La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresentano un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato.
I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.
Diabete Gestazionale: Un Approfondimento
Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce.
L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi. Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici.
L'importanza del diabete gestazionale è legata alle molteplici problematiche ad esso correlate, che determinano un aumento della morbilità nella madre nel feto e nel bambino a distanza di anni dal parto.
Screening e Diagnosi del Diabete Gestazionale
La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore).
L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl.
Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.
Interpretazione dei risultati
Per quanto riguarda il diabete gestazionale, la diagnosi viene posta in presenza di 1 o più valori glicemici superiori a 92 mg/dl a digiuno, superiori a 180 mg/dl a 1 ora, o superiori a 153 mg/dl a 2 ore. Il valore di glicemia a digiuno normale è inferiore ai 100 mg/dl.
Nel caso in cui il test della curva glicemica faccia registrare valori di glucosio post-ingestione compresi tra 140 e 200 mg/dl e i livelli a digiuno siano compresi tra 110 e 126 mg/dl, si identifica l'alterazione come "ridotta tolleranza al glucosio". Questa condizione medica è di fondamentale importanza, in quanto, seppur non ancora evoluta in diabete mellito, presenta comunque caratteri di problematicità che vanno opportunamente affrontati.
Il diabete mellito viene definito nel caso in cui i valori a digiuno superino i 126 mg/dl e 200 mg/dl per quanto invece riguarda quelli a due ore dall'ingestione di glucosio o di zuccheri.
Tabella dei Valori Glicemici nel Test OGTT
| Tempo | Valori Normali (mg/dl) | Valori Diabetici (mg/dl) |
|---|---|---|
| Digiuno | < 100 | ≥ 126 |
| Digiuno (GDM) | < 92 | ≥ 92 |
| 1 ora (GDM) | N/A | ≥ 180 |
| 2 ore | < 140 | ≥ 200 |
| 2 ore (GDM) | N/A | ≥ 153 |
Gestione del Diabete Gestazionale
Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.
Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali.
Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.
Monitoraggio e Sorveglianza Fetale
L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto.
Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile. L'errore diagnostico nei confronti della macrosomia è di circa il 10-15%. La circonferenza addominale consente di predire il peso fetale e, la crescita di questa > 1,2 cm/settimana, la differenza fra diametro traverso addominale e diametro biparietale > 2,6 cm, o la differenza fra diametro toracico e diametro biparietale > 1,4 cm, sono tutti indici di macrosomia.
Follow-up Post-Parto
Se gli esami biochimici effettuati in gravidanza rilevano livelli di glucosio superiori alla norma si raccomanda alla donna di eseguire una curva glicemica o test da carico orale di glucosio - OGTT, acronimo dell’inglese oral glucose tolerance test - entro 6 mesi dal parto.
Questa raccomandazione, tuttavia, è spesso disattesa perché il test è ritenuto troppo impegnativo dalle neo-mamme. Per favorire lo screening si potrebbe utilizzare la strategia suggerita da alcuni ricercatori canadesi: effettuare l’ultimo prelievo dopo 60 minuti anziché dopo 120. Nel loro studio, pubblicato sulla rivista Diabetes Care, mostrano che, dimezzandone la durata, il test non perde validità, anzi: la glicemia misurata 1h dopo l’assunzione di soluzione glucosata è maggiormente predittiva di disglicemia di quella misurata dopo 2h. Questo dato supporta la posizione dell’International Diabetes Federation (IDF) che ha recentemente raccomandato l’uso di un OGTT di 1h per la diagnosi del pre-diabete - che include l’alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose, IFG) e l’alterata tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, IGT) - e del diabete di tipo 2 nei soggetti a rischio.
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