Il defibrillatore cardiaco impiantabile o ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) è un dispositivo impiantato chirurgicamente capace di rilevare il battito cardiaco irregolare o pericoloso ed erogare uno shock salvavita per riportare il ritmo alla normalità. La terapia con defibrillatori impiantabili è molto affidabile e ha prolungato la durata di migliaia di vite.
Tipologie di Defibrillatori Impiantabili
Esistono due tipologie di defibrillatori impiantabili:
- ICD trans venoso
- ICD sottocutaneo o S-ICD
Il Servizio di Elettrofisiologia offre entrambe queste possibilità, ma serve un’attenta valutazione per stabilire se il paziente è idoneo a un impianto sottocutaneo.
Come Funziona l'ICD Cardiaco Sottocutaneo?
L’ICD cardiaco sottocutaneo effettua un monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, 24 ore al giorno. Se il dispositivo rileva un’aritmia cardiaca, cioè un’irregolarità nel ritmo, invia una scossa elettrica al cuore per correggerlo.
Due importanti studi clinici (studio US IDE e Effortless) hanno dimostrato che il defibrillatore sottocutaneo è una soluzione sicura ed efficace per l'arresto cardiaco improvviso.
Cosa si prova quando si riceve lo shock?
L'esperienza di ricevere uno shock può essere diversa per ogni individuo: alcuni possono sentirsi rassicurati dallo shock, altri potrebbero provare ansia in seguito all'erogazione della terapia di shock. Qualcuno può riprendersi più rapidamente di altri.
Poiché molti pazienti svengono o perdono coscienza subito dopo l'insorgere di un ritmo cardiaco molto accelerato, questi shock ad alta energia spesso non vengono avvertiti. Chi rimane cosciente a volte descrive lo shock come un “calcio nel petto”.
Vantaggi dell'Impianto S-ICD
Il defibrillatore sottocutaneo S-ICD è meno invasivo: non tocca il cuore e i vasi sanguigni, lasciandoli intatti. Se ci fosse necessità di espiantare il dispositivo, la procedura sarebbe meno invasiva rispetto all’estrazione di un dispositivo tradizionale interno.
Ulteriori vantaggi includono:
- Non è necessaria la puntura di una vena per il posizionamento dell’elettrodo: non c’è rischio di complicanze vascolari e di pneumotorace dovute all’impianto di defibrillatore interno transvenoso.
- Si riducono altri rischi correlati a una procedura di impianto di ICD interno, transvenoso come infezioni del generatore o dei cateteri, occlusione dell’asse venoso ascellare, fratture dell’elettrodo.
- La procedura viene eseguita utilizzando una minima quota di raggi X.
Indicazioni per l'Impianto del Defibrillatore Sottocutaneo
Il defibrillatore sottocutaneo è l'opzione preferita al posto dell’ICD transvenoso:
- nei pazienti che non hanno un accesso venoso, ad esempio con vasi occlusi;
- nei pazienti ad alto rischio di complicanze con l'accesso transvenoso, come i soggetti immunocompromessi;
- nei pazienti con un'aspettativa di vita superiore ai dieci anni, poiché i pazienti più giovani sono più esposti al rischio cumulativo di fallimento dell'elettrodo transvenoso.
Come si Impianta il Defibrillatore Sottocutaneo?
La procedura di impianto prevede i seguenti passaggi:
- Si esegue un’incisione della cute sulla parte sinistra del torace, sotto l’ascella.
- Si ricava un alloggiamento per il dispositivo, detto “tasca”, sotto il muscolo grande dorsale.
- Si pratica una seconda piccola incisione all’estremità inferiore dello sterno che consente il posizionamento dell’elettrodo sottopelle.
- Si collega l’elettrodo al generatore di impulsi del defibrillatore sottocutaneo S-ICD.
- Dopo che il defibrillatore sottocutaneo è stato impiantato, si effettua un test del dispositivo: mentre il paziente è profondamente addormentato, per mezzo del dispositivo stesso si induce un'aritmia (battito cardiaco irregolare). Se il test non è completamente soddisfacente si cambia la regolazione dell’apparecchio utilizzando un tablet programmatore.
- Si suturano le incisioni.
Per ottenere la completa soppressione del dolore, in Auxologico l’operazione si svolge in condizione di sedazione moderata-profonda.
Il Processo di Recupero
È difficile stabilire con certezza il tempo di recupero. In genere il paziente è in grado di tornare a casa il giorno successivo alla procedura di impianto.
