ha valutato l’associazione fra rischio cardiovascolari e basse dosi di steroidi in pazienti con artrite reumatoide, considerando sia il rischio cardiovascolare che gli esiti più nefasti (insufficienza cardiaca, ictus, infarto e mortalità) (2). Gli autori ne sintetizzano così i risultati: “Questo studio interessante ha mostrato un effetto protettivo sul profilo lipidico sierico, un aumento di NOSID, nessun effetto significativo sulla pressione arteriosa e sull’aterosclerosi, alcune incongruenze riguardanti la rigidità arteriosa e nessun effetto sulla funzionalità ventricolare e sulla heart rate variability”.

Tuttavia “in molti degli studi vi era un’associazione con i principali eventi cardiovascolari, quali ictus e infarto del miocardio, così come un aumento del tasso di mortalità, specialmente nei pazienti con fattore reumatoide positivo”, concludono gli autori.

Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte. Altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2. Quasi sempre il gioco 'vale la candela' perché la terapia tiene a bada malattie ben più gravi.

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’. Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa si può fare?

«Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013. «Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

«Questi farmaci curano disturbi molto seri, invalidanti e pericolosi per il soggetto, nota Baccetti che nel XIX Congresso della Associazione Medici Diabetologi tenuto a Roma nel maggio 2013 ha presieduto una sessione dedicata proprio all’effetto diabetogeno di questi farmaci. «Sicuramente lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata. Nella sessione che ho presieduto a Roma il collega svedese Lindh ha presentato dati che mostrano come la contemporanea somministrazione di Metformina in questi soggetti, seppur non ancora diabetici, ne riduca il rischio di sviluppare la malattia grazie all’azione sul peso e soprattutto sull’insulino resistenza.

In un paziente che ha un forte rischio di sviluppare diabete gli psichiatri potrebbero valutare in certo casi se passare dai farmaci antipsicotici classici (fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni: ad esempio aloperidolo, cloropromaziona, clotiapina, promazina) a quelli atipici o di seconda generazione che possono avere effetti secondari meno marcato come Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone o ziprasidon.

Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids. «Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone). Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione. I tiazidici non sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete e nelle persone a rischio di diabete”, ricorda Baccetti ma possono essere utilizzati in aggiunta ad altri farmaci per raggiungere gli obiettivi pressori.

I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Cosa si può fare

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere. Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire. Un accesso diretto alla specialistica potrebbe essere improprio. Come past president di AMD devo dire che c’è attenzione da parte delle società scientifiche non diabetologiche verso questo tema. Il congresso AMD che ha chiuso il mio biennio come presidente ha previsto ed era forse la prima volta una sessione sugli effetti diabetogeni delle terapie con antipsicotici. Certo questo temi ‘di frontiera’ rischiano di risultare un poco marginali sia per noi diabetologi sia per gli psichiatri o per gli immunologi e le altre società scientifiche.

Riferimenti

Angelopoulos TP, Tentolouris NK, Bertsias GK, Boumpas DT. Steroid-induced diabetes in rheumatologic patients. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jan-Feb;32(1):126-130. Epub 2013 Oct 17. Review.
Ruyssen-Witrand A, Fautrel B, Saraux A, Le Loët X, Pham T. Cardiovascular risk induced by low-dose corticosteroids in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Joint Bone Spine.