Holter Glicemico: Scopri Come Funziona e Impara a Interpretare i Dati per Controllare il Diabete!

L’Holter Glicemico o CGMS (continuous glucose monitoring system) è un dispositivo medico portatile che, grazie a un piccolo sensore sottocutaneo, misura e memorizza 285 volte al giorno il valore glicemico del paziente. Consente così ai diabetologi e ai pazienti di monitorare e comprendere le oscillazioni della glicemia.

Il CGMS, detto anche ‘holter glicemico’, non sostituisce il classico sistema di autocontrollo glicemico (glucometro), ma come un registratore raccoglie dati, li elabora graficamente ed in termini statistici e li rende disponibili al medico per una ottimale valutazione.

Componenti del Sistema CGMS

Il sistema CGMS si compone di:

Un ricevitore poco più piccolo di un cellulare.
Un sensore in platino che penetra appena qualche millimetro nel sottocute.
Un trasmettitore in grado di comunicare via radio con il ricevitore.

Il sensore registra la concentrazione di glucosio non nel sangue, ma nei liquidi ‘interstiziali’ presenti fra una cellula e l’altra.

Ipoglicemia: Cause e Sintomi

Nelle persone con diabete l’ipoglicemia ha un carico pesante in termini di impatto socioeconomico, conseguenze a breve e lungo termine e di scarsa qualità di vita. Gli episodi di ipoglicemia nel diabete tipo 1 (DT1) e nel diabete tipo 2 di lunga durata (DT2) sono in genere il risultato di un mancato equilibrio tra quantità di insulina presente in circolo, carboidrati ingeriti e ormoni controregolatori.

Tra le persone con diabete, le ipoglicemie sono più frequenti nelle ragazze adolescenti, gli anziani e i pazienti con diabete e obesità dopo intervento bariatrico. La paura dell’ipoglicemia ha un effetto negativo sulla qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie che condiziona spesso l’adesione ottimale alla terapia.

Crisi Ipoglicemica: Segni Premonitori e Sintomi

I segni e i sintomi dell’ipoglicemia sono tanti, dipendono da persona a persona e in genere hanno un’insorgenza repentina, sono conseguenti al tentativo che il nostro corpo fa per controbilanciare l’ipoglicemia in atto.

Entrano in gioco alcuni ormoni controregolatori: i primi che partono sono il glucagone, prodotto dal pancreas, e il cortisolo che è il normale ormone dello stress. In questa situazione stressante per l’organismo, entrambi gli ormoni cercano di far risalire la glicemia: in questa fase di ipoglicemia lieve, la persona può sentirsi stressata, avere giramenti di testa e vista offuscata.

Se la glicemia scende ancora di più, entrano in gioco altri ormoni che cercano di far risalire più rapidamente la glicemia bassa: sono le catecolamine (adrenalina, noradrenalina) i tipici ormoni sintetizzati quando reagiamo a qualcosa di importante: paura, ansia, trepidazione, rabbia, gioia, etc.

Se stiamo litigando con qualcuno ci accorgeremo subito che ci aumenta ancora di più la sudorazione, abbiamo la tachicardia (cioè il cuore che batte a mille!), la bocca asciutta, uno stato di agitazione e nervosismo, con tremore e rossore al volto, lacrime facili, mal di testa etc, tutti segni e sintomi che le catecolamine sono entrate in circolo. Il rilascio di catecolamine rappresenta il più importante segno premonitore di un eventuale successivo episodio di ipoglicemia moderata o grave in una persona che ha il diabete che sta facendo insulina o altri farmaci orali ipoglicemizzanti.

Dopo questa prima fase che comunque continua, se non viene interrotta, il cervello comincia a soffrire per la mancanza di glucosio (che rappresenta la sua unica fonte nutritiva insieme ai chetoni che normalmente però sono assenti se non in una situazione di lungo digiuno) e si cominciano ad avere segni di spossatezza, sonnolenza, pallore, formicolio alle labbra, confusione mentale, difficoltà a parlare, fino ad alterazioni di coscienza, coma e convulsioni, se la glicemia continua ad abbassarsi.

In questo caso, la persona entrata in stato di ipoglicemia non sarà più autonoma e dovrà essere aiutata a riprendersi.

Possibili Cause di Ipoglicemia

Anche le cause di ipoglicemia possono essere tante e diverse. La causa più comune è la terapia del diabete ovvero la quantità di insulina o la dose di ipoglicemizzante eccessiva non controbilanciata da un adeguato consumo di cibo o consumo ritardato rispetto all’assunzione del farmaco.

