Iperglicemia Serale: Scopri le Cause Nascoste e i Segreti per Controllarla Subito!

L'iperglicemia, una condizione caratterizzata da livelli elevati di glucosio nel sangue, può manifestarsi in diversi momenti della giornata. Questo articolo si concentra sulle cause dell'iperglicemia serale e mattutina, fornendo una panoramica dettagliata dei fattori che possono influenzare i livelli di glucosio durante la notte e al risveglio.

Cause Comuni dell'Iperglicemia Serale

La causa più conosciuta di iperglicemia è senza dubbio il diabete mellito, malattia caratterizzata da un difetto di secrezione e/o di azione dell'insulina. Nel diabetico in terapia ipoglicemizzante, l'iperglicemia deriva molto spesso dall'insufficiente somministrazione di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti. L’iperglicemia può essere dovuta all’assunzione di insufficienti unità di insulina. Questa situazione si può verificare sia per terapie con un’unica iniezione al giorno, cioè al mattino, sia per terapie basate su due o tre iniezioni al giorno, fra cui una prima del pasto serale. In questo caso la causa dell'insufficienza insulinica sarà da attribuirsi a quest’ultima iniezione.

Oltre alla correzione della dose di insulina serale, quando necessaria, è d’obbligo porre attenzione anche a quantità e qualità del cibo assunto, perché l'insufficienza insulinica è sempre un fenomeno relativo: una dose calcolata per un determinato computo di carboidrati, proteine e grassi non è più sufficiente se la persona adotta improvvisamente una diversa abitudine alimentare, assumendo cibo in quantità più cospicua o di qualità diversa rispetto a quella che in precedenza garantiva glicemie adeguate al mattino.

Altri fattori che contribuiscono all'iperglicemia

Cortisonici: I cortisonici, mimando l'azione del cortisolo, aumentano le concentrazioni sieriche di glucosio al pari dell'epinefrina (adrenalina).
Attività fisica e dieta: Ridurre bruscamente il livello di attività fisica o consumare un pasto ricco di carboidrati contribuisce, soprattutto nel paziente diabetico, ad elevare significativamente i livelli glicemici.

Iperglicemia Mattutina: Fenomeno dell'Alba ed Effetto Somogyi

Misurando la glicemia al risveglio, prima di far colazione, si può incappare nella ripetuta sorpresa di valori troppo elevati e talvolta completamente discordanti rispetto alle buone glicemie ottenute nel resto della giornata. Esamineremo quindi le varie possibilità alla base dell'iperglicemia del mattino, iniziando da quelle più comuni, relative a dosaggi insufficienti di insulina che non coprono adeguatamente la fase del riposo notturno e del risveglio, per poi considerare meccanismi meno immediatamente intuitivi per il paziente, come il fenomeno dell’alba e l’effetto Somogyi.

Fenomeno dell'Alba

Alcuni ormoni, la cui secrezione aumenta durante le ore notturne, provocano un rialzo della glicemia (dovuta alla produzione di glucosio da parte del fegato). In questo caso, il fabbisogno insulinico aumenta ma la quantità di insulina iniettata alla sera non basta a coprire le ore notturne fino al risveglio. Il fegato è l'organo principale coinvolto nel mantenimento della glicemia a digiuno, dietro stimolo di glucagone e adrenalina per una risposta rapida, e cortisolo e GH per effetti con maggiore latenza e più prolungati. Le ricerche hanno dimostrato che i livelli di glucosio nel sangue, ma anche dell’insulina, l’ormone più importante alla base del controllo dei valori di glicemia, rimangono abbastanza stabili per tutta la notte, con solo un piccolo aumento della secrezione di insulina prima dell’alba.

Effetto Somogyi

Un eccessivo rilascio di ormoni controregolatori può anche essere indotto da un effetto "di rimbalzo" iperglicemico dopo un'ipoglicemia notturna inavvertita e non corretta dal paziente. Secondo l’ipotesi dell'effetto Somogyi, i sistemi di controllo dell'organismo, allo scopo di correggere l’ipoglicemia, attivano in modo eccessivo meccanismi di natura ormonale simili a quelli già descritti a proposito del fenomeno dell’alba, spingendoli oltre il livello necessario alla correzione del deficit glicemico. L’ipoglicemia notturna alla base dell’effetto Somogyi può essere causata da dosi eccessive di insulina serale, spesso in relazione a effetti protratti dell’insulina intermedia o basale, o da alimentazione scarsa in rapporto alle dosi insuliniche.

Spesso per contrastare un’ipoglicemia notturna, si cade nell’errore di assumere troppi zuccheri. Una dose eccessiva assunta durante la notte, può quindi essere la causa dell’iperglicemia mattutina. In questo caso il paziente, spaventato dai sintomi e dal valore riscontrato con la misurazione, fa troppo: per risolvere un'ipoglicemia manifestatasi nelle ore notturne egli può assumere una quantità eccessiva di zuccheri (in zollette di saccarosio, pane, biscotti), rispetto ai 15 grammi raccomandati come primo passo, talvolta già sufficienti a risolvere il problema.

