La retinopatia diabetica rappresenta una delle complicanze più importanti del diabete mellito con gravi implicazioni socio-economiche. Colpisce soggetti diabetici sia di tipo 1 che di tipo 2 nei quali la possibilità di sviluppare danni alla retina o ad altre strutture oculari è maggiore rispetto alle persone sane.
La retinopatia diabetica è una complicazione del diabete che colpisce gli occhi. È causata da un danno ai vasi sanguigni del tessuto della parte fotosensibile dell’occhio, la retina. Può svilupparsi in tutti coloro che soffrono di diabete di tipo 1 e di diabete di tipo 2.
Cos'è la Retinopatia Diabetica?
La retinopatia diabetica è una malattia degli occhi che colpisce i malati di diabete mellito. La retinopatia viene considerata la principale causa di ipovisione e di cecità nel mondo occidentale tra le persone con insorgenza del diabete al di sotto dei 30 anni.
La retina per funzionare correttamente necessita di un costante apporto di sangue, che riceve attraverso una rete di piccoli vasi sanguigni. Inoltre, i suoi vasi, a differenza di quanto si verifica in altri organi, non confluiscono gli uni negli altri ma scorrono isolati.
La retinopatia diabetica può insorgere con qualsiasi forma di diabete e in qualsiasi momento del suo decorso. Spesso una persona scopre di essere diabetica nel corso di una visita oculistica proprio perché si rileva un danno oculare.
Tipi di Retinopatia Diabetica
Esistono due tipi di retinopatia:
- Retinopatia diabetica non proliferante (NPDR): La retinopatia diabetica precoce anche nota come retinopatia diabetica non proliferante (NPDR) può essere lieve, moderata o severa. Con l’avanzare della malattia le pareti dei vasi sanguigni si indeboliscono e vanno soggetti ai microaneurismi, piccoli rigonfiamenti che danneggiandosi danno vita a sanguinamenti.
- Retinopatia diabetica proliferante (PDR): La retinopatia diabetica proliferante (PDR) o avanzata è il tipo più grave perché coincide con la crescita anormale di nuovi vasi sanguigni a danno della retina. I neovasi sono stimolati anche dalla formazione di aree ischemiche nella retina.
Il diabete, ancor più se controllato male, si associa ad un’anomala crescita di vasi sanguigni deboli, più soggetti a rottura o più piccoli e questo comporta una minore capacità di trasporto di ossigeno ai tessuti retinici.
Quando Insorge la Retinopatia?
Uno dei fattori principali di rischio è la durata del diabete. Ciò significa che il rischio di avere una retinopatia (magari senza avvertire alcun sintomo) cresce proporzionalmente con l’aumento del numero di anni dalla diagnosi di diabete. Un altro fattore di rischio è il cattivo controllo metabolico del proprio diabete.
Perché la Retina è Maggiormente Colpita?
Perché è molto ricca di vasi in quanto ha continuamente bisogno di ricevere sostanze nutritive e ossigeno per funzionare.
Edema Maculare Diabetico
L’edema maculare diabetico è un accumulo anormale di fluidi nella macula, ovvero in una regione specializzata della retina, fondamentale perché ricca di particolari fotorecettori, i coni e responsabile dell’acutezza visiva.
Tuttavia, in condizioni patologiche, i fluidi extracellulari possono infiltrarsi negli strati retinici e accumularsi nelle cavità, prendendo il nome di cisti, o raccogliersi nello spazio sottoretinico, prendendo il nome di fluido sottoretinico.
L’incidenza dell’edema maculare diabetico prevale nel diabete mellito di tipo 2 piuttosto che nel diabete giovanile e dipende dalla durata della malattia, dall’ipertensione arteriosa, da alti livelli di emoglobina glicata HbA1c. Altri fattori di rischio sono l’iperlipidemia, il fumo e la nefropatia diabetica.
Cause dell'Edema Maculare Diabetico
Le cause dell’edema maculare diabetico sono da riscontrarsi nelle complicanze del diabete. La raccolta patologica di fluidi nella macula avviene nel momento in cui si rompe l’equilibrio tra le forze opposte di Starling: pressione idrostatica e pressione osmotica-colloide.
Nel paziente diabetico l’ipertensione sistemica e l’ipossia retinica focale aumentano la pressione idrostatica; l’aumento della pressione interna dei capillari retinici porta all’aumento del loro diametro e alla deformazione della loro parete elastica (legge di Laplace). Questa modifica anatomica causa a sua volta discontinuità delle giunzioni endoteliali, portando all’aumento della permeabilità capillare.
L’accumulo di materiale nella matrice extracellulare, la perdita dei periciti e l’ispessimento della membrana basale dei capillari sono le prime alterazioni istologiche collegate all’iperglicemia. Alti livelli di glucosio nel sangue per lunghi periodi di tempo comportano la produzione del VEGF (meccanismo innescato anche dall’ipossia e dall’ischemia tissutale); l’ipossia nella retina e la dilatazione venosa; l’aumento della leucostasi e la diminuita deformabilità dei leucociti che favoriscono l’occlusione dei capillari e determinano ischemia tissutale.