Ci sono ancora vecchi farmaci - le sulfoniluree - che dovrebbero oggi essere sospesi perché stimolano la secrezione di insulina in chi ha il diabete tipo 2 in modo cieco; facciamo un esempio, se una persona ha 60 di glicemia e ha preso una sulfonilurea, il farmaco continua a stimolare la produzione di insulina endogena anche a valori così bassi al contrario di tutti i farmaci più recenti che si comportano in modo più “intelligente” e smettono di funzionare quando la glicemia scende a valori critici.

Ovviamente la possibilità di episodi di ipoglicemia è comune anche in chi fa una terapia insulinica, se ha il diabete di tipo 1 o un diabete di tipo 2 da lunga data ormai diventato insulino-dipendente. In tutti i casi in cui l’insulina somministrata è troppa, la persona con diabete va incontro a ipoglicemia.

Quando mangiano zuccheri semplici, la glicemia sale anche di poco, il pancreas si accorge che la glicemia sta salendo e se esiste una condizione di resistenza all’insulina, il pancreas tende a produrre quantità enormi di insulina, non solo più che sufficienti per ridurre la modesta iperglicemia (che non è ancora diabete) ma soprattutto in grado di determinare un’importante ipoglicemia di rimbalzo alla seconda, la terza ma anche fino alla quinta ora dopo che si è mangiato proprio perché la quantità di insulina che è stata prodotta e che rimane in circolo è troppa rispetto alle necessità.

Tenere sotto controllo un’ipoglicemia che compare dopo un pasto è un po’ più complesso: in genere la cosa più semplice da fare è una corretta diagnosi con un carico orale di glucosio prolungato a cinque ore e vedere se effettivamente il calo di glucosio si verifica.

Cause Rare di Ipoglicemia

Esistono delle altre ipoglicemie decisamente più rare che sono dovute per esempio alla carenza di ormoni. Come già accennato, il nostro corpo ha un meraviglioso meccanismo di regolazione della glicemia: un solo ormone che la abbassa, l’insulina, ma tanti ormoni controregolatori che cercano di riportarla su modulando le variazioni glicemiche, per proteggere il nostro cervello che si nutre soltanto di glucosio.

Se alcuni di questi ormoni mancano o sono scarsi, ci può essere il rischio di ipoglicemia che può manifestarsi sia a digiuno ma anche dopo un pasto (ipoglicemia postprandiale). Se una persona ha una maggiore quantità di insulina in circolo si ha la tendenza all’ipoglicemia, quando la glicemia arriva intorno a 80-70 mg/dl, il nostro corpo si accorge che sta scendendo troppo, comincia a produrre gli ormoni controregolatori; chiaramente se la produzione di uno o più di questi ormoni è insufficiente o assente del tutto è maggiore il rischio che si verifichi un episodio di ipoglicemia.

Trattamento dell'Ipoglicemia

Cosa deve fare la persona con diabete quando sospetta l’arrivo o la presenza di un’ipoglicemia?

Se non supera i 100 mg/dl:
- Assumere altri 15 g di carboidrati semplici.
- Misurare la glicemia dopo 15 minuti.
Normalizzata la glicemia (se lontani dal pasto), assumere carboidrati complessi, per esempio:
- Pane
- Cereali
- Crackers

Rischio di un Successivo Episodio Ipoglicemico

Nelle ore seguenti il primo episodio di ipoglicemia esiste un maggior rischio di un successivo episodio se l’abbassamento della glicemia è avvenuto in alcune condizioni:

Mentre vi è ancora insulina rapida in circolo (1-2 ore dopo analogo rapido o 2-3 ore da insulina regolare).
Durante o dopo attività fisica.
Manca molto tempo al pasto successivo (più di un’ora).
L’ipoglicemia è avvenuta prima di andare a dormire (rischio di ipoglicemie notturne).

In tutti questi casi, il consiglio è di assumere alimenti che contengano 15 g di carboidrati complessi, per esempio (in alternativa):

2 fette biscottate.
2-3 crackers.
2 pacchetti di grissini.
1 fetta di pane (circa 20 g).

Ipoglicemia Grave: Come Intervenire

Come accennato l’ipoglicemia grave si manifesta con stato soporoso, incapacità della persona di rispondere in modo appropriato alle domande, perdita di coscienza fino a convulsioni e coma. Dopo la somministrazione il glucagone è in grado di ripristinare le funzioni cerebrali in 5-10 minuti.

In genere l’ipoglicemia si risolve dopo poche decine di minuti, ma nel frattempo può aver causato altre conseguenze (ad esempio al cuore). Se necessario chiamare il 112.

