Glicemia in Gravidanza: Scopri i Valori Ottimali e Come Gestire il Diabete Gestazionale con Successo!

Il diabete gestazionale è una forma di diabete mellito che si manifesta in gravidanza con l’aumento dei valori della glicemia, senza che la donna ne sia mai stata affetta prima. Si stima che il 7-8% delle donne in gravidanza soffra di questa patologia. E’ una patologia che tende normalmente a scomparire dopo il parto, ma da tenere in considerazione come fattore di rischio per un’eventuale insorgenza di diabete di tipo 2 in futuro.

Cause del Diabete Gestazionale

La comparsa del diabete gestazionale è legata al fatto che, durante il periodo della gravidanza, la placenta secerne diversi tipi di ormoni che contrastano l’effetto dell’insulina. Nella maggior parte dei casi, l’organismo femminile reagisce a questa condizione aumentando la produzione di insulina ma, nel caso in cui il pancreas non sia in grado di produrre una quantità maggiore di questo ormone, la glicemia nel sangue va incontro a un aumento e si manifesta il diabete gestazionale.

Fattori di Rischio

Sono considerate ad alto rischio, e quindi invitate da subito a monitorare la propria glicemia, le donne che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio:

familiarità diabetica importante;
sovrappeso e/o obesità prima della gravidanza;
diabete gestazionale in una precedente gravidanza;
precedente parto di bambini di peso superiore a 4,5 kg;
forte glicosuria;
età piuttosto avanzata per la gravidanza (superiore a 35 anni);
etnie a maggiore rischio (Asia meridionale - India, Pakistan, Bangladesh -, Caraibi, Medio Oriente - Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto).

Diagnosi

Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. Le donne che rientrano nelle categorie a medio e alto rischio per il diabete gestazionale, dovranno essere sottoposte a test da carico con 75 g di glucosio, o curva glicemica (OGTT) con verifica dei valori glicemici all’inizio, dopo un’ora e dopo due ore.

I parametri diagnostici sono:

glicemia ≥ 95 mg/dl a digiuno;
glicemia ≥ 180 mg/dl dopo un’ora;
glicemia ≥ 153 mg/dl dopo due ore.

Basta uno solo di questi valori alterato per parlare di diabete gestazionale.

In casi selezionati, le gestanti vengono sottoposte a un esame del sangue specifico: la curva da carico a 2 ore con 75 g di glucosio. Il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore).

Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl. Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione.

Parametri da tener conto per la diagnosi

I parametri da tener conto per far diagnosi di diabete gestazionale sono: la glicemia a digiuno e due ore dopo i pasti e l’emoglobina glicata ( la media delle glicemie degli ultimi due-tre mesi).

Sintomi

Il diabete gestazionale si manifesta con sintomi poco evidenti e passa spesso inosservato alle donne.

Rischi per il Feto

Il diabete gestazionale può costituire un rischio per il feto compromettendo il suo corretto sviluppo. Se il diabete non è tenuto sotto controllo soprattutto nelle prime 7-8 settimane che seguono il concepimento, possono intervenire complicazioni nello sviluppo degli organi e dello scheletro del nascituro per l’eccesso di corpi chetonici ricevuti. Un primo indizio dello stato di salute del feto è dato dalla sua attività motoria.

Il medico può pertanto richiedere alla donna con diabete gestazionale di annotare le frequenza dei movimenti del bambino. Se il bambino si muove meno del solito è quindi opportuno e prudente avvertire il medico.

Accertamenti per Stabilire lo Stato di Salute del Feto

Diversi accertamenti possono essere effettuati per monitorare lo stato di salute del feto:

Ultrasuoni: L’ecografia viene eseguita periodicamente durante tutta la gestazione. E’ utile per scoprire eventuali anomalie, per stabilire la quantità di liquido amniotico contenuta nell’utero e per accertare con precisione la posizione della placenta.
Test AFP: Il test dell’AFP misura il livello di questa proteina nel sangue della madre ed ha lo scopo di scoprire un eventuale e raro difetto localizzato nel cervello e nel midollo spinale. Il test viene effettuato fra la quindicesima e la ventesima settimana di gestazione.
Test non sotto stress (NST): Serve a stabilire, con gli ultrasuoni, se il ritmo cardiaco del nascituro è normale e se aumenta, come dovrebbe, quando il feto si muove. L’esame si effettua applicando il sensore sull’addome materno fra la trentaduesima e la trentaseiesima settimana di gestazione.
Test dello stress mediante contrazioni uterine: Questo test (CST) si effettua di solito quando il test non sotto stress (NST) fornisce risultati fuori dalla normalità. Questo test svela le modifiche del ritmo cardiaco del nascituro in risposta alle contrazioni anche deboli dell’utero materno, provocate in modo artificiale.
Amniocentesi: Questo esame si pratica prelevando pochi grammi di liquido amniotico dall’utero mediante un ago da siringa introdotto nell’addome della madre. L’esame del liquido amniotico permette di accertare il livello di “maturità” dei polmoni del bambino.