Ragionevoli certezze
Il defibrillatore sottocutaneo (S-ICD) si propone come nuova opzione terapeutica nella prevenzione della morte improvvisa e nel trattamento delle aritmie ventricolari, superando le complicanze legate agli elettrocateteri tipicamente associate al dispositivo transvenoso, con sicurezza ed efficacia sovrapponibili a quest’ultimo come dimostrato da recenti studi multicentrici prospettici.
Aspetti controversi
In ragione della posizione interamente sottocutanea, S-ICD necessita di algoritmi estremamente sofisticati per poter discriminare la morfologia dei complessi QRS e onda T, così da prevenire i fenomeni di oversensing, che rappresentano la causa più frequente di shock inappropriati. Inoltre, uno dei principali limiti di S-ICD risiede nella sua incapacità di fornire pacing ed erogare terapia antitachicardica, che rappresenta una possibile terapia “senza dolore” efficace nell’interrompere tachicardie ventricolari monomorfe in pazienti affetti da patologie cardiache strutturali.
Prospettive
Basandosi sulle attuali esperienze cliniche ed evidenze scientifiche, S-ICD è da considerarsi come prima scelta rispetto al defibrillatore tradizionale in determinati pazienti, in particolari in soggetti con lunga aspettativa di vita, in prevenzione primaria, ad elevato rischio infettivo (diabete, insufficienza renale, pregressa infezione) e con accessi vascolari difficoltosi, purché non vi sia necessità attuale di pacing o di resincronizzazione cardiaca. L’evoluzione di aspetti tecnici, quali aggiornamenti del dispositivo S-ICD e della sua programmazione, l’associazione con dispositivi capaci di fornire una funzione di pacing (leadless pacemaker), una maggior esperienza nelle procedure di impianto e nella selezione dei pazienti, potranno estendere le indicazioni all’impianto, aumentarne l’efficacia e ridurre ulteriormente eventuali complicanze.
INTRODUZIONE
La patologia cardiaca, e primariamente quella coronarica (80% dei casi), rappresenta la principale causa di morte improvvisa. In ambito extraospedaliero, l’arresto cardiaco è dovuto nella maggior parte dei casi a tachiaritmie ventricolari (altresì note come ritmi defibrillabili), quali la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare (FV), mentre l’asistolia o l’attività elettrica senza polso (ritmi non defibrillabili) sono meno frequenti. Vi è ormai solida evidenza scientifica di come il defibrillatore impiantabile (ICD) rappresenti la strategia terapeutica più efficace nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa, sia nei pazienti che hanno già presentato un arresto cardiaco (prevenzione secondaria), sia nei pazienti ad alto rischio a causa di una funzione di pompa ventricolare depressa o condizioni pro-aritmiche, come cardiomiopatie e canalopatie. Per tale motivo, l’ICD risulta essere attualmente il gold standard nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Lo sviluppo di un defibrillatore impiantabile totalmente sottocutaneo (S-ICD) rappresenta il maggior avanzamento in questo campo. Questa rassegna si pone l’obiettivo di affrontare le indicazioni, la selezione del paziente e le principali caratteristiche tecniche di S-ICD.
LIMITI DEL DEFIBRILLATORE TRADIZIONALE
Failure dell’elettrocatetere
Gli elettrocateteri transvenosi sono associati a complicanze quali failure, shock inappropriati ed infezioni. Numerosi studi hanno dimostrato come pazienti giovani vivano più a lungo dell’elettrocatetere del defibrillatore transvenoso (TV-ICD). I tassi di failure dell’elettrocatetere, prevalentemente rappresentati da una perdita dell’isolamento, raggiungono il 20% a 10 anni, con variazioni che dipendono dalle caratteristiche costruttive e dalle tecniche di impianto del catetere stesso, ma interessando comunque tanto i nuovi quanto i precedenti modelli di dispositivo.
I fenomeni di failure sono da attribuirsi al continuo stress meccanico cui l’elettrocatetere è sottoposto, che ha inizio a partire dal momento dell’impianto stesso, e che si perpetua per il movimento dell’articolazione della spalla (essendo l’elettrocatetere fissato al muscolo pettorale ed aggettante nel sistema vascolare a livello della vena succlavia) e per il movimento in prossimità della valvola tricuspide che incorre ad ogni sistole cardiaca. Poiché la perdita dell’isolamento dell’elettrocatetere dovuta al continuo stress meccanico è tempo-dipendente, la failure dell’elettrocatetere costituisce un problema più comune nei pazienti giovani e con migliore funzione di pompa ventricolare in conseguenza della loro maggiore aspettativa di vita. Una maggiore attività fisica, propria dei pazienti più giovani, ed una anatomia più limitata, come nelle pazienti di sesso femminile, possono rappresentare cause ulteriori di stress meccanico: ciò spiega il motivo per il quale tali categorie di pazienti appaiano essere le più suscettibili a questo tipo di complicanza. Infine, non sorprende che l’impianto di più elettrocateteri intravascolari rappresenti un ulteriore fattore di rischio per failure dell’elettrocatetere.
