Cortisone e Glicemia: Scopri Come Influenzano la Tua Salute e Cosa Fare Subito!

In molte condizioni reumatiche, il cortisonico è ancora oggi considerato una panacea, specialmente nella fase acuta. Rapidità d’azione e basso costo ne consentono un utilizzo diffuso. Tuttavia, gli effetti indesiderati sviluppati sul lungo termine, o a seguito di dosaggi elevati, rendono i cortisonici poco sicuri e maneggevoli.

Iperglicemia e Cortisone: Un Effetto Indesiderato Comune

Iperglicemia o diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni, la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20%. La fisiopatologia dell’iperglicemia o del diabete di nuova insorgenza indotto da cortisone (new onset steroid-induced diabetes, NOSID) è multifattoriale, ma prevale il meccanismo di resistenza all’insulina.

Gestione del Paziente Reumatologico in Terapia Cortisonica

Una review pubblicata sulla rivista italiana Clinical and Experimental Rheumatology offre una guida pratica e utile per la gestione del paziente reumatologico che inizia una terapia a base di cortisonici.

Linee Guida Sintetiche

Pazienti non diabetici con glicemia normale: Dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare). Se i livelli risultano alterati, è necessario eseguire un’analisi del sangue.
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): È solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia. Questi pazienti dovrebbero essere seguiti sempre da uno specialista.
Pazienti con NOSID: Devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti. Infatti, una iperglicemia post-prandiale di breve durata è comunque associata a disfunzione endoteliale, sia in presenza che in assenza di un diabete conclamato.

Controllo della Glicemia

Il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.

Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore. Tuttavia, da un punto di vista farmacodinamico, il picco del loro effetto si verifica dopo 4-8 ore dall’assunzione, con una durata d’azione di circa 12-16 ore (il desametasone raggiunge anche le 20 ore).

Questo spiega perché i pazienti con NOSID abbiano spesso livelli di glucosio normali a digiuno, specialmente al mattino, ma più elevati livelli dopo i pasti e anche al digiuno nel corso della giornata, che ritornano normali la sera. Se la terapia viene somministrata nel rispetto dei ritmi circadiani della produzione di steroidi endogeni, ovvero in una unica dose mattutina, fa sì che la glicemia sia più stabile nel corso della giornata.

Interventi Terapeutici

Dieta ed Esercizio Fisico

Ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive. Sfortunatamente molti pazienti reumatologici hanno una ridotta capacità di condurre attività fisica e la dieta da sola non è sempre sufficiente.

Antidiabetici Orali

Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): Sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): Sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): Possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati.

Insulina

Ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l'insulina è l'unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple. L’insulina non provoca interazioni farmacologiche significative, e la dose può essere regolata per soddisfare le esigenze del paziente, soprattutto quando si parte con un carico di cortisonico che viene poi lentamente o più rapidamente scalato nel tempo.

Effetti degli Steroidi sul Rischio Cardiovascolare

La maggior parte degli studi sostiene che basse dosi di steroidi (specialmente quando utilizzati sul lungo termine), determinano un aumento più o meno significativo degli eventi cardiovascolari, sebbene non sia mai stata identificata un’associazione certa. Tuttavia, in molti degli studi vi era un’associazione con i principali eventi cardiovascolari, quali ictus e infarto del miocardio, così come un aumento del tasso di mortalità, specialmente nei pazienti con fattore reumatoide positivo.

Domande Frequenti

È possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete?

Sì, ma con accortezze. Dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento. È importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue.

Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici?

Monitorare frequentemente la glicemia, eventualmente aumentare il dosaggio degli antidiabetici, seguire una dieta adeguata e praticare esercizio fisico.

Diabete Steroideo: Incidenza e Diagnosi

Il diabete steroideo si manifesta nel 20% (range 10- 60%) delle persone trattate con corticosteroidi. La diagnosi non è facile, poiché gli abituali criteri diagnostici per il diabete potrebbero non essere sufficientemente sensibili. Si suggerisce di porre la diagnosi clinicamente sulla base della glicemia 2 ore dopo il pranzo.

Fattori di Rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di diabete steroideo includono:

Dose dello steroide
Durata del trattamento
Trattamento continuativo
Età avanzata
Sesso maschile
Indice di massa corporea elevato
Pregressa ipotolleranza ai carboidrati
Familiarità per diabete
Razza nera

Impatto Assistenziale

È stato calcolato che dal 40% al 56% delle consulenze endocrinologiche in grandi ospedali di insegnamento siano dovute a diabete steroideo di nuova diagnosi o a diabete tipo 2 scompensato per uso di steroidi.

Tabella: Effetti dei Corticosteroidi sulla Glicemia

Organo/Tessuto	Effetto dei Corticosteroidi	Conseguenza
Fegato	Aumento della produzione di glucosio	Iperglicemia
Muscolo	Inibizione della captazione del glucosio	Insulino-resistenza
Tessuto Adiposo	Antagonismo dell’azione insulinica	Iperglicemia e aumento degli acidi grassi liberi
Pancreas	Riduzione della secrezione di insulina	Iperglicemia

Approccio Terapeutico Specifico

La terapia si basa sulla fisiopatologia, sui meccanismi d’azione dei farmaci e sull’esperienza clinica. I criteri di scelta dei farmaci includono la storia del paziente, il peso corporeo, la patologia di base, il tipo e la dose del corticosteroide, le modalità di somministrazione, l’entità dell’iperglicemia e le possibili controindicazioni specifiche all’uso di ipoglicemizzanti di una classe.

Riferimenti

Angelopoulos TP, Tentolouris NK, Bertsias GK, Boumpas DT. Steroid-induced diabetes in rheumatologic patients. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jan-Feb;32(1):126-130. Epub 2013 Oct 17. Review.
Ruyssen-Witrand A, Fautrel B, Saraux A, Le Loët X, Pham T. Cardiovascular risk induced by low-dose corticosteroids in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Joint Bone Spine.