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Glicemia Alta Nonostante i Farmaci: Cause e Soluzioni

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I livelli di glicemia possono essere influenzati da quasi tutto ciò che avviene nel nostro organismo. Oltre agli alimenti e soprattutto al loro contenuto in carboidrati o zuccheri, anche altri fattori influiscono in modo variabile sui valori della glicemia nell’arco della giornata. Gli zuccheri semplici (come quello che si usa in cucina) aumentano rapidamente la glicemia perché sono subito disponibili, mentre gli zuccheri complessi (presenti nella pasta, nei cereali, nel pane, ecc.) determinano un incremento glicemico più lento perché le catene di zuccheri devono essere scisse prima di poter essere utilizzate.

Fattori che Influenzano la Glicemia

La vita sedentaria o la riduzione dell’attività fisica abituale (per esempio d’inverno o nelle giornate di pioggia o di vento o durante i giorni di festa) favoriscono un aumento della glicemia. Lo stress ha un effetto che può essere variabile: nella maggior parte dei casi tende ad alzare il livello della glicemia, in quanto si riduce la sensibilità all’insulina, ma in alcune persone può fare aumentare il rischio di ipoglicemia. Le malattie tendono ad aumentare i livelli di zucchero nel sangue.

Fattori che Riducono la Glicemia

Lo sport e l’esercizio fisico aiutano a ridurre la glicemia grazie al maggior consumo di energia che inducono e che favoriscono un utilizzo ottimale dell’insulina. Proprio per questo il primo trattamento del diabete di tipo 2 prevede le sole modifiche della dieta associate ad una regolare attività fisica: non si parla di sport estremi ma di un’attività moderata ma da praticare in modo costante. Se dopo un certo periodo questi cambiamenti nelle abitudini di vita non fossero sufficienti a tenere sotto controllo il diabete, si dovrà ricorrere ai farmaci ipoglicemizzanti orali, che come dice il nome stesso, aiutano ad abbassare i livelli di zucchero nel sangue. La terapia ipoglicemizzante (metformina e altri farmaci) va sempre associata a uno stile di vita adeguato sia per quanto riguarda la dieta (personalizzata sulle singole esigenze individuali) e la pratica regolare di un’attività fisica.

Tabella dei Fattori e Loro Effetto sulla Glicemia

Fattore Effetto
Cibi contenenti carboidrati ↑ Aumentano la glicemia, in rapporto al tipo e alla quantità di carboidrati contenuti
Esercizio fisico ↓ Abbassa la glicemia, favorisce un utilizzo ottimale dell’insulina, consentendo un maggiore consumo di energia
Farmaci ipoglicemizzanti ↓ Riducono i livelli di glicemia
Stress ↑ Si pensa che tenda ad aumentare la glicemia, ma non ci sono prove scientifiche certe
Malattie ↑ Tendono, spesso, ad aumentare la glicemia

Tecniche di Iniezione e Lipodistrofie

Nonostante le iniezioni di insulina la glicemia resta alta? Siete soggetti a inspiegabili ipoglicemie? Avete la sensazione che il vostro diabete sia ‘impazzito’? Forse la causa è semplicissima. Forse non conoscete o non seguite delle regole semplicissime. Molte persone che usano insulina sono soggette frequentemente a ipoglicemie inspiegabili. Altre (o le stesse persone), nonostante assumano dosi appropriate di insulina, non vedono scendere la loro glicemia.

«In un terzo dei casi vi sono davvero delle cause sconosciute o difficili da comprendere», commenta Sandro Gentile, già presidente dell’Associazione Medici Diabetologi e ora coordinatore del Gruppo di Studio Intersocietario AMD-OSDI sulle Tecniche iniettive. «In molti casi la persona - spaventata da un’ipoglicemia - preferisce ‘stare sul sicuro’ autoriducendosi le dosi o ‘saltando’ delle iniezioni per paura dell’ipoglicemia.