Ospedalizzazione

Se il diabete non è controllato, quando viene confermata la gravidanza è meglio entrare in ospedale per pochi giorni per un controllo generale e per migliorare lo stato metabolico. Altri motivi di ricovero possono essere rappresentati da: aumento della pressione arteriosa, ritenzione elevata di liquidi, serio peggioramento del controllo metabolico, infezioni. Se tutto procede bene non è necessario alcun ricovero ospedaliero supplementare fino al momento del parto o qualche giorno prima.

Terapia

Obiettivo della terapia è raggiungere e mantenere un buon controllo della glicemia nel corso di tutta la gestazione, al fine di ridurre il rischio di complicanze. Fondamentale per gestire il diabete gestazionale e per scongiurare problemi al feto è il controllo della glicemia che si effettua sul sangue capillare, pungendosi il polpastrello con un apposito pungidito indolore.

Valori Glicemici Ottimali

Durante la gravidanza si considerano ottimali i seguenti valori di glicemia:

<90 mg/dl a digiuno
<120 mg/dl dopo il pasto

Il livello di glucosio nel sangue deve rimanere entro questi valori:

prima dei pasti = 65-90 mg/dl
1 h dopo i pasti = non oltre 140 mg/dl
2 h dopo i pasti = non oltre 120 mg/dl

È possibile che venga richiesto un controllo delle urine per accertare la presenza di corpi chetonici. Per controllare le urine si ricorre a strisce reattive in grado di rilevare la presenza di corpi chetonici e il livello di glucosio. Il diabetologo potrebbe richiedere il controllo periodico dei valori dell’emoglobina glicata ,test che rileva la media delle glicemie negli ultimi 60/90 giorni.

In particolare sono auspicabili valori < 1% al di sopra del range normale.

Trattamento e Gestione

Il diabete gestazionale viene tenuto sotto controllo con la dieta e attività fisica. Nel caso in cui queste pratiche non fossero sufficienti a tenere sotto controllo la glicemia, è necessaria la somministrazione di insulina perché gli ipoglicemizzanti orali non sono consigliabili durante la gravidanza, dato che passano attraverso la placenta e raggiungono il feto.

Tipi di Iniezioni di Insulina

Per imitare il normale funzionamento del pancreas un diabetico necessita di 2, 3 o 4 iniezioni giornaliere di insulina. Gli schemi impiegati sono generalmente di tre tipi:

2 iniezioni di insuline ad azione rapida ed intermedia miscelate;
3 iniezioni di insulina rapida, una con insulina ad azione intermedia prima di cena;
3 iniezioni di insulina rapida ed una di insulina intermedia al momento di coricarsi.

Per prevenire l’ipoglicemia in gravidanza è importante non variare gli orari delle iniezioni di insulina e dei pasti, non aumentare le dosi prescritte di insulina, mangiare quanto previsto ad ogni pasto e mantenere costante l’attività fisica giornaliera.

Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.

Alimentazione

Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure.

La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.

Tabella dei Valori Glicemici Ottimali in Gravidanza

Misurazione	Valore Ottimale
A digiuno	< 90 mg/dl
Dopo il pasto	< 120 mg/dl

Team Multidisciplinare

La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Monitoraggio Fetale

L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile.

Dopo la Gravidanza

Dopo la gravidanza il diabete gestazionale va solitamente in remissione, ma viene comunque consigliato di ripetere una curva da carico orale di glucosio (OGTT 75 g) a distanza di 8-12 settimane dal parto. Tuttavia per una donna che ha avuto il diabete gestazionale, il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 a 5-10 anni dal parto è di sette volte superiore rispetto a quello di una donna che ha avuto una gravidanza con glicemia nella norma.