L’ipertensione gestazionale complica circa il 4% di tutte le gravidanze e il 15% delle gravidanze gemellari nelle popolazioni occidentali. La quota di donne affette da ipertensione cronica riveste notevole importanza in quanto il corretto inquadramento della paziente in fase preconcezionale è una delle migliori strategie di prevenzione del rischio materno-fetale.
La pianificazione della gravidanza e il corretto invio della paziente a un team multidisciplinare consente di identificare l’eziologia della patologia ipertensiva e consigliare gli opportuni esami di laboratorio e strumentali. La valutazione della terapia farmacologica è uno step fondamentale del counselling: la prescrizione della terapia antipertensiva più efficace e sicura in gravidanza consente di migliorare l’esito materno-fetale ed è pertanto importante che il clinico sappia scegliere il farmaco appropriato per ogni paziente.
È importante notare che l'ipertensione cronica interessa fino al 5% delle gravidanze, è più frequente nella razza nera e la sua prevalenza aumenta all’aumentare dell’età materna (0,6%-2% tra i 18 e i 29 anni e 4,6%-22,6% tra i 30 e i 39 anni.
Monitoraggio Ambulatoriale della Pressione Arteriosa (ABPM)
Il monitoraggio dinamico o ambulatorio della pressione arteriosa (ABPM) nelle 24 ore, detto anche, impropriamente, Holter pressorio, si caratterizza come un esame non invasivo ed indispensabile per la corretta diagnosi di ipertensione.
L’OMS e la Società Internazionale dell’Ipertensione hanno fornito linee guida sulla tipologia di pazienti a cui effettuare l’ABPM. Può trattarsi semplicemente di individui che soffrono di sbalzi pressori causati da uno stato emotivo d’ansia in presenza del medico, di pazienti ipertesi sottoposti a terapie farmacologiche che necessitano di un monitoraggio sull’efficacia del trattamento oppure a quei pazienti ipotesi che, in terapia, hanno riscontrato disturbi per i quali è necessario capire se legati ad un sovradosaggio del farmaco o da altre cause.
Infatti, i valori registrati con Holter pressorio risultano essere mediamente più bassi di quelli effettuati in ambiente clinico. La diffusione e l’uso intenso del monitoraggio dinamico della pressione arteriosa per 24 ore, l’ABPM si basa sul fatto che la misurazione della pressione effettuata al di fuori dell’ambiente clinico abbia un maggiore valore diagnostico delle misurazioni effettuate negli studi medici.
Il monitoraggio dinamico è utile nei casi in cui le misurazioni effettuate dal medico abbiano un tasso di variabilità molto alto, rispetto alle misurazioni domiciliari.
Il medico dovrà far presente al paziente che potrà effettuare le normali attività quotidiane evitando però l’esercizio fisico intenso. Lo informerà che durante la misurazione il braccio dovrà essere rilasciato immobile lungo il fianco.
Dopo aver sistemare l’apparecchio sul paziente, assicurandosi che non indossi vestiti aderenti che possano causare pressioni sul corpo e quindi probabili valori errati, dovrà programmare gli opportuni parametri e avviare il dispositivo.
La frequenza di registrazione nelle 24 ore deve essere suddivisa in:
- intervalli di 15-20 minuti durante il giorno
- intervalli di 20-30 minuti durante le ore notturne
In caso di particolari disturbi come senso di svenimento, sudorazioni atipiche, vertigini ecc. dovrà essere il paziente ad avviare manualmente la misurazione. Il paziente dovrà annotare su un foglio ogni dato come le attività che sono state svolte, terapia assunta, pasti, situazioni di riposo e risveglio, come ogni variazione anche anomala come sintomi e disturbi accusati.
Trascorse le 24 ore il medico esaminerà i dati memorizzati e valuterà con il paziente quanto annotato. Affinché l’esame risulti attendibile è fondamentale che almeno il 70% delle misurazioni sia valido.
I valori che vengono considerati per ogni misurazione e le medie per ogni ora di registrazione sono:
- la pressione arteriosa media, sistolica, ovvero la pressione massima determinata dalla contrazione del cuore nelle arterie al momento dell’espulsione del sangue
- la pressione diastolica, cioè la pressione minima che si riscontra nei vasi arteriosi tra le fasi di riscaldamento e la frequenza cardiaca.
In ultimo vengono calcolati altri parametri utili da considerare per un’analisi completa:
- Rapporto valle-picco, ovvero la riduzione della pressione arteriosa sia all’ultima ora (24) sia alle prime ore dell’assunzione del farmaco.
- Smoothness index: valuta l’efficacia della terapia ipotensiva nel tempo di trattamento.
- Night-time Dipping: riduzione della pressione durante il sonno.
Il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa nelle 24 ore con Holter pressorio è un mezzo unico per quantificare la durata d’azione dei farmaci e l’omogeneità del controllo.
Infine, questo tipo di monitoraggio è molto utile nella valutazione del paziente con sintomi di ipertensione refrattaria, potendo distinguere i soggetti con elevata reazione “ansiosa” o falsa resistenza persistente anche durante la terapia, da quelli effettivamente resistenti al trattamento.
Ad oggi sono presenti nel mercato diversi dispositivi (Holter pressori) automatici, validati secondo rigidi criteri internazionale. Questi dispositivi nella maggior parte dei casi utilizzano il metodo oscillometrico, ma possono anche basarsi su quello ascoltatorio.
Terapia Antipertensiva in Gravidanza
La prevalenza d’uso degli antipertensivi in epoca preconcezionale si attesta all’1,2%, raggiunge una percentuale complessiva intorno al 2% in gravidanza, per poi passare al 2,9% nei mesi successivi al parto. Considerando l’utilizzo per trimestri, la prevalenza d’uso si mantiene pressoché costante nel periodo pre gravidanza, oscillando tra lo 0,76 e lo 0,74%, si riduce lievemente nel primo trimestre di gravidanza (0,69%) e poi inizia ad aumentare, passando dallo 0,71% del secondo trimestre all’1,41% del terzo trimestre, fino a raggiungere il picco del 2,4% nei primi tre mesi dopo il parto.
Successivamente la prevalenza d’uso subisce un netto calo, anche se non raggiunge i livelli osservati nel periodo pre gravidanza.
Dai profili prescrittivi illustrati nel Rapporto si evince che una quota di donne con ipertensione cronica in terapia farmacologica abbandona la terapia al test di gravidanza positivo, mentre una parte risulta esposta a farmaci non raccomandati.
Nel corso della gravidanza, la prevalenza prescrittiva si riduce lievemente dalla fase preconcezionale al primo trimestre, per poi aumentare progressivamente nel II e nel III trimestre. Questo andamento riflette, come indicato dall’analisi dei dati in base alla distinzione fra utilizzatrice prevalente e nuova utilizzatrice di farmaci, l’abbandono di terapia da parte di donne ipertese nel I trimestre e l’aumento di utilizzo in gravidanza, nelle donne in cui viene diagnosticato un disordine ipertensivo.
L’abbandono della terapia interessa una quota non irrilevante di pazienti; nell’ambito delle utilizzatrici prevalenti, verosimilmente per lo più ipertese, la quota di non utilizzatrici di farmaci nei trimestri prima della gravidanza varia dal 38,7 al 40,5%, quota che si attesta invece al 59% nel I trimestre.
Le pazienti ipertese senza terapia sono esposte a un rischio di crisi ipertensiva elevato, legato alla non assunzione farmacologica in gravidanza. Il dato riflette probabilmente una scarsa programmazione della gravidanza e quindi una perdita dell’opportunità di effettuare il counselling preconcezionale, attento in particolare alla patologia cronica presente e al suo trattamento.
Analizzando le prescrizioni delle diverse classi di antipertensivi nel I trimestre è possibile osservare che l’abbandono della terapia da parte di donne definite come utilizzatrici prevalenti riguarda farmaci non raccomandati in gravidanza.
Secondo il “Rapporto nazionale OSMED 2020 sull’uso dei farmaci in Italia”, la categoria di antipertensivi più utilizzati nella popolazione ipertesa italiana è quella degli ACE inibitori, farmaci non di scelta in gravidanza, che espongono il nascituro a un rischio teratogeno e fetotossico rilevante.
La quota di donne utilizzatrici prevalenti che continua a utilizzare tali farmaci è probabilmente in parte imputabile allo stato gravidico ancora non noto; l’andamento del flusso prescrittivo mostra che il 60% delle prescrizioni di farmaci non raccomandati si concentra nel I trimestre, crolla al 2% nei trimestri successivi, per risalire all’11% dopo il parto.
