Misurando la glicemia al risveglio, prima di far colazione, si può incappare nella ripetuta sorpresa di valori troppo elevati e talvolta completamente discordanti rispetto alle buone glicemie ottenute nel resto della giornata. Una conoscenza adeguata dei meccanismi di controllo della glicemia e di alcuni fenomeni fisiopatologici può chiarire le cause del problema e guidare medici e pazienti verso una soluzione efficace.
Esamineremo quindi le varie possibilità alla base dell'iperglicemia del mattino, iniziando da quelle più comuni, relative a dosaggi insufficienti di insulina che non coprono adeguatamente la fase del riposo notturno e del risveglio, per poi considerare meccanismi meno immediatamente intuitivi per il paziente, come il fenomeno dell’alba e l’effetto Somogyi.
Cause dell'Iperglicemia Notturna
I valori della glicemia possono essere alti appena svegli per fattori molto differenti. L’iperglicemia è una condizione dovuta all’assunzione di insufficienti unità di insulina. Questa situazione si può verificare sia per terapie con un’unica iniezione al giorno, cioè al mattino, sia per terapie basate su due o tre iniezioni al giorno, fra cui una prima del pasto serale.
In questo caso sarà proprio quest’ultima iniezione la causa della dose insufficiente di insulina. Per verificare che la causa dell’iperglicemia mattutina sia proprio questa, occorre controllare la glicemia prima di coricarsi (verso le ore 22-23), poi verso le 3 o le 4 di notte.
L'insulina somministrata in un determinato momento deve garantire il controllo della glicemia fino alla somministrazione successiva. Il dosaggio insulinico della sera non sfugge a questa regola generale e può accadere di frequente che l’insulina assunta ai tempi del pasto serale o del momento di coricarsi (bedtime), o l’eventuale forma basale utilizzata in ore diverse, non siano sufficienti a controllare in modo adeguato la glicemia in tarda nottata e quella del mattino.
Oltre alla correzione della dose di insulina serale, quando necessaria, è d’obbligo porre attenzione anche a quantità e qualità del cibo assunto, perché l'insufficienza insulinica è sempre un fenomeno relativo: una dose calcolata per un determinato computo di carboidrati, proteine e grassi non è più sufficiente se la persona adotta improvvisamente una diversa abitudine alimentare, assumendo cibo in quantità più cospicua o di qualità diversa rispetto a quella che in precedenza garantiva glicemie adeguate al mattino.
Attribuire a un dosaggio insulinico inadeguato il problema dell'iperglicemia mattutina può costituire la spiegazione più semplice e più gettonata dal paziente perché intuitiva, ma presume obbligatoriamente una preliminare considerazione delle altre possibili cause.
Spesso per contrastare un'ipoglicemia notturna, si cade nell'errore di assumere troppi zuccheri. Se durante la notte ci si accorge di essere in ipoglicemia, a volte, la preoccupazione porta ad assumere un eccesso di zuccheri (zollette di zucchero e biscotti e magari anche del pane). Una dose eccessiva assunta durante la notte, può quindi essere la causa dell'iperglicemia mattutina. Una dose di 15 g di zucchero (in qualsiasi forma) di norma è sufficiente, di più è troppo.
Se l’insulina assunta la sera, invece di assicurare una copertura di 12 ore dura semplicemente 8-10 ore, fino a notte inoltrata, il risultato sarà un’iperglicemia alla mattina. Tale sospetto è verificabile mediante un controllo della glicemia prima di coricarsi e poi intorno alle 2 di notte.
Non è una situazione molto frequente ed è legata al fatto che alcuni diabetici, per motivi complessi di natura ormonale, abbiano un fabbisogno di insulina variabile e non stabile durante le ore notturne. Alcuni ormoni, la cui secrezione aumenta durante le ore notturne, provocano un rialzo della glicemia (dovuta alla produzione di glucosio da parte del fegato). In questo caso, il fabbisogno insulinico aumenta ma la quantità di insulina iniettata alla sera non basta a coprire le ore notturne fino al risveglio.
Il Fenomeno dell'Alba e l'Effetto Somogyi
La maggior parte dei pazienti diabetici si sveglia quasi ogni notte alla stessa ora, intorno alle 3 del mattino, ma non per qualche rumore fastidioso che interrompe il riposo, bensì a causa dell’improvviso picco dei livelli di zuccheri nel sangue.
Questo fenomeno può accadere per due ragioni: l’effetto Somogyi o il fenomeno dell’alba. Come sappiamo il nostro corpo utilizza il glucosio per produrre energia, e per svegliarsi al mattino è necessario disporre di un po’ di energia in più. Quindi, il corpo inizia a utilizzare il glucosio immagazzinato per prepararsi al giorno successivo. Allo stesso tempo, il fegato rilascia glucosio extra nel sangue a causa dell’ormone della crescita, del cortisolo e delle catecolamine.