Sintomi della Retinopatia Diabetica
A volte la retinopatia diabetica porta ad un calo progressivo della vista fino all’ipovisione e alla cecità, mentre in altri casi rimane priva di sintomi soggettivi (non si avverte alcun disturbo) fino a stadi avanzati della malattia, quando però si manifesta un calo grave ed improvviso dell’acuità visiva.
I sintomi più comuni delle retinopatia diabetica sono:
- Affaticamento oculare
- Comparsa di macchie scure nel campo visivo (miodesopsie)
- Difficoltà nella percezione dei colori
- Visione di aloni intorno alle luci
- Vista offuscata
- Scarsa visione notturna
- Calo del visus
Vista Offuscata: Segno Precoce di Diabete?
Improvvisamente le immagini non appaiono più nitide, i colori sono sbiaditi o più scuri del normale, le scritte sono confuse, non si riesce a vedere bene né da lontano né da vicino. Quando la vista si offusca, il diabete non è la prima causa che viene in mente. Si pensa ad altri disturbi, ad esempio a una miopia o presbiopia.
Eppure, proprio gli occhi sono tra i primi organi bersaglio del diabete. L’improvviso offuscamento o appannamento visivo può essere un sintomo precoce del diabete dovuto ad un rigonfiamento del cristallino, la piccola “lentina” che riflette sulla retina gli impulsi luminosi che entrano dalla pupilla.
Tale edema, dovuto all’iperglicemia che trattiene i fluidi nell’occhio, si riassorbe nel momento in cui l’eccesso di zuccheri nel sangue viene smaltito. A quel punto la vista torna normale. Si tratta dunque di un fenomeno reversibile.
Diagnosi della Retinopatia Diabetica
Nelle sue fasi iniziali, la retinopatia diabetica è asintomatica: il soggetto, quindi, si accorge della malattia solo quando questa è già in fase avanzata. La retinopatia diabetica viene diagnosticata durante una normale visita oculistica, nel corso della quale il medico oculista esegue un’attenta analisi del fondo oculare tramite diversi esami quali la fluorangiografia, l’angiografia, l’OCT, la retinografia e l’ecografia oculare.
Per la diagnosi della retinopatia diabetica l’osservazione del fondo oculare (oftalmoscopia diretta e indiretta) è un momento essenziale nella visita della persona con diabete mellito.
L’esame fondamentale, però, è la fluoroangiografia retinica che viene sempre eseguita quando si sospettano problemi alla retina, al nervo ottico o alla coroide (lo strato profondo riccamente vascolarizzato che nutre la retina).
Durante l’esame viene iniettato per via endovenosa un fluido di contrasto, la fluoresceina, che si distribuisce in tutti i vasi sanguigni e permette di misurare i tempi di circolazione del sangue, sia arterioso che venoso, nei vasi dell’occhio. La fluoresceina consente di visualizzare i capillari sia nel loro decorso sia nel loro calibro, permettendo anche di mettere in evidenza eventuali punti di danno o rottura sulla parete ove si osserva una fuoriuscita di plasma nei tessuti.
La fluoroangiografia retinica consente di esaminare con cura la circolazione di tutte le aree della retina e prevede l’esecuzione di una serie di fotografie con l’utilizzo di filtri colorati (verde, rosso e blu) che consentono di scandagliare i vari strati della retina. L’esame valuta eventuali danni anche a carico del nervo ottico e della coroide.
Invece l’OCT è un esame diagnostico retinico non invasivo che consente di valutare l’eventuale presenza di liquido nei tessuti della retina (edema maculare diabetico) e la sua evoluzione nel tempo.
Trattamento della Retinopatia Diabetica
Il trattamento della retinopatia diabetica, a seconda dello stadio di sviluppo della malattia e delle condizioni generali del paziente, può essere eseguito secondo diverse tecniche.
In caso di retinopatia non proliferante e in presenza di edema maculare il trattamento classico è la fotocoagulazione laser, con pattern a griglia o focale, volta a ridurre l’edema, contenere l’andamento della malattia e ripristinare la funzione visiva.
Il trattamento per la Retinopatia non proliferante con aree ischemiche prevede un’accurata ed estesa fotoablazione.
Negli ultimi anni, al trattamento laser si è affiancata la terapia intravitreale, un trattamento molto meno invasivo rispetto al laser, che consiste nell’iniettare all’interno dell’occhio dei principi attivi che sono in grado di migliorare in modo sostanziale la degenerazione della retinopatia senza arrivare alla distruzione del tessuto; si tratta, quindi, di un enorme passo avanti.