Ipoglicemia Postprandiale: Cosa Fare

In caso di ipoglicemia dopo un pasto, la terapia è soprattutto la rimozione della causa. Quello che bisogna fare è cercare di evitare il modesto rialzo iniziale della glicemia e ci sono dei “trucchetti” abbastanza semplici per fare ciò, per esempio:

Mai carboidrati semplici e comunque mai a stomaco vuoto.
Consumare fibre.
Bere acqua per mantenersi sempre ben idratati.
Abituarsi a mangiare lentamente e masticare bene.

Nei casi più estremi, esistono farmaci che permettono di rallentare il transito verso il sangue del glucosio che sta nel nostro intestino, e quindi ridurre in modo efficace lo stimolo di cui abbiamo parlato.

Ipoglicemia e Consumo di Alcolici

Un’altra causa di ipoglicemia, in genere non comune, e anche difficile da cogliere è il consumo di alcolici. A digiuno abbiamo poco glicogeno (già utilizzato per superare il digiuno) e la gluconeogenesi è inibita in presenza di elevate concentrazioni di alcol nel sangue, soprattutto se si è a digiuno.

Quindi in una persona che è a digiuno e che magari ha assunto un po’ di alcol, il fegato non è più in grado di fare nuovo glucosio (gluconeogenesi) e smette di immetterlo nel sangue e in alcuni casi la glicemia può quindi scendere al di sotto di valori considerati normali fino a valori decisamente bassi.

È chiaro che un caso di questo genere si aggrava in rapporto alla quantità di alcol ingerita e se vi sono associati altri fattori concomitanti di rischio ipoglicemico.

Rischio di Ipoglicemia nel Diabete di Tipo 1 e Tipo 2

Diabete di Tipo 1

Il rischio di ipoglicemia è molto diverso tra il diabete di tipo 1 (DT1) e il diabete di tipo 2; è molto più frequente nelle persone che hanno il DT1. In genere chi ha il diabete di tipo 2 ha sempre un po’ di insulina endogena, anche se è insufficiente e deve iniettarsi l’insulina. Questa poca insulina endogena aiuta in presenza di iperglicemia ma viene totalmente soppressa quando è presente l’ipoglicemia.

In aiuto per prevenire l’ipoglicemia nei soggetti con diabete tipo 1 ci sono oggi:

Farmaci: analoghi dell’insulina che sono copie modificate dell’insulina endogena prodotta dal pancreas modificate così da renderle più veloci (per i pasti) e più stabili (per i periodi di digiuno).
Glucometri sempre più precisi, meno ingombranti e più facili da utilizzare.
Sistemi di monitoraggio della glicemia sempre più sofisticati: monitoraggio Flash (FGM) e monitoraggio in continuo che registrano le variazioni del profilo glicemico nelle 24 ore, consentendo una sorveglianza attiva e continua della glicemia. Sono sistemi anche dotati di allarmi soglia che avvertono quando viene superata la soglia di sicurezza per le ipo/iperglicemie e anche di allarmi “predittivi” che avvertono con un certo anticipo se il valore della glicemia si avvicina troppo alla soglia di ipo/iperglicemia.

Diabete di Tipo 2

Decisamente si, il rischio di ipoglicemia è presente anche nel diabete tipo 2. A differenza di quanto molti pensano, circa il 25% dei soggetti con diabete tipo 2 (DT2) che assumono insulina per più di 5 anni manifestano episodi di ipoglicemia grave, un dato del tutto sovrapponibile a quanto succede nei soggetti con diabete di tipo 1. Il numero di eventi totali di ipoglicemia è pari se non più alto rispetto a quelli riscontrati nei soggetti con DT1. Alcuni studi recenti suggeriscono che le conseguenze più serie dell’ipoglicemia possono essere maggiori nei soggetti con diabete tipo 2, in particolare per quanto riguarda gli effetti sul sistema cardiovascolare, considerando anche l’età più avanzata di questi pazienti.

Inoltre, come già accennato, nei soggetti con diabete tipo 2 esiste un rischio ipoglicemico quando la terapia prevede ancora farmaci desueti come le sulfoniluree e repaglinide che ormai tutte le linee guida nazionali e internazionali chiedono di sospendere.

Autocontrollo Glicemico

L’autocontrollo glicemico domiciliare, nelle persone con diabete, è in grado di determinare un miglioramento del controllo glicemico sia nel breve periodo (6 mesi), sia nel lungo periodo. L’uso dell’autocontrollo per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile vicino alla normalità, consente di ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete di tipo 1 e verosimilmente anche nel DM2 insulino trattato.

Per autocontrollo glicemico si intende il monitoraggio della glicemia su sangue capillare e l’interpretazione delle glicemie a cui devono conseguire interventi terapeutici correttivi su terapia e stile di vita da parte delle persone con diabete.