Per una persona diabetica, mentre si verificano questi eventi, le dosi di farmaci assunte un giorno prima iniziano a svanire; il risultato?
La seconda causa della glicemia alta al mattino è dovuta all’effetto Somogyi, chiamato anche iperglicemia di rimbalzo. Questo accade quando il livello di zucchero nel sangue scende troppo nel cuore della notte e il corpo rilascia ormoni, che costringono il fegato a rilasciare il glucosio immagazzinato in modo da stabilizzarne la quantità nel corpo.
La principale differenza tra i due è che l’effetto Somogyi porta all’ipoglicemia, seguita dall’iperglicemia. Uno dei modi più semplici per scoprire se il picco nel livello di zucchero nel sangue è dovuto all’effetto Somogyi, è controllare i livelli di zucchero prima di coricarsi e subito dopo il risveglio.
Un eccessivo rilascio di ormoni controregolatori può anche essere indotto da un effetto "di rimbalzo" iperglicemico dopo un'ipoglicemia notturna inavvertita e non corretta dal paziente. Secondo l’ipotesi dell'effetto Somogyi, i sistemi di controllo dell'organismo, allo scopo di correggere l’ipoglicemia, attivano in modo eccessivo meccanismi di natura ormonale simili a quelli già descritti a proposito del fenomeno dell’alba, spingendoli oltre il livello necessario alla correzione del deficit glicemico.
L’ipoglicemia notturna alla base dell’effetto Somogyi può essere causata da dosi eccessive di insulina serale, spesso in relazione a effetti protratti dell’insulina intermedia o basale, o da alimentazione scarsa in rapporto alle dosi insuliniche.
Al mattino il paziente, ignaro dei bassi livelli di glicemia occorsi a circa metà della notte, riscontrando alti valori di glicemia può invece orientarsi sull'interpretazione che in quel momento gli appare più logica: un dosaggio insufficiente di insulina.
Oltre al problema costituito da un’ipoglicemia notturna inavvertita, in cui il paziente non ha potuto quindi far nulla in proposito, l'iperglicemia al risveglio può al contrario verificarsi per un errore terapeutico che segue un'ipoglicemia ben percepita e documentata con glucometro nel corso della notte.
In questo caso il paziente, spaventato dai sintomi e dal valore riscontrato con la misurazione, fa troppo: per risolvere un'ipoglicemia manifestatasi nelle ore notturne egli può assumere una quantità eccessiva di zuccheri (in zollette di saccarosio, pane, biscotti), rispetto ai 15 grammi raccomandati come primo passo, talvolta già sufficienti a risolvere il problema.
A causa del diabete questo carico di zucchero, pur correggendo il problema immediato dell’ipoglicemia, non produce in risposta una secrezione insulinica adeguata e può generare nelle ore successive una situazione opposta rispetto all'ipoglicemia iniziale: la glicemia si alza anche molto al di sopra dei valori normali dopo il forzato spuntino notturno e non tende a scendere nelle ore successive.
Una cronicizzazione di questo problema si manifesta quando un paziente, spaventato da un precedente episodio di ipoglicemia notturna, prende l'abitudine di assumere ogni sera uno spuntino, magari carico di zuccheri semplici, prima di coricarsi, senza preoccuparsi di bilanciarlo con l’insulina.
Diagnosi e Monitoraggio
La diagnosi delle cause dell'iperglicemia mattutina "pre-colazione" viene facilitata dal monitoraggio della glicemia secondo lo schema riportato in Tabella 1. Il profilo è eseguibile anche in ambiente domiciliare per ciò che riguarda la misurazione della glicemia, mentre può essere utilmente completato dal profilo dell'insulinemia in caso di soggetti ricoverati in strutture idonee.
Lo schema di monitoraggio prevede il dosaggio della glicemia (+ eventuale insulinemia) in 3 momenti: bedtime/notte/mattino, quindi all'atto di coricarsi, verso le ore 3.00 e verso le ore 7.00 del mattino. I dosaggi sono da eseguire per qualche giorno consecutivo perché ciò che interessa non sono i singoli valori di una notte ma il catturare nel profilo glicemico uno "schema" ricorrente che possa orientare alla diagnosi. Ciò è particolarmente valido quando si esegua la sola determinazione della glicemia, caso molto più frequente.
Alle ore prestabilite, il dosaggio della glicemia, completato eventualmente dalla misurazione del livello di insulina libera immunoreattiva per avere il secondo utile parametro di riferimento, ci consente di differenziare le diverse forme di iperglicemia del mattino.