Al mattino il paziente, ignaro dei bassi livelli di glicemia occorsi a circa metà della notte, riscontrando alti valori di glicemia può invece orientarsi sull'interpretazione che in quel momento gli appare più logica: un dosaggio insufficiente di insulina. Va notato che l’effettiva esistenza clinica dell’effetto Somogyi è controversa.

Sintomi dell'Iperglicemia

Altri sintomi comuni in condizioni di iperglicemia sono la perdita di peso (quando la condizione cronicizza), l'annebbiamento della vista, la facile affaticabilità, la nausea ed il vomito, la sonnolenza, l'arrossamento e la disidratazione cutanea, la xerostomia (scarsa ed alterata secrezione salivare), l'alito acetonemico (odore di frutta matura) e le infezioni da candida. Quest'ultimo sintomo è dovuto alla perdita di glucosio con le urine (glicosuria), che favorisce la colonizzazione batterica delle vie urinarie.

Monitoraggio della Glicemia

Per chi soffre di diabete, eseguire un corretto monitoraggio del livello di glicemia nel sangue è prezioso e vitale. L'autocontrollo della glicemia è un elemento fondamentale per il trattamento del diabete di tipo 2. I controlli possono essere eseguiti a rotazione, il mattino a digiuno,prima dei pasti, dopo due ore dal pasto o prima di andare a letto. In caso di terapia con insulina i controlli vanno ripetuti più volte al giorno (prima dei pasti e due ore dopo cena).

La diagnosi delle cause dell'iperglicemia mattutina "pre-colazione" viene facilitata dal monitoraggio della glicemia secondo lo schema riportato in Tabella 1. Il profilo è eseguibile anche in ambiente domiciliare per ciò che riguarda la misurazione della glicemia, mentre può essere utilmente completato dal profilo dell'insulinemia in caso di soggetti ricoverati in strutture idonee. Lo schema di monitoraggio prevede il dosaggio della glicemia (+ eventuale insulinemia) in 3 momenti: bedtime/notte/mattino, quindi all'atto di coricarsi, verso le ore 3.00 e verso le ore 7.00 del mattino.

Alle ore prestabilite, il dosaggio della glicemia, completato eventualmente dalla misurazione del livello di insulina libera immunoreattiva per avere il secondo utile parametro di riferimento, ci consente di differenziare le diverse forme di iperglicemia del mattino.

Tabella 1: Monitoraggio della Glicemia

Condizione	Glicemia a Bedtime	Glicemia Notte (3:00)	Glicemia Mattino (7:00)	Insulina Circolante
Effetto Somogyi	Normale/Alta	Bassa (Ipoglicemia)	Alta (Iperglicemia)	Elevata
Insufficiente Dosaggio Insulinico Serale	Alta	Alta	Alta	Bassa
Fenomeno dell'Alba	Normale	Normale/Alta	Alta	Normale/Bassa

Gestione dell'Iperglicemia

In caso di insufficiente dosaggio insulinico serale le modifiche da apportare allo schema terapeutico sono molto diverse da caso a caso, a seconda se si tratti di diabete tipo 1 o 2 e a seconda del tipo di insulina somministrata (intermedia NPH, basale) o di altre terapie concomitanti. Se la dose di insulina è insufficiente si può incrementare la dose serale e osservare gli effetti di tale modifica per almeno 2-3 giorni prima di procedere ad ulteriori aumenti.

Cambiare il tipo di insulina ad azione protratta passando a uno di questi analoghi basali può quindi correggere adeguatamente il problema generato da un'insulina a durata d'azione intermedia quando l'effetto di questa svanisce troppo precocemente durante le ultime ore notturne. Un’insulina di questo tipo può risolvere ancora più efficacemente il problema dell'effetto alba, sia quando questo si sovrapponga al problema generato da un'insufficiente dose serale di insulina sia quando si manifesti come fenomeno isolato. Tale considerazione può essere particolarmente vera a proposito degli analoghi a maggior durata d'azione (detemir e degludec).

Nell'effetto Somogyi, problema generato dall'ipoglicemia notturna, è necessario adottare accorgimenti per evitare un'eccessiva insulinizzazione durante la notte: ridurre l'insulina intermedia al pasto serale, ridurre la dose bedtime, incrementare il pasto serale quando ciò sia congruo alla dieta del paziente.

È necessario utilizzare massima cautela nelle modifiche del dosaggio insulinico, rispettandone i tempi di attuazione e valutazione, tenere un diario diabetologico dettagliato, intensificare il monitoraggio glicemico, attenersi con maggior diligenza agli orari dell’alimentazione e della terapia iniettiva e seguire con scrupolo le indicazioni su come correggere un'ipoglicemia notturna.