«Esiste un modo piuttosto semplice per capire se uno scarso equilibrio glicemico è dovuto a errori nelle iniezioni: basta percorrere attentamente, con lo sguardo e con la mano, le aree generalmente usate per fale le iniezioni. Iniettata in una lipodistrofia, l’insulina invece di entrare in circolo in modo prevedibile e regolare, ristagna restando nella ‘lipo’ (contribuendo ad aumentarne la massa). La glicemia quindi non si abbassa.

«È un fatto che più della metà delle persone che usano insulina non riescono a portare la glicemia a livelli accettabili. La letteratura scientifica indica chiaramente che almeno un terzo dei casi la colpa sia di errori nelle tecniche di iniezione», afferma il direttore del Gruppo di Studio AMD-OSDI, secondo il quale un esame delle sedi di iniezione dell’insulina alla ricerca delle ‘lipo’ dovrebbe essere eseguito almeno una volta all’anno, durante le visite ambulatoriali per la ricerca delle complicanze.

Come Ruotare i Siti di Iniezione

  • Utilizzare tutto l’addome, dalla base delle costole all’inguine, a destra e a sinistra fino ai fianchi o il braccio o la coscia, usando tutta la superfice raggiungibile a destra e a sinistra.
  • Ognuno scelga il ‘suo sistema’: sul lato destro la mattina e sul sinistro la sera? Va benissimo.
  • Partire ogni settimana dall’alto dell’addome e scendere via via verso il basso? Perfetto.
  • Associare a ogni iniezione del giorno una parte del corpo diversa? Anche questo va bene.

Un suggerimento è quello di scegliere ogni volta un punto che disti dal precedente due dita. Quasi tutti hanno letto o ho sentito parlare della ‘rotazione dei siti’.

«Ma molti l’hanno dimenticata o non la applicano. C’è chi preferisce fare le iniezioni dove si è già formata una ‘lipo’ perché questi tessuti sono talmente alterati che hanno perso la sensibilità al dolore e quindi l’iniezione risulta meno fastidiosa. Peccato che sia anche inutile o controproducente», nota Gentile il cui gruppo ha fatto inserire un capitolo sulle tecniche di iniezione nella ultima edizione degli Standard di cura AMD SID.

Farmaci che Possono Causare Iperglicemia

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.

Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Corticosteroidi

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa Fare?

«Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013. «Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Farmaci Anti-psicotici

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete.

Cosa Fare?

«Questi farmaci curano disturbi molto seri, invalidanti e pericolosi per il soggetto, nota Baccetti che nel XIX Congresso della Associazione Medici Diabetologi tenuto a Roma nel maggio 2013 ha presieduto una sessione dedicata proprio all’effetto diabetogeno di questi farmaci. «Sicuramente lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata.

Nella sessione che ho presieduto a Roma il collega svedese Lindh ha presentato dati che mostrano come la contemporanea somministrazione di Metformina in questi soggetti, seppur non ancora diabetici, ne riduca il rischio di sviluppare la malattia grazie all’azione sul peso e soprattutto sull’insulino resistenza. In un paziente che ha un forte rischio di sviluppare diabete gli psichiatri potrebbero valutare in certo casi se passare dai farmaci antipsicotici classici (fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni: ad esempio aloperidolo, cloropromaziona, clotiapina, promazina) a quelli atipici o di seconda generazione che possono avere effetti secondari meno marcato come Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone o ziprasidon.

Inibitori della Proteasi e della Transcrittasi Inversa

Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids. «Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Diuretici Tiazidici e Beta Bloccanti

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone). Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione.

I tiazidici non sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete e nelle persone a rischio di diabete”, ricorda Baccetti ma possono essere utilizzati in aggiunta ad altri farmaci per raggiungere gli obiettivi pressori. I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Cosa si Può Fare?

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.

Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire.

Iperglicemia e Inibitori della Pompa Protonica (IPP)

Nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) sono presenti 4 segnalazioni di iperglicemia da inibitori della pompa protonica (IPP), riferite in particolare a lansoprazolo (2 casi), pantoprazolo ed esomeprazolo. L’evento non è riportato nelle scheda tecnica dei prodotti.

Tre dei casi segnalati riguardano pazienti diabetici sotto stretto controllo farmacologico; la loro interpretazione è di conseguenza piuttosto complessa, sebbene sia possibile ipotizzare un effetto dipendente da una interazione tra farmaci oppure tra il farmaco e la patologia. D’altra parte da alcuni studi sperimentali emerge che l’ipergastrinemia indotta tipicamente dagli IPP potrebbe causare un incremento dei livelli di insulina, con potenziali effetti ipoglicemici.

A fronte della scarsa documentazione presente in letteratura, il segnale necessita quindi di ulteriori indagini per essere confermato.

Ipoglicemizzanti Orali

Qualche volta il medico consiglia al diabetico, oltre che la dieta, farmaci che prendono il nome di ipoglicemizzanti orali. Ma perché queste differenze? Ad alcuni tre o quattro noiosissime iniezioni di insulina al giorno, ad altri due o tre comode pasticchine! L’insulinodipendente, abbiamo visto, è divenuto diabetico perché non è in grado di produrre l’insulina. Non è quindi il caso di meravigliarsi se queste due differenti forme abbiano differente cura: la prima non ha che una strada percorribile, quella di introdurre precise quantità d’insulina.

La seconda, invece, ha oggi alcuni farmaci che “lavorano” a livello di quelle serrature dell’insulina che sono i recettori insulinici rendendoli, seppur transitoriamente, più efficienti. Sarebbe quindi inutile curare il diabete insulinodipendente solamente con gli ipoglicemizzanti orali. Gli ipoglicemizzanti orali non sono tutti uguali perché alcuni di essi sono delle sulfoniluree, altri delle biguanidi.

Qualche volta sulfoniluree e biguanidi si trovano associati nello stesso prodotto farmaceutico costituendo le associazioni di sulfoniluree e biguanidi. Un pregiudizio da smentire al più presto è che gli ipoglicemizzanti orali siano l’insulina del diabete non insulinodipendente. Questo è un paragone non corretto.

Non è poi vero che tutti i diabetici non insulinodipendenti debbano curarsi con gli ipoglicemizzanti orali. Anzi, quando il diabetico è anche obeso non ha motivo di fare degli ipoglicemizzanti orali in quanto la sua vera cura è il dimagrimento. Può essere addirittura controproducente prendere pasticche in quanto l’obeso diabetico, che pur di mantenere le sue abitudini mangerecce si farebbe anche frate, dovendo fare compresse e dieta, finisce sempre per fare tante belle mangiate precedute da una pasticca che lo solleva da ogni problema di coscienza.

Ma le cose non stanno così. Anzi, a parte le complicanze lente del diabete che inevitabilmente si fanno vive quando un diabetico gestisce la sua condizione con tanta leggerezza, con questo comportamento presto o tardi gli ipoglicemizzanti orali, anche i più efficaci, perdono la loro capacità di normalizzare la glicemia. Si parla allora di resistenza secondaria agli ipoglicemizzanti orali.

Occorre qui aggiungere che in situazioni d’emergenza come infezioni altamente febbrili, ustioni estese e interventi chirurgici con anestesia generale, gli ipoglicemizzanti orali non riescono più a contenere il rialzo della glicemia.

Effetti Indesiderati degli Ipoglicemizzanti Orali

Come tutti i farmaci, gli ipoglicemizzanti orali hanno una loro tossicità che ha tutto il tempo per esprimersi dato che spesso vengono presi per lunghi periodi. Per questo sarà bene prenderne la quantità minima efficace e rispettare la dose prescrittaci dal nostro medico. Prendendo gli ipoglicemizzanti orali, soprattutto all’inizio, è possibile che si manifestino peso allo stomaco, sapore metallico e diarrea o stitichezza e, talora, anche delle crisi ipoglicemiche.

Queste, caratteristicamente, interessano le ore del tardo pomeriggio e si presentano con un senso di stanchezza, con fame e qualche sudore freddo e un po’ di tremore alle mani. Basta mangiare un frutto o un po’ di pane e tutto torna alla normalità.

Per quanto tempo possiamo continuare a prendere gli ipoglicemizzanti orali? Questa è una domanda per la quale non c’è risposta. Perché la cura di tutte le forme di diabete non è mai definitiva e deve essere sepre attentamente valutata e calibrata.

Glicemia Alta e Insulina

L’iperglicemia può essere dovuta all’assunzione di insufficienti unità di insulina. In questo caso la causa dell’insufficienza insulinica sarà da attribuirsi a quest’ultima iniezione. Spesso per contrastare un’ipoglicemia notturna, si cade nell’errore di assumere troppi zuccheri. Una dose eccessiva assunta durante la notte, può quindi essere la causa dell’iperglicemia mattutina.

Se l’insulina assunta la sera, invece di assicurare una copertura di 12 ore dura semplicemente 8-10 ore (quindi fino a notte inoltrata) il risultato sarà un’iperglicemia alla mattina. In questo caso, il fabbisogno insulinico aumenta, ma la quantità di insulina iniettata alla sera non basta a coprire le ore notturne fino al risveglio.

Cos'è la Glicemia Alta?

Per glicemia si intende la quantità di glucosio presente nel sangue, ovvero la concentrazione di zuccheri che sono la principale fonte di energia delle nostre cellule. Un aumento significativo dei livelli di glucosio nel sangue indica quindi la presenza di iperglicemia. L’iperglicemia, più esattamente, è un difetto metabolico che si verifica quando si superano i valori normali di glicemia, compresi tra i 70 e i 100 milligrammi per decilitro se la misurazione avviene a digiuno.

È frequente che l’iperglicemia sia asintomatica, infatti spesso i sintomi si manifestano quando il paziente presenta questa condizione ormai da anni.

Quando la Glicemia è Preoccupante?

La diagnosi di diabete mellito scatta a precisi valori glicemici, ovvero quando si attestano uguali o superiori a 126 mg/dl. Al dosaggio del glucosio può essere affiancata la ricerca di corpi chetonici, associati alla chetoacidosi diabetica, nel sangue e nelle urine.

Come Abbassare la Glicemia Alta

  • Va poi ridotta l’assunzione di cibi troppo calorici
  • Seguito un regime ipoglicemico
  • Non fare una vita sedentaria

Come Trattare l'Iperglicemia

I rimedi per l’iperglicemia sono legati alla gravità della condizione e alla causa sottostante. Per quanto riguarda i pazienti diabetici, il trattamento implica sia cambiamenti nello stile di vita sia una terapia farmacologica.

Durante la giornata oscillazioni che vanno dai 60 ad 140 mg/dl sono considerate normali. Nelle situazioni opposte, cioè quando il glucosio ematico scarseggia (ipoglicemia), l'organismo interviene in maniera diametralmente opposta, riducendo la secrezione di insulina ed aumentando quella degli ormoni iperglicemizzanti, come il glucagone ed i glucocorticoidi.

Si viene così a creare un fine meccanismo di controllo dei livelli glicemici, che diminuiscono nel digiuno prolungato (ipoglicemia) ed aumentano dopo un pasto abbondante (iperglicemia). La causa più conosciuta di iperglicemia è senza dubbio il diabete mellito, malattia caratterizzata da un difetto di secrezione e/o di azione dell'insulina.

Nel diabetico in terapia ipoglicemizzante, l'iperglicemia deriva molto spesso dall'insufficiente somministrazione di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti. I cortisonici, mimando l'azione del cortisolo, aumentano le concentrazioni sieriche di glucosio al pari dell'epinefrina (adrenalina). Ridurre bruscamente il livello di attività fisica o consumare un pasto ricco di carboidrati contribuisce, soprattutto nel paziente diabetico, ad elevare significativamente i livelli glicemici.

Altri sintomi comuni in condizioni di iperglicemia sono la perdita di peso (quando la condizione cronicizza), l'annebbiamento della vista, la facile affaticabilità, la nausea ed il vomito, la sonnolenza, l'arrossamento e la disidratazione cutanea, la xerostomia (scarsa ed alterata secrezione salivare), l'alito acetonemico (odore di frutta matura) e le infezioni da candida. Quest'ultimo sintomo è dovuto alla perdita di glucosio con le urine (glicosuria), che favorisce la colonizzazione batterica delle vie urinarie.

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