Come si vede in tabella, nell’effetto Somogyi, consistente in un’iperglicemia di rimbalzo dopo un’ipoglicemia notturna, i valori glicemici rispecchiano questo profilo altalenante tra le 3.00 e le 7 del mattino, con una franca ipoglicemia notturna controbilanciata dal valore del mattino, mentre l’insulina circolante si mantiene tendenzialmente elevata nella notte, potendo rappresentare la diretta causa dell’eccessivo calo della glicemia - in alternativa alla possibilità di un’alimentazione insufficiente.
I valori di glicemia e insulinemia indicati come riferimento si riferiscono ovviamente a veri casi di iperglicemia isolata del mattino, così come è possibile rilevarli in profili di soggetti con controllo glicemico normale nel resto della giornata.
Strategie di Intervento
Una volta che sei sicuro di cosa stia causando il picco di zuccheri nel sangue, devi prendere misure in modo da controllare il tuo stato di salute. Ti consigliamo sempre di rivolgerti al tuo medico di base e valutare insieme la situazione; vi sono due modi di intervenire a seconda che si tratti di fenomeno dell’alba o di effetto Somogyi.
In caso di insufficiente dosaggio insulinico serale le modifiche da apportare allo schema terapeutico sono molto diverse da caso a caso, a seconda se si tratti di diabete tipo 1 o 2 e a seconda del tipo di insulina somministrata (intermedia NPH, basale) o di altre terapie concomitanti. Se la dose di insulina è insufficiente si può incrementare la dose serale e osservare gli effetti di tale modifica per almeno 2-3 giorni prima di procedere ad ulteriori aumenti.
Cambiare il tipo di insulina ad azione protratta passando a uno di questi analoghi basali può quindi correggere adeguatamente il problema generato da un'insulina a durata d'azione intermedia quando l'effetto di questa svanisce troppo precocemente durante le ultime ore notturne. Un’insulina di questo tipo può risolvere ancora più efficacemente il problema dell'effetto alba, sia quando questo si sovrapponga al problema generato da un'insufficiente dose serale di insulina sia quando si manifesti come fenomeno isolato. Tale considerazione può essere particolarmente vera a proposito degli analoghi a maggior durata d'azione (detemir e degludec).
Nell'effetto Somogyi, problema generato dall'ipoglicemia notturna, è necessario adottare accorgimenti per evitare un'eccessiva insulinizzazione durante la notte: ridurre l'insulina intermedia al pasto serale, ridurre la dose bedtime, incrementare il pasto serale quando ciò sia congruo alla dieta del paziente.
È necessario che medici e pazienti usino la massima razionalità nei casi in cui non si riesca a correggere facilmente il problema delle oscillazioni mattutine della glicemia e il paziente sembri preda di un altalena di misurazioni contraddittorie in cui ipoglicemie notturne, effetto Somogyi di rimbalzo, eccessiva correzione con zuccheri, abbiano generato un vero caos clinico e terapeutico.
In tali situazioni può essere difficile districarsi tra fatti, dati e opinioni per estrarre un quadro coerente di cause e conseguenze. È necessario utilizzare massima cautela nelle modifiche del dosaggio insulinico, rispettandone i tempi di attuazione e valutazione, tenere un diario diabetologico dettagliato, intensificare il monitoraggio glicemico, attenersi con maggior diligenza agli orari dell’alimentazione e della terapia iniettiva e seguire con scrupolo le indicazioni su come correggere un'ipoglicemia notturna.
Consigli Utili
- Alimentazione Bilanciata: Limitare le farine raffinate, i grassi saturi e gli alcolici.
- Attività Fisica Regolare: L’esercizio fisico ha un effetto ipoglicemizzante.
- Qualità del Sonno: Migliorare la qualità del sonno.
- Integratori Naturali: Considerare piante come eucalipto, mirto, sambuco e gimnema.
Significa che data una dieta sana, completa ed equilibrata, meglio sarebbe nel paziente diabetico preferire un consumo di carboidrati (pane, pasta, riso e cereali in genere …) concentrato a colazione e pranzo, privilegiando le proteine al pasto serale. E l’attività fisica al mattino la buttiamo via? Assolutamente no: l’esercizio mattutino può essere particolarmente utile per bruciare facilmente quello zucchero in più in circolo.
Non è stato ancora dimostrato che la privazione di sonno in quanto tale influisca sulla glicemia, tuttavia, alcune persone con DT1 riscontrano un rapporto di causa-effetto, in un senso o nell’altro. Ricordiamo anche che il sonno ha un ruolo essenziale nella digestione.
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