Dall’altro lato, la stessa presenza dell’elettrocatetere attraverso la valvola tricuspide può causare la dilatazione dell’anulus tricuspidalico e portare ad insufficienza tricuspidalica significativa che, a sua volta, può compromettere la resincronizzazione cardiaca o pregiudicare il potenziale impianto di dispositivi di assistenza meccanica in futuro. In caso di failure dell’elettrocatetere la scelta che si prospetta al paziente è quella di sottoporsi ad una procedura di estrazione non scevra da rischi (incidenza di complicanze maggiori intraospedaliere 1.7%) o di abbandonare il catetere malfunzionante, rappresentando così una potenziale fonte di infezione.
Infezione del dispositivo
Altro aspetto di grande rilevanza riguarda le problematiche infettive connesse agli elettrocateteri transvenosi. Le infezioni dei dispositivi cardiaci elettronici impiantabili (CIED) sono prevalentemente dovute alla contaminazione che avviene durante la procedura di impianto, e la maggioranza sono causate da batteri Gram-positivi tipo stafilococco. Esse sono rappresentate prevalentemente da infezioni di tasca (60%), ma la sede intravenosa dell’elettrocatetere può trasformare delle infezioni locali in batteriemie sistemiche ed endocarditi. Si tratta di una complicanza grave e potenzialmente letale.
La gestione delle infezioni dei CIED varia a seconda della presentazione clinica, ma nella maggior parte di casi richiede l’ospedalizzazione del paziente e l’estrazione del dispositivo. Quest’ultima risulta una procedura complessa e ad alto rischio proprio per la sede intravascolare dei cateteri: la reazione da parte dell’organismo a corpi estranei (fenomeni di trombosi, fibrosi, aderenza) si associa a potenziali rischi di perforazione dell’asse vascolare, danno a carico delle valvole, perforazione cardiaca e morte. È stato stimato che il tasso di infezioni dei CIED si attesti allo 0.5% al primo impianto e raggiunga l’1-7% al secondo intervento.
Uno studio statunitense ha riportato come ad un aumento del 12% degli impianti di CIED dal 2004 al 2006 sia corrisposto un incremento del 57% delle infezioni dei CIED nello stesso periodo. La stima del rischio infettivo assume importanza fondamentale nella scelta tra il dispositivo transvenoso e quello sottocutaneo. A tale proposito, è da sottolineare la forte divergenza tra le linee guida della Società Europea di cardiologia (ESC) pubblicate in agosto 2015 e le raccomandazioni successivamente pubblicate dall’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e dalla Heart Rhythm Society (HRS) relative ai pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa: se le linee guida europee indicano l’impianto di S-ICD in classe IIb per quei pazienti nei quali un maggior rischio infettivo preclude l’opzione di un TV-ICD, le successive conferme provenienti dalla letteratura hanno fatto sì che la stessa categoria di pazienti ricevesse indicazione all’impianto di S-ICD con classe I dalle linee guida americane.
La stima del rischio di infezione di CIED si basa sulla valutazione di fattori di rischio che possono essere categorizzati in fattori di rischio legati al paziente (presenza di comorbilità, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, diabete, febbre nelle 24 h antecedenti l’impianto, terapia anticoagulante, uso di corticosteroidi), fattori di rischio legati al dispositivo (revisione o upgrading, uso di più di due elettrocateteri, necessità di revisione precoce della tasca) e fattori di rischio legati alla procedura (durata della procedura, uso di pacemaker temporaneo prima dell’impianto, reintervento precoce, ematoma post-procedurale).
Nel Valley Health Study è stato proposto uno score composito basato su 7 fattori di rischio (precoce revisione di tasca, sesso maschile, diabete, procedura di upgrading, scompenso cardiaco congestizio, ipertensione, velocità di filtrazione glomerulare stimata <60 ml/min) per la stratificazione del rischio infettivo. Nello studio si dimostrava come il rischio di infezioni a 6 mesi variasse dall’1% all’11% a seconda del numero dei fattori di rischio.
