Scopri Come la Glicemia Alta Aumenta il Rischio Cardiovascolare e Come Proteggerti

Il diabete mellito (DM) è una patologia cronica dovuta alla carenza di azione dell’insulina. Questa condizione può derivare o da una carenza di produzione o da un cattivo funzionamento della stessa (insulino-resistenza) che porta pertanto ad elevati livelli plasmatici di glucosio.

L’elevata glicemia a digiuno è indiscutibilmente un potente promotore della malattia ateromasica, ovvero di quell’insieme di alterazioni della parete delle arterie che conduce alla loro occlusione, con le conseguenze che conosciamo, l’ictus e l’infarto miocardico.

Questa condizione è spesso responsabile dello sviluppo di complicanze micro e macro-vascolari. Il meccanismo tramite il quale l’iperglicemia conduce nel tempo allo sviluppo di complicanze clinicamente conclamate è la disfunzione endoteliale e il conseguente rimodellamento vascolare (aumento dello spessore intima-media) che, se da una parte può portare, attraverso un danno dei piccoli vasi, a retinopatia, nefropatia e neuropatia periferica, dall’altro, in associazione ai classici fattori di rischio cardiovascolare (fumo, età, Body Mass Index, dislipidemia, etc.), aumenta in maniera significativa il rischio di complicanze ed eventi cardiovascolari.

Una metanalisi su diversi studi prospettici ha mostrato come i pazienti affetti da diabete mellito abbiano un rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori (angina, infarto miocardico acuto, ictus, vasculopatia periferica) due volte superiore rispetto alla popolazione generale, indipendentemente dai restanti fattori di rischio.

Il Diabete e le Sindromi Coronariche Acute (SCA)

Le sindromi coronariche acute (SCA) includono angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) ed infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Il diabete è associato ad un’aterosclerosi precoce, diffusa e a rapida evoluzione. Nel corso degli anni l’iperglicemia si associa ad un aumento di specie reattive dell’ossigeno (ROS) a livello delle cellule endoteliali e allo sviluppo di uno stato pro-infiammatorio. Pertanto avremo una placca ateromasica più ricca in lipidi, mediatori dell’infiammazione e materiale trombotico, rispetto ai pazienti non affetti da DM.

Inoltre, principalmente a causa di un ritardo nella diagnosi, l’ischemia miocardica silente si associa ad una prognosi peggiore.

Si è visto infatti come nel paziente diabetico vi sia un aumento del tasso di mortalità post infarto del miocardio, sia precoce (entro 30 giorni) che tardivo (entro 1 anno).

Altro aspetto fondamentale è la presenza spesso di importanti comorbidità in questa popolazione di pazienti, come insufficienza renale e malattia cerebrovascolare che influenzano negativamente gli esiti dopo rivascolarizzazione coronarica.

Il dolore toracico oppressivo è sicuramente il sintomo predominante nella cardiopatia ischemica, anche se non è rara una presentazione atipica della sintomatologia o la completa assenza di sintomi, anche in presenza di severa malattia coronarica. Le evidenze mostrano come l’infarto o l’ischemia miocardica silente sia più frequente nei pazienti diabetici, probabilmente a causa di una neuropatia autonomica e sensitiva spesso presente in questa popolazione.

In considerazione dell’elevato tasso di eventi cardiovascolari e di mortalità, diventa necessario, anche in assenza di malattia coronarica nota, oltre ad un buon controllo glicemico, una corretta stratificazione del rischio e un severo controllo dei principali fattori di rischio cardiovascolari, soprattutto nei pazienti con età superiore ai 40 anni.

Strategie di Trattamento e Prevenzione

Attualmente la riduzione del colesterolo LDL è il principale obiettivo del trattamento ipolipidemizzante nel paziente diabetico e non. Diversi trial clinici hanno dimostrato come una riduzione del colesterolo LDL con statine abbia portato ad una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari.

Le linee guida ADA raccomandano l’utilizzo di statina a moderata intensità in prevenzione primaria, nei pazienti diabetici con età superiore ai 40 anni in assenza di ulteriori fattori di rischio CV. Nei pazienti ad alto rischio ed in prevenzione secondaria è raccomandato l’utilizzo di statina ad alta intensità.

Mentre è noto il beneficio legato alla terapia antiaggregante in prevenzione secondaria, il beneficio complessivo dell’aspirina in prevenzione primaria nei pazienti diabetici è controverso.

Nella scelta della terapia ipoglicemizzante più appropriata diventa fondamentale considerare l’impatto della stessa sul sistema cardiovascolare. Diversi dati sulla sicurezza hanno evidenziato la forte correlazione tra i tiazolidinedioni e scompenso cardiaco. Una riduzione dell’incidenza di scompenso cardiaco è stata invece osservata con l’utilizzo degli inibitori di SGLT2.