L’autocontrollo glicemico deve essere fatto in funzione della terapia e del quadro clinico. L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete.

Monitoraggio Flash (FGM)

Il sistema si compone di un sensore delle dimensioni di una moneta da due euro che può essere utilizzato per di 14 giorni in grado di misurare continuamente i livelli di glucosio interstiziale. Operando una scansione rapida del sensore con un monitor, o uno smart phone android, il paziente può visualizzare il valore attuale di glucosio, la direzione e, tramite supporto con frecce, la direzione e la velocità con la quella glicemia sta cambiando.

Rispetto ai sistemi rtCGM classici, il FGM è calibrato in fabbrica, non richiede calibrazioni da parte del paziente, non ha la possibilità di allertare il paziente stesso in caso di presenza di ipo o iperglicemia, inoltre, per ottenere i dati l’utente deve passare il lettore sul sensore.

Sensori per il Monitoraggio Continuo della Glicemia

I sensori attualmente in commercio si dividono in impiantabili e minimamente invasivi. Dei primi fa parte l’ eversense che è costituito da un sensore (impiantabile nel sottocute) un trasmettitore, e un ricevitore costituito da un’app scaricabile sui più comuni smartphones.

Sensori minimamente invasivi, e più accurati, sono costituiti anch’essi da un sensore (che nel caso di questi sistemi “pesca mediante una canulina nel liquido intestiziale), un trasmettitore e da un ricevitore che può essere nel monitor del microinfusore (nel caso di sistemi integrati ) o nel monitor del cellulare (mediante scarico di applicazione dedicata) o nel display dell’apparecchio ricevitore abbinato.

Il monitoraggio continuo del glucosio real time può essere usato con efficacia per raggiungere i livelli desiderati di HbA1c senza aumentare il rischio di gravi ipoglicemie, per ridurre le ipoglicemie gravi e per accorciare il tempo trascorso in ipoglicemia.

Obiettivi Glicemici

Gli obiettivi glicemici differiscono in base alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento ipoglicemizzante. In generale in tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati ridurre il rischio di complicanze acute e croniche.

Nelle persone con diabete di tipo 1 non complicato l’ obiettivo è raggiungere un valore di HbA1c inferiore a 48 mmol/mol (6.5%) mentre nelle persone con diabete di tipo 1 con complicanze l’obiettivo passa 53 mmol/mol (7.0%) per i soggetti con complicanze.

Target Glicemici Giornalieri

Riguardo i target glicemici giornalieri è preferibile, qualora sia possibile impostarli senza eccessivi rischi d’ipoglicemia o altri effetti collaterali. Tali sistemi consentono al paziente di visualizzare sul proprio smartphone l’andamento glicemico e, contestualmente, di inviare il report glicemico al proprio diabetologo o al proprio Curante.

Consigli Utili per l'Autocontrollo Glicemico

Disinfettanti, alcol, salviettine disinfettanti o pulenti non devono essere utilizzati prima della digitopuntura. Tutti questi prodotti possono alterare il risultato della misurazione glicemica.
Consigliare di utilizzare le zone laterali dei polpastrelli che sono meno sensibili determinando meno dolore.

Smaltimento di Aghi e Strisce Reattive Usate

Se presso il comune di residenza non ci sono indicazioni specifiche, è possibile buttare aghi pungidito e strisce reattive usate in una bottiglietta di plastica vuota (es. acqua da 1/2 lt). Quando è piena, chiudere bene e buttare nel sacco della pattumiera indifferenziata.

Conservazione dell'Insulina

L’insulina non aperta si conserva in frigorifero ed è valida sino alla data di scadenza riportata sulla confezione dalla ditta produttrice. L’insulina aperta deve essere conservata a temperatura ambiente per quattro settimane (28 giorni).

Tecniche di Iniezione dell'Insulina

L’uso della tecnica del pizzicotto dipende dalla lunghezza dell’ago che si adopera. La corretta rotazione dei siti di iniezione dell’insulina preserva l’integrità del sito.

Glucometro e Rischi di Infezione

Non è possibile utilizzare il proprio glucometro su altre persone perché implicherebbe l’uso della stessa penna pungidito con il rischio di trasmettere infezioni.

Attività Fisica e Monitoraggio della Glicemia

La risposta glicemica all’attività fisica varia in rapporto al tipo di esercizio fisico, alla sua durata e al livello di intensità. Dipende anche dall’andamento della glicemia prima di iniziare l’attività fisica, dal tipo di terapia ipoglicemizzante assunta e dal grado di allenamento.