Ruolo del defibrillatore sottocutaneo nel ridurre le complicanze
L’elettrocatetere di S-ICD è localizzato in posizione sottocutanea al di fuori della cassa toracica ed è stato sviluppato per ridurre le complicanze legate all’elettrocatetere transvenoso e alle infezioni endovascolari. I risultati di una recente metanalisi che ha messo a confronto S-ICD e TV-ICD ha confermato che i pazienti con S-ICD presentavano meno complicanze legate all’elettrocatetere. Contrariamente a quanto ci si poteva attendere, invece, non è stata riscontrata una differenza significativa nel tasso di infezioni tra i due dispositivi. Infine, l’incidenza di shock inappropriati è risultata sostanzialmente sovrapponibile nei due tipi di dispositivi anche se con meccanismi diversi: nel TV-ICD erano prevalentemente legati al riconoscimento di aritmie sopraventricolari, nel S-ICD al doppio conteggio dell’onda T.
È da sottolineare che se TV-ICD è associato ad un’incidenza di eventi avversi che si è ormai stabilizzata, la letteratura su S-ICD fornisce risultati in continuo miglioramento rispetto alle prime esperienze, grazie all’evoluzione in termini di sviluppo tecnologico, tecniche di impianto e anestesiologiche ed alla migliore comprensione del ruolo che una scelta appropriata del paziente riveste nel beneficio che può derivare dall’impianto di S-ICD.
CARATTERISTICHE DEL DEFIBRILLATORE SOTTOCUTANEO
S-ICD è costituito da una cassa che viene posizionata in regione medio-ascellare e da un elettrocatetere da defibrillazione che viene tunnellizzato in sede parasternale prevalentemente sinistra o, in casi selezionati, destra. Il coil da defibrillazione è compreso tra due elettrodi di sensing mentre la cassa funge da terzo elettrodo, servendo sia da componente indispensabile del sistema di defibrillazione sia come elettrodo di sensing alternativo. I due elettrodi lungo lo sterno e la cassa forniscono tre possibili vettori di sensing.
Di conseguenza, S-ICD è in grado di leggere il segnale come un ECG di superficie che viene interpretato mediante algoritmi estremamente sofisticati sia per poter distinguere in maniera corretta i complessi QRS dall’onda T, sia per poter discriminare le aritmie sopraventricolari da quelle ventricolari, sia infine per poter riconoscere l’eventuale rumore da potenziali muscolari. Per verificare l’eleggibilità di un paziente all’impianto di S-ICD vi è bisogno di uno screening pre-impianto che verifichi come la traccia elettrocardiografica sia di qualità sufficiente. Quest’ultimo è ormai un processo automatico, eseguito dal programmatore posizionando gli elettrodi così da simulare la posizione degli elettrodi del catetere di defibrillazione e della cassa. Dopo l’impianto, il dispositivo sceglierà automaticamente il vettore di sensing ottimale nel distinguere il complesso QRS dall’onda T. La capacità di discriminare correttamente le varie onde elettrocardiografiche può essere inficiata da anomalie coesistenti che riguardano l’onda P, il complesso QRS e l’onda T, quali ingrandimento atriale, ischemia miocardica, blocchi di branca o anomalie della depolarizzazione, così come da varianti anatomiche o cambi posturali, che possono alterare il rapporto tra la posizione del cuore e degli elettrodi di sensing.
QUALE PAZIENTE PUÒ BENEFICIARE DEL DEFIBRILLATORE SOTTOCUTANEO?
Gli studi attualmente disponibili hanno dimostrato che l’efficacia di S-ICD è paragonabile a quella del dispositivo transvenoso. Le linee guida ESC hanno sancito l’inclusione di S-ICD nella terapia delle aritmie ventricolari e nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Il suo utilizzo viene infatti raccomandato (classe IIa) in tutti i pazienti che possiedono un’indicazione all’ICD e che non necessitano di stimolazione anti-bradicardica, terapia di resincronizzazione cardiaca o stimolazione anti-tachicardica (ATP). S-ICD ha ricevuto inoltre una raccomandazione di classe IIb per quei pazienti nei quali la difficoltà di accesso venoso o un maggiore rischio infettivo precludono l’impianto di un TV-ICD, oltre che per quei pazienti giovani che impiantano un I...
Tabella riassuntiva dei vantaggi e svantaggi dell'holter cardiaco sottocutaneo:
| Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|
| Meno invasivo rispetto all'ICD transvenoso | Incapacità di fornire pacing ed erogare terapia antitachicardica |
| Non tocca il cuore e i vasi sanguigni | Necessità di algoritmi sofisticati per evitare shock inappropriati |
| Procedura di espianto meno invasiva | - |
| Minore rischio di complicanze vascolari e infezioni | - |