Esistono diversi tipi di sostanze che possono essere iniettate all’interno dell’occhio. Un gruppo di farmaci comprende le cosiddette sostanze anti VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor, Fattore di crescita dell’endotelio vascolare). Molti studi hanno evidenziato che il VEGF si libera in eccesso dal tessuto retinico malato, sia in corso di retinopatia proliferante sia in corso di retinopatia non proliferante.
Il farmaco iniettato all’interno dell’occhio consente di ridurre il livello di questa sostanza all’interno dell’occhio e quindi di contrastare la progressione del danno degenerativo. Oltre agli anti-VEGF vengono oggi utilizzati gli steroidi, per esempio il desametazone a lento rilascio, il fluocinolone a lento rilascio e altri. Sono molecole che possono essere iniettate all’interno dell’occhio, rimangono in situ per un periodo di tempo lungo, e determinano anche loro degli ottimi risultati terapeutici.
Se si è affetti da una grave retinopatia diabetica, con sanguinamento consistente, può essere necessario invece un intervento chirurgico di vitrectomia (rimozione dell’umor vitreo ed asportazione di eventuali membrane).
In caso di presenza di èdema maculare diabetico si può fare ricorso anche a iniezioni intravitreali che inibiscono la proliferazione indesiderata di vasi retinici dannosi.
Prevenzione della Retinopatia Diabetica
La retinopatia diabetica è prevenibile? Sì, i danni alla retina sono generalmente evitabili controllando bene il diabete.
Un buon controllo del proprio diabete è la prima arma per contrastare lo sviluppo di una retinopatia. Un’attenzione particolare va, inoltre, posta ai valori della pressione che devono essere mantenuti entro un range di normalità tendente al basso (l’ideale è sotto valori di 130/80 mmHg rispettivamente per la pressione massima (sistolica o PAS) e la pressione minima (diastolica o PAD) in assenza di problemi agli occhi.
Un buon controllo della pressione è oggi raggiungibile facilmente con l’utilizzo di farmaci antipertensivi.
Occorre sempre prestare attenzione alla prevenzione primaria (controllando attentamente fattori di rischio quali la glicemia elevata, l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia), la prevenzione secondaria (individuando tempestivamente la retinopatia diabetica e approntando i necessari trattamenti) e la prevenzione terziaria (riabilitazione visiva).
Come Prevenire e Diagnosticare la Retinopatia?
Innanzitutto controllando periodicamente il livello di zuccheri in circolo: occorre sottoporsi ai classici esami del sangue e, in particolare, della glicemia. Inoltre è essenziale eseguire controlli periodici del fondo oculare e, se necessario, sottoporsi ad esami specifici (come fluorangiografia e OCT) per valutare l’eventuale presenza della malattia e la sua gravità.
Un test attendibile è l’emoglobina glicata (HbA1c): si misura con un semplice prelievo sanguigno e dà una misura dell’andamento della glicemia degli ultimi mesi.
Quando Andare dall'Oculista?
In seguito alla diagnosi di diabete è vivamente consigliabile prenotare tempestivamente una visita oculistica, in modo da valutare le condizioni visive e lo stato della retina. Sarà poi l’oculista a indicare la data più opportuna per la visita successiva e potrà adottare la terapia più idonea ed efficace. E’ ovviamente importante farsi seguire anche da un diabetologo.
Le linee-guida SID (Società Italiana di Diabetologia) e AMD (Associazione Medici Diabetologi) raccomandano intervalli di screening ogni due anni se la retinopatia è assente all’ultimo controllo, un anno se lieve, sei mesi o direttamente invio a consulenza se si riscontra retinopatia moderata o più grave.
Soprattutto se si soffre il diabete di tipo 1 può essere opportuno controllare il fondo oculare almeno una volta l’anno.
Diffusione della Retinopatia Diabetica
L’Organizzazione mondiale della sanità stima che i diabetici nel mondo siano 422 milioni. Secondo l’Istat (2017) in Italia la prevalenza del diabete è stimata intorno al 5,3% della popolazione (oltre 3,2 milioni di persone); colpisce particolarmente gli anziani ossia il 16,5 per cento tra le persone dai 65 anni in su.
La retinopatia diabetica ha provocato globalmente l’1,9% della disabilità visiva (moderata o grave) e il 2,6% della cecità nel 2010. Ci sono studi che suggeriscono che la prevalenza di qualunque tipo di retinopatia in persone con diabete sia del 35%, mentre quella della retinopatia proliferante (pericolosa per la vista) sia del 7%.
Tabella riassuntiva sulla diffusione del diabete e della retinopatia diabetica
| Organizzazione | Dato | Valore |
|---|---|---|
| OMS | Diabetici nel mondo | 422 milioni |
| ISTAT (2017) | Prevalenza del diabete in Italia | 5,3% della popolazione (oltre 3,2 milioni di persone) |
| Studi | Prevalenza di retinopatia in persone con diabete | 35% |
| Studi | Prevalenza di retinopatia proliferante | 7% |
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