Nelle donne nuove utilizzatrici, quindi pazienti con una diagnosi di ipertensione in gravidanza, la prescrizione di farmaci non raccomandati si attesta tra il 4 e il 5% sia in gravidanza sia nel post partum.
Tabella 1: Profilo Prescrittivo dei Principali Antipertensivi nei Trimestri Prima, Durante e Dopo la Gravidanza
Di seguito è riportata una tabella che riassume il profilo prescrittivo dei principali antipertensivi nei trimestri prima, durante e dopo la gravidanza, come indicato nel rapporto dell'AIFA:
| Fase | Prevalenza d'uso degli Antipertensivi |
|---|---|
| Preconcezionale | 1,2% |
| In Gravidanza | Circa 2% |
| Dopo il Parto | 2,9% |
In linea con il precedente articolo “La prescrizione dei farmaci in gravidanza in Italia”, pubblicato nell’aprile del 2020, è stata riportata la valutazione del profilo di rischio a partire dalla classificazione australiana elaborata dalla Therapeutic Goods Administration (TGA), dalla banca dati di Teratologia e Tossicologia riproduttiva Reprotox, e da alcuni testi di riferimento come il Briggs e lo Schaeffer.
L’appropriatezza prescrittiva ha come presupposto la conoscenza puntuale dei farmaci di scelta in gravidanza e del profilo di rischio teratogeno e fetotossico di ciascuna classe di antipertensivi.
Sulla base di queste considerazioni, si è ritenuto potenzialmente utile riportare il principio attivo di scelta per ciascuna categoria terapeutica riportata, secondo le linee guida AIPE 2020.
Come accennato precedentemente tra i farmaci non raccomandati in gravidanza troviamo gli ACE inibitori e i sartani. Secondo alcuni studi l’assunzione nel I trimestre sembra essere associata a una maggiore incidenza di malformazioni congenite cardiovascolari e del sistema nervoso centrale, seppure secondo alcuni autori tale rischio sia legato alla patologia ipertensiva e non agli ACE inibitori.
In ogni caso, a scopo cautelativo, è consigliabile già dalla fase preconcezionale sostituire la terapia con ACE inibitori e sartani con farmaci agonisti alfa 2 adrenergici, di scelta nel primo trimestre, come l’alfa metil dopa. Qualora la gravidanza non sia stata programmata è raccomandato sostituire appena possibile la terapia con ACE inibitori con farmaci di scelta in gravidanza.
Nelle donne esposte a questi farmaci nel II e III trimestre è necessario un attento monitoraggio clinico-ecografico fetale per valutare l’eventuale insorgenza della fetopatia, caratterizzata da insufficienza renale, oligoidramnios, contrattura delle articolazioni, ipoplasia polmonare e trombosi della vena cava.
Nel “Rapporto nazionale sull’uso dei farmaci in gravidanza”, nonostante le quote di inappropriatezza citate, la maggior parte delle prescrizioni mostra di essere aderente alle linee guida delle principali società scientifiche: i calcioantagonisti, insieme agli agonisti alfa-2 adrenergici, risultano essere i farmaci più prescritti in tutti i trimestri di gravidanza, così come dopo il parto.
Nell’ipertensione in gravidanza il farmaco di prima scelta è l’alfa metil dopa, un agonista alfa 2 adrenergico efficace e di scelta. Qualora la pressione non sia adeguatamente controllata dall’alfa metil dopa è consigliabile l’utilizzo dei calcioantagonisti o di un betabloccante, preferibilmente il labetalolo.
Questi ultimi, anche se correlati ad alcuni effetti collaterali a carico del neonato (per esempio bradicardia, ipoglicemia, problemi respiratori), hanno un’efficacia riconosciuta, per cui il loro uso è raccomandato.
Il calcioantagonista è anche il farmaco di prima scelta in puerperio, in quanto migliora la perfusione renale e la diuresi e non aumenta il rischio di depressione puerperale, come l’alfa metil dopa.
leggi anche:
- Holter ECG: Come Leggere e Interpretare i Risultati
- Visite ASL, ECG, Holter: Cosa è Detraibile dalle Tasse?
- ECG Holter: Come Funziona, Preparazione e Cosa Aspettarsi dall'Esame
- Trigliceridi Alti? Scopri la Dieta Miracolosa per Ridurli Velocemente!
- Validità delle Prescrizioni per Esami del Sangue: Tutto Quello che Devi Sapere Subito!