Due grandi trials DAPA-HF e EMPEROR - Reduced hanno mostrato come rispettivamente Dapaglifozin ed Empaglifozin abbiano determinato una riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e della mortalità cardiovascolare, indipendentemente dalla presenza o meno di diabete.

L'Importanza della Prevenzione Cardio Cerebrovascolare

Spesso le donne che attraversano un percorso di cura per il tumore alla mammella si trovano dunque in una “zona rossa”, dove è importante riconoscere e trattare gli elementi che consentono di prevenire il rischio cardio e cerebrovascolare.

Un modo semplice per verificare che cosa sta succedendo alle arterie di una donna con elevata glicemia a digiuno è eseguire l’ecocolordoppler dei tronchi-sovra-aortici. Con questo esame possiamo verificare se è cominciato il percorso di ispessimento della parete arteriosa (complesso intima-media o IMT) che conduce alla formazione della placca. Inoltre le carotidi sono spesso lo specchio delle coronarie e quindi, in presenza di un significativo incremento dell’IMT, può essere indicato anche un approfondimento cardiologico.

Riteniamo dunque che in un programma di cura e prevenzione della donna con sindrome metabolica e patologia oncologica della mammella non possa non rientrare l’ECDTSA.

L’elevata glicemia a digiuno è curabile sia modificando lo stile di vita e l’alimentazione che con prodotti di derivazione naturale (Berberina) o farmaci specifici che agiscono efficacemente nel ridurre il rischio metabolico del paziente.

Un’elevata glicemia a digiuno costituisce anche un chiaro fattore di rischio anche per lo sviluppo del tumore della mammella e ne condiziona la mortalità. Se risulta ampiamente documentata l’associazione fra sovrappeso-iperglicemia e tumore della mammella, meno chiaro è il meccanismo secondo cui l’iperglicemia a digiuno, possa agire quale promotore dell’oncogenesi anche in donne normopeso D’altro canto, le terapie farmacologiche prescritte per il completamento delle cure oncologiche possono avere di per se stesse come potenziale effetto collaterale, un incremento del rischio trombo-embolico (es. tamoxifene). L’insieme di queste evidenze rende le donne affette da tumore al seno una categoria ad elevato rischio cardio-cerebrovascolare.

Le ultime acquisizioni scientifiche hanno rivelato l’importanza della funzione endocrina del cuore. Gli studi sui vari ormoni di derivazione cardiaca hanno evidenziato le loro caratteristiche di integrazione funzionale alla comunicazione con gli altri organi. I reni hanno importanti funzioni endocrine, mediate da numerosi ormoni ad azione sistemica. L’insulina, il GLP1 e il glucagone svolgono un ruolo di grande importanza a livello renale in quanto partecipano al controllo interattivo del riassorbimento di sodio e acqua.

Proteggere Cuore e Reni nel Diabete

Sicuramente cuore e rene sono fortemente collegati e sono due organi che subiscono entrambi l’impatto del diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2. In effetti, i nostri pazienti con diabete purtroppo muoiono spesso di malattie cardio-nefro-vascolari.

Le complicanze più rischiose del diabete sono proprio a carico di cuore, vasi, rene, occhi e naturalmente gli arti inferiori. Quindi il rischio cardiovascolare e il rischio renale rappresentano il potenziale pericolo di sviluppare delle patologie a carico del cuore e del rene, quando non si controlla in modo adeguato il proprio diabete.

Naturalmente già avere il diabete comporta un fattore di rischio cardiovascolare maggiore rispetto a non averlo ma affrontando a 360° la patologia, giorno per giorno, e facendo regolarmente gli esami consigliati, tale rischio si riduce in modo significativo e si rallenta di molto lo sviluppo di complicanze diabetiche.

Per prima cosa, è bene tenere sotto controllo in modo ottimale il proprio diabete, in primis ipertensione, obesità e dislipidemia [alterazioni della quantità di lipidi (grassi) nel sangue, in particolare trigliceridi e colesterolo].

La prevenzione rappresenta un investimento in salute futura proprio perché - come detto - le complicanze possono decorrere silenziose e manifestarsi quando il danno è già progredito. Si può fare molto con un approccio precoce.

Raggiungere, appunto quegli obiettivi concordati con il diabetologo: le attuali linee guida pongono come riferimento un valore di glicata inferiore al 7%, quasi per tutta la popolazione; con valori più ambiziosi - inferiori a 6,5 - per i soggetti più giovani, più sani e soprattutto per quei pazienti che stanno assumendo terapie che non espongono a un rischio di ipoglicemie.

Altra buona norma è correggere al meglio i fattori di rischio cardiovascolare e renali concomitanti come la pressione arteriosa (ricordo che anche qui ci sono degli obiettivi specifici per i pazienti con diabete), tenendo sotto controllo il peso e correggendo anche la dislipidemia.

Stile di Vita e Alimentazione

Raccomando sempre a tutti i miei pazienti di camminare, camminare, camminare. Sembra una banalità ma aiutare il nostro organismo camminando tutti i giorni, concentrandosi sul camminare quindi non correndo per il lavoro o per commissioni varie.

Recentemente, è stata pubblicata un’indagine che dimostra quanta differenza ci sia tra camminare per fare attività fisica e camminare per/sul luogo di lavoro. Purtroppo, l’attività che si svolge sul luogo di lavoro non è l’attività fisica che ci aiuta a proteggere il nostro cuore, a proteggere le nostre arterie e quindi a proteggere anche i nostri reni.

Seguire uno stile alimentare sano e variato. La dieta di una persona con diabete non differisce granché da una dieta varia ed equilibrata, di tipo mediterraneo, di una persona definita sana.

Come saprete, la parola “dieta” significa modo di vivere, stile di vita con particolare riferimento al modo di nutrirsi, all’attività fisica e all’assenza o limitazione di fumo e di superalcolici. Si tratta di buone abitudini che dovrebbero essere integrate nella vita di tutti i giorni; piccoli accorgimenti che, sommati, producono un grandissimo giovamento in termini di salute.

Tra questi, il soggetto con diabete deve porre particolare attenzione anche all’indice glicemico degli alimenti, al carico glicemico del pasto e alla conta dei carboidrati (CHO); quest’ultimo in particolare per chi soffre di diabete tipo 1.

La persona con diabete, in particolare con diabete di tipo 2, ma anche con diabete di tipo 1, è una persona che ha un rischio maggiore di sviluppare eventi a livello di cuore, reni e vasi.

Per quanto riguarda i reni, il danno della funzione renale è completamente sintomatico. Ci accorgiamo che i nostri reni non funzionano quando ormai il danno è particolarmente avanzato quindi - purtroppo - tale funzione va periodicamente controllata.

È importante, inoltre ricordarsi di fare regolarmente (almeno una volta all’anno, se il diabete è sotto controllo) una visita dall’oculista (l’occhio è un altro organo bersaglio di complicanze diabetiche, il cui sviluppo, se intercettato precocemente, si può tenere sotto controllo) e di porre - come dico spesso ai miei pazienti - la massima cura anche agli arti inferiori e dedicando una buona igiene quotidiana dei piedi perché tutto l’organismo del paziente con diabete può andare incontro a un insulto a livello dei piccoli vasi, a una progressione dell’aterosclerosi che procede… silenziosa!

Tenete conto che i reni, sono deputati alla filtrazione, ovvero a pulire - passatemi il termine poco scientifico - il nostro sangue e a consentirci quindi di espellere molte delle tossine che accumuliamo durante la giornata; i reni soffrono sia per colpa del diabete ma anche per l’eccesso di peso, quindi è davvero molto importante seguire un’alimentazione corretta, cercare di mantenere uno stato di normopeso; quando c’è un problema di sovrappeso/obesità, cercare di calare di peso il più possibile anche perché essere obesi, essere sovrappeso, influenza ahimè non solo la funzione renale direttamente ma anche i valori di pressione arteriosa.

Diabete, Obesità e Malattia Renale Cronica

Tenete conto che a livello renale arriva tutta l’onda del sangue espulsa dal cuore ad ogni pulsazione, arriva e non trova nessuna protezione, quindi arriva proprio diretta come una marea; se la pressione arteriosa del paziente è troppo alta, giorno per giorno va a danneggiare in modo significativo il rene, quindi cercare di mantenere uno stato di normopeso, cercare di ridurre il peso quando c’è un eccesso ponderale, sicuramente favorirà una maggiore protezione dei reni, in particolare quando all’ipertensione e/o all’obesità è associato anche il diabete tipo 2 che sappiamo essere un fattore di rischio importante per danno renale.

Tenete conto che negli Stati Uniti la prima causa di ingresso in dialisi, quella terapia che sostituisce la perdita della funzione del rene, la prima causa vi dicevo è proprio il diabete e tenete conto che negli USA i soggetti con diabete, sono persone che in genere hanno un eccesso ponderale significativo, quindi le due patologie, diabete e obesità, remano proprio contro la buona funzione del nostro rene.

Vi faccio solo un’ultima raccomandazione: tenete conto che quando c’è un problema di peso, anche lo strumento che si utilizza per misurare la pressione arteriosa deve essere adatto al proprio braccio. In presenza di un eccesso di peso significativo, non si può usare un bracciale per normopeso perché si rischia di avere dei valori di pressione non attendibