Cortisone e Transaminasi: Scopri Tutti gli Effetti Collaterali e Come Gestirli al Meglio!

Il cortisone è il precursore del cortisolo e presenta attività glucocorticoide ed alcune proprietà mineralcorticoidi.

L'uso del cortisone come farmaco è dovuto alla potente azione antinfiammatoria e all'attività immunosoppressiva di cui è dotato.

Sebbene il cortisone possa essere causa di molti effetti collaterali, è opportuno precisare che non tutti i pazienti li manifestano o li manifestano nello stesso modo.

Fra gli effetti collaterali più noti che possono manifestarsi nel corso del trattamento con cortisone - soprattutto se protratto nel tempo - ritroviamo l'aumento dell'appetito e l'aumento ponderale.

Vista gli effetti esercitati sull'equilibrio idrosalino del corpo, in linea generale, si sconsiglia l'uso di dosi elevate di sale e si consigliano, invece, alimenti ricchi di potassio.

Il cortisone è un principio attivo ben preciso; tuttavia, nel linguaggio comune, il termine "cortisone" viene spesso utilizzato per indicare qualsiasi principio attivo di natura steroidea.

Nel linguaggio comune il termine "cortisone" viene spesso utilizzato come sinonimo di "cortisonici" o "corticosteroidi" per indicare qualsiasi principio attivo appartenente a questo gruppo di farmaci.

Epatite Autoimmune e Trattamento con Cortisone

L'epatite autoimmune (EAI) è una malattia infiammatoria del fegato ad andamento cronico su base immuno-mediata, ad eziologia tuttora sconosciuta, innescata da fattori eterogenei (infezioni virali, farmaci, vaccini, ecc.) in soggetti geneticamente predisposti.

La malattia esordisce in ogni fascia di età, dal bambino al grande anziano, con picchi prevalenti nella seconda e quinta decade di vita, prevalentemente in soggetti di sesso femminile e ad ogni latitudine del globo.

In Italia la predisposizione genetica, legata al complesso maggiore di istocompatibilità (HLA di classe I A1 e B8, di classe II DR3 e DR4), è presente in circa due terzi dei pazienti.

L'EAI non è diagnosticabile con un singolo test e l’iter diagnostico necessita in primis della esclusione di ogni altra causa nota di rialzo delle transaminasi (virus epatitici, farmaci/tossici, alcol, malattie del metabolismo, malattie da accumulo di metalli).

In caso di diagnosi tardiva, quando la malattia è già in fase cirrotica avanzata, l'esordio è caratterizzato dai segni e sintomi dello scompenso ittero-ascitico.

Pur non essendo patognomonico, l'aspetto istopatologico risulta imprescindibile per il corretto inquadramento diagnostico.

Induzione della Remissione

Lo steroide (prednisone o metilprednisolone) a dosaggio spesso generoso rappresenta il farmaco imprescindibile per spegnere l'aggressione immuno-mediata e controllare l'epatite acuta sotto il profilo biochimico e florida dal punto di vista istologico.

Gli indici ematici di risposta al trattamento da monitorare con attenzione sono i valori di transaminasi ed i livelli di IgG.

Non è richiesto il monitoraggio dell'assetto autoanticorpale, che peraltro è soggetto a modificazioni anche sostanziali nel corso degli anni (9).

Il dosaggio iniziale dello steroide varia a seconda dei casi: nella forma iperacuta/subfulminante è utilizzato a livelli massimali (1 mg/kg/die) talora per via endovena, mentre nel caso di esordio clinico e biochimico meno aggressivo come dose d’attacco di 0.5 mg/kg/die per os di solito risulta sufficiente.

Nei pazienti con controindicazioni maggiori all'utilizzo degli steroidi classici (diabetici, obesi, grandi anziani, ipertesi severi, portatori di osteoporosi) budesonide può essere proposto come steroide alternativo, al dosaggio standard di 3 mg x 3/die.

Tale farmaco si caratterizza per effetti collaterali più blandi (inclusi quelli cosmetici quali irsutismo, facies lunaris, gibbo), con il limite però di possedere minore attività anti-infiammatoria, pertanto va riservato ai casi meno aggressivi, ed è controindicato nel paziente già cirrotico.

Mantenimento della Remissione

La quasi totalità dei pazienti con EAI mostra una buona risposta alla terapia anti-infiammatoria steroidea, con rapido calo e successiva normalizzazione delle transaminasi prima e delle IgG poi, che deve essere accompagnata dal progressivo e prudente decalage dello steroide.

Qualche volta la mancata risposta allo steroide può verificarsi a causa della scarsa aderenza ad un regime terapeutico aggressivo che determina effetti collaterali anche cosmetici particolarmente spiacevoli (acne, irsutismo, gibbo, strie rubrae), specie nelle prime fasi, se i dosaggi non sono sapientemente calibrati.

Tale problematica è comprensibilmente più sentita da adolescenti e giovani donne.

Per evitare che l'infiammazione epatica possa riattivarsi durante il décalage steroideo è indispensabile l'utilizzo di un secondo farmaco ad attività immunosoppressiva, da abbinare mentre le transaminasi sono in calo e l'eventuale ittero presente in fase acuta è in via di risoluzione.

Il farmaco di prima scelta è rappresentato dall'azatioprina, al dosaggio di 1-2 mg/kg/die (1). Circa il 5-10% dei pazienti risulta intollerante a tale farmaco, per cui diventa necessario sospenderlo.

Come farmaco di seconda linea per il mantenimento della remissione biochimica ed immunologica può essere utilizzato anche il mofetil micofenolato, al dosaggio di 2 g/die.

A differenza dell'azatioprina, mofetil micofenolato è notoriamente teratogeno per cui non deve essere utilizzato nelle giovani donne che vogliono avere figli.

Solitamente la remissione è mantenuta nel tempo con azatioprina (o analogo) in monoterapia, oppure azatioprina associata a dosaggi molto bassi di steroide (sino a 2-4 mg/die).

Altri farmaci di secondo livello, meno utilizzati, sono i farmaci anti-rigetto quali ciclosporina e tacrolimus, da riservare a pazienti selezionati.

Dopo che la remissione è stata stabilmente ottenuta per un congruo lasso di tempo è possibile ipotizzare la sospensione del trattamento immunosoppressivo, idealmente previa dimostrazione istologica della risoluzione della infiammazione epatica.

È molto importante che tale strategia terapeutica sia concordata e condivisa sin dal momento della diagnosi e che il paziente comprenda benefici e limiti sia della fase di remissione farmacologica che dell'eventuale tentativo di sospensione del trattamento.

La cronicità della malattia è, infatti, ben rappresentata dal fatto che circa l'80% dei pazienti sperimenta una nuova riesacerbazione epatitica entro 24 mesi dalla sospensione della immunosoppressione (12), ma tale evento può manifestarsi anche successivamente (Figura 2), per cui è essenziale lo stretto e regolare monitoraggio clinico e biochimico al fine di reimpostare il trattamento il prima possibile in caso di recrudescenza.

Purtroppo non sono noti fattori prognostici favorevoli in grado di identificare a priori i rari soggetti che non svilupperanno recidiva di malattia.

I pazienti che sono trattati precocemente di solito mostrano una risposta completa con remissione clinica e biochimica, la malattia non progredisce e talora si osserva regressione della fibrosi.

Il rischio di carcinoma epatocellulare è aumentato nel paziente con EAI e cirrotico, anche se in maniera molto meno significativa che nelle cirrosi virali o dismetaboliche.

Effetti del Cortisone sugli Esami del Sangue

L'assunzione di cortisone può influenzare i risultati degli esami del sangue, rendendo cruciale la comprensione di queste interazioni per una corretta interpretazione e gestione clinica.

È fondamentale informare il medico curante e il laboratorio di analisi sull'assunzione di cortisone prima di sottoporsi a qualsiasi esame del sangue.

Effetti sui Globuli Bianchi

Il cortisone può aumentare il numero di globuli bianchi (leucocitosi) nel sangue, dovuto principalmente all'aumento dei neutrofili.

Questo può mascherare o confondere la diagnosi di infezioni batteriche, dove un aumento dei globuli bianchi è un indicatore comune.

Effetti sui Globuli Rossi

L'effetto del cortisone sui globuli rossi è meno diretto e significativo rispetto a quello sui globuli bianchi. Tuttavia, in alcuni casi, l'uso prolungato di cortisone può portare a un aumento della produzione di globuli rossi (eritrocitosi), sebbene questo sia meno comune.

Effetti sulla Glicemia

Il cortisone aumenta i livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) perché stimola la gluconeogenesi e riduce la sensibilità all'insulina.

Pertanto, l'assunzione di cortisone può alterare i risultati dei test di glicemia a digiuno, emoglobina glicata (HbA1c) e test di tolleranza al glucosio orale (OGTT), rendendo difficile la diagnosi o il monitoraggio del diabete.

Nei pazienti diabetici, può essere necessario aggiustare la dose dei farmaci antidiabetici per controllare la glicemia.

Effetti sugli Elettroliti

Il cortisone può influenzare i livelli di elettroliti nel sangue, in particolare il sodio e il potassio, causando ritenzione di sodio (ipernatriemia) ed escrezione di potassio (ipopotassiemia).

È importante monitorare regolarmente i livelli di elettroliti nei pazienti che assumono cortisone, specialmente a dosi elevate o per periodi prolungati.

Effetti sui Lipidi

Il cortisone può aumentare i livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue (iperlipidemia), aumentando il rischio di malattie cardiovascolari.

Pertanto, è consigliabile monitorare i livelli di lipidi nei pazienti che assumono cortisone, specialmente se hanno altri fattori di rischio cardiovascolare.

Effetti sugli Ormoni

Il cortisone può sopprimere la produzione di ormoni da parte delle ghiandole surrenali (insufficienza surrenalica).

È importante ridurre gradualmente la dose di cortisone per consentire alle ghiandole surrenali di riprendere la loro normale funzione.

Effetti sugli Enzimi Epatici

In alcuni casi, il cortisone può causare un aumento degli enzimi epatici nel sangue (transaminasi), indicando un danno al fegato, anche se questo effetto è generalmente lieve e transitorio.

È importante monitorare gli enzimi epatici nei pazienti che assumono cortisone, specialmente se hanno preesistenti malattie del fegato.

Effetti sull'Azotemia e Creatinina

Il cortisone, specialmente a dosi elevate o in terapie prolungate, può influenzare indirettamente la funzione renale e, di conseguenza, i livelli di azotemia (urea) e creatinina nel sangue.

L'interpretazione di questi valori deve essere fatta nel contesto clinico del paziente, tenendo conto di altri fattori come l'idratazione, la pressione sanguigna e la presenza di altre patologie.

Interazioni con Altri Farmaci

Il cortisone può interagire con diversi altri farmaci, alterandone l'efficacia o aumentando il rischio di effetti collaterali. È importante informare il medico curante di tutti i farmaci che si stanno assumendo, inclusi farmaci da banco, integratori e rimedi erboristici.

Anticoagulanti: Il cortisone può aumentare il rischio di sanguinamento se assunto con anticoagulanti come il warfarin. È necessario monitorare attentamente i parametri della coagulazione (INR) e aggiustare la dose dell'anticoagulante se necessario.
Farmaci Antidiabetici: Come accennato in precedenza, il cortisone aumenta i livelli di glucosio nel sangue e può ridurre l'efficacia dei farmaci antidiabetici. I pazienti diabetici che assumono cortisone potrebbero aver bisogno di aumentare la dose dei loro farmaci antidiabetici per mantenere un adeguato controllo glicemico.
Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS): L'assunzione concomitante di cortisone e FANS (come l'ibuprofene o il naprossene) può aumentare il rischio di ulcere gastriche e sanguinamento gastrointestinale. È consigliabile evitare l'uso combinato di questi farmaci o assumere un protettore gastrico (come un inibitore della pompa protonica) per ridurre il rischio di complicanze gastrointestinali.
Diuretici: Il cortisone può aumentare l'escrezione di potassio, e l'uso concomitante di diuretici (come il furosemide o l'idroclorotiazide) può aumentare il rischio di ipopotassiemia. È necessario monitorare i livelli di potassio e integrare il potassio se necessario.
Vaccini: Il cortisone può ridurre l'efficacia dei vaccini, in quanto sopprime il sistema immunitario. È consigliabile evitare di vaccinarsi durante l'assunzione di cortisone o rimandare la vaccinazione a quando la dose di cortisone è stata ridotta o interrotta.

Considerazioni Speciali

Alcune categorie di pazienti richiedono particolare attenzione quando assumono cortisone e si sottopongono a esami del sangue:

Pazienti Diabetici: Come discusso, il cortisone può alterare il controllo glicemico nei pazienti diabetici. È necessario monitorare attentamente la glicemia e aggiustare la dose dei farmaci antidiabetici se necessario.
Pazienti con Malattie Cardiovascolari: Il cortisone può aumentare la pressione sanguigna e i livelli di lipidi nel sangue, aumentando il rischio di malattie cardiovascolari. È necessario monitorare attentamente la pressione sanguigna e i livelli di lipidi e adottare misure preventive, come una dieta sana e l'esercizio fisico.
Pazienti con Osteoporosi: L'uso prolungato di cortisone può aumentare il rischio di osteoporosi. È necessario assumere integratori di calcio e vitamina D e sottoporsi a densitometria ossea per monitorare la densità ossea.
Bambini: Il cortisone può influenzare la crescita nei bambini. È necessario monitorare attentamente la crescita e utilizzare la dose minima efficace per il periodo più breve possibile.

Cosa Fare Prima degli Esami del Sangue

Per minimizzare l'interferenza del cortisone sugli esami del sangue, è consigliabile:

Informare il medico: Comunicare al medico curante e al laboratorio di analisi l'assunzione di cortisone, specificando la dose, la via di somministrazione e la durata del trattamento.
Seguire le istruzioni: Seguire attentamente le istruzioni del medico e del laboratorio di analisi riguardo alla preparazione per gli esami del sangue (ad esempio, digiuno).
Non interrompere il trattamento: Non interrompere l'assunzione di cortisone senza il consenso del medico. L'interruzione improvvisa può causare gravi problemi di salute.
Pianificare gli esami: Se possibile, pianificare gli esami del sangue in un momento in cui la dose di cortisone è stabile e gli effetti collaterali sono minimi.

Interpretazione dei Risultati

L'interpretazione dei risultati degli esami del sangue nei pazienti che assumono cortisone richiede una conoscenza approfondita degli effetti del farmaco sui parametri ematici.

Il medico curante è la persona più indicata per interpretare i risultati nel contesto clinico del paziente e prendere le decisioni terapeutiche appropriate.

DELTACORTENE: Indicazioni e precauzioni

DELTACORTENE è un medicinale in compresse contenente prednisone, un corticosteroide con attività anti-infiammatoria, usato in aggiunta ad altri medicinali, nel trattamento di malattie reumatiche. È usato come terapia per infiammazioni gravi e/o diffuse, in caso di allergie gravi o debilitanti, nel trattamento della sarcoidosi, per curare alcune malattie del sangue, come terapia palliativa di alcune proliferazioni maligne, in aggiunta ad altri medicinali, per il trattamento di alcune patologie del tratto gastrointestinale.

Non prenda DELTACORTENE: se è allergico al prednisone o ad uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale, se soffre di tubercolosi (TBC), ulcere dello stomaco o dell’intestino, disturbi psichici, infezioni virali, infezioni generalizzate da funghi, indebolimento grave delle ossa (osteoporosi di grado severo), se il suo sistema immunitario è alterato o se ha un livello elevato di zucchero (Glucosio) nel sangue e non riesce a tenerlo sotto controllo (diabete instabile).

Si rivolga al medico o al farmacista prima di prendere DELTACORTENE e deve informare il medico: se ha (al momento) o ha avuto (in passato) uno dei seguenti disturbi, o se è stato sottoposto ad uno dei seguenti trattamenti: malattie intestinali come colite e diverticoli, interventi chirurgici sull’intestino, ferite nella parete dello stomaco (ulcera peptica attiva), malattie del rene, pressione sanguigna alta, grave debolezza muscolare, indebolimento delle ossa (osteoporosi di grado lieve o moderato), infezioni dei denti o ascessi, disturbi psicologici od emotivi, visione offuscata o altri disturbi visivi, livello troppo elevato di zucchero (Glucosio) nel sangue (diabete) o sclerodermia.

DELTACORTENE può avere un effetto sul sistema immunitario, compromettendo la sua capacità di combattere le infezioni. Il trattamento con DELTACORTENE può avere un effetto negativo sul modo in cui viene metabolizzato il calcio nelle sue ossa.

Potrebbe essere necessario ridurre la dose di DELTACORTENE in caso di: ipotiroidismo (ghiandola tiroidea non sufficientemente attiva), cirrosi epatica (malattia del fegato causata da alcolismo o epatite) o insufficienza surrenale. Potrebbe essere necessario adattare la dose di DELTACORTENE in caso di eventi stressanti, come un intervento chirurgico o un’infezione in corso. Se assume DELTACORTENE per diversi mesi e oltre, il medico eseguirà dei controlli periodici, quali: esame dell’occhio, analisi del sangue, controllo della pressione arteriosa. Nella primissima infanzia il medicinale va somministrato nei casi di effettiva necessità, sotto il diretto controllo del medico.

Possibili effetti indesiderati di DELTACORTENE

Effetti indesiderati molto comuni: Ulcere della cavità orale (Afte), sensazione di bruciore e dolore di stomaco, nausea, vomito, diarrea, gonfiore addominale con crampi e dolore, malessere generale, debolezza, febbre, orticaria, prurito, ponfi, arrossamento cutaneo, acne, strie della cute, mal di testa, capogiro, irritazione della gola, tosse e infezioni da cause diverse, riduzione della capacità di combatterle.
Effetti indesiderati comuni: Aumento o diminuzione del numero di cellule del sangue, aumento dei valori degli enzimi epatici (Transaminasi), della bilirubina, degli enzimi digestivi (Amilasi, Lipasi), del Glucosio nel sangue, dei valori del test per il monitoraggio della fluidità del sangue (INR), ascessi, patologia cardiaca e disturbi del ritmo cardiaco, digestione difficile, infiammazione dello stomaco e dell’intestino, bruciore all’esofago, gonfiore delle mucose e del viso, bruciore agli occhi, dermatite da contatto, accumulo di liquidi (edema), deterioramento e debolezza dei muscoli, deterioramento delle ossa che porta ad un aumento del rischio di fratture ossee (osteopenia e osteoporosi), sonnolenza, vertigini, paralisi transitoria degli arti e in particolare della mano, agitazione, irascibilità, confusione, difficoltà a dormire, broncopolmonite, polmonite e fragilità capillare, lividi.
Effetti indesiderati non comuni: Mancata produzione delle cellule del sangue, disturbi della secrezione degli ormoni sessuali, che possono provocare mestruazioni irregolari nelle donne o impotenza negli uomini, diabete, aumento della crescita dei peli, opacità del cristallino (cataratta) e aumento della pressione dell’occhio (glaucoma) con o senza dolore dell’occhio, visione doppia, diminuzione della vista, secchezza, infiammazione della bocca, formicolio alla lingua, stitichezza, ulcera gastrica e duodenale, sanguinamento dall’intestino, sangue nelle feci, febbre alta, setticemie, problemi della cistifellea, lesione e/o rottura del tendine di Achille, disturbi dell’equilibrio degli zuccheri, dei grassi e dei sali nell’organismo, che possono provocare aumento dell’appetito e del peso corporeo, perdita di appetito, ritardo di crescita dei bambini, sviluppo o aggravamento di attacchi epilettici, ritardo nella guarigione delle ferite e secchezza della pelle, svenimento per diminuzione della pressione sanguigna, tremori, depressione (sensazione di tristezza), ansia, irritabilità, sensazioni di felicità non giustificate dalla realtà, aumento dell’impulsività, perdita di contatto con la realtà (psicosi), disturbo di memoria, attacco di panico, ritenzione idrica, aumento della quantità di urine, sangue nelle urine, difficoltà respiratoria, aumento della pressione del sangue, fenomeni di morte cellulare, ispessimento o infiammazione del rivestimento dei vasi sanguigni e coaguli di sangue, herpes e rallentamento del battito del cuore.
Effetti indesiderati rari: Squilibrio ormonale che causa sindrome di Cushing, cecità in un occhio, gonfiore della zona perioculare, sangue dalla bocca, ulcere nell’esofago, perdita di denti, denti fragili, singhiozzo, diverticolite, occlusione intestinale, grave e rapido gonfiore (edema) della cute, delle mucose e dei tessuti sottomucosi, grave e contemporanea alterazione della funzione di più organi (insufficienza multiorgano), alterazioni della perfusione cerebrale reversibili (leucoencefalopatia posteriore reversibile), problemi epatici gravi, tumori a correlazione virale (sarcoma di Kaposi), riattivazione di patologie virali, allucinazioni, tentato suicidio, dolore diffuso per infiammazione dei nervi sensitivi periferici e gravi disturbi renali.
Effetti indesiderati molto rari: Iperattività della tiroide (ipertiroidismo).

Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino. La frequenza e la gravità degli effetti indesiderati elencati di seguito dipende dalla dose e dalla durata del trattamento.

Epatopatia Vacuolare da Corticosteroidi in Medicina Veterinaria

L'uso non corretto di corticosteroidi può causare un'epatopatia vacuolare, causata sia da un eccesso di cortisonici esogeni (somministrati con i farmaci), sia endogeni (prodotti dal proprio organismo), che portano all'aumento, in circolo, di alcuni enzimi che ci indicano che il fegato "sta soffrendo".

Fortunatamente, questo tipo di epatopatia ha un carattere di reversibilità, e quando, la quantità eccessiva di corticosteroidi viene smaltita, il fegato e le vie biliari, quasi sempre, ricominciano a funzionare normalmente.

Il cane, è maggiormente sensibile a questi farmaci, ma ogni paziente, risponde in modo strettamente individuale.

Alcuni possono presentare questa patologia con la somministrazione di basse dosi, o addirittura con la somministrazione di colliri che contengono il farmaco, per altri è invece necessario un elevato dosaggio, somministrato per via intramuscolare ed in forma retard.

Oltre a questa differente sensibilità, che si differenzia da individuo ad individuo, si è notata pure una differenza di reazione in base alla razza, tanto che, alcune razze, come il barboncino, il boxer, il bassotto, il beagle ed il pastore tedesco sono quelle maggiormente predisposte a presentare questo problema.

Il gatto, invece, è meno sensibile a questa forma di epatopatia, tanto che, da alcuni autori, viene considerata una rara epatopatia, ma non per questo si deve abusare nella somministrazione di corticosteroidi in questo animale.

Il principale sintomo clinico, per il quale il paziente viene portato in ambulatorio a far visitare è l'aumentata produzione di urina, che fa sì che il cane urini in casa, sia durante le ore notturne che diurne.

In aggiunta a questo sintomo, il proprietario riferisce che il proprio cane beve di più, ha molta più fame rispetto a prima e spesso dorme con maggiore frequenza rispetto a prima, è meno vivace del solito, è letargico.

Se il problema è presente da molto tempo, vengono inoltre riferiti la perdita di pelo in alcune aree cutanee, una maggiore debolezza muscolare e la notevole distensione dell'addome.

A questo punto ci si pone di fronte al quesito: sono di fronte ad un'epatopatia vacuolare da corticosteroidi o mi trovo in presenza di una patologia ancora più grave che mi dà una simile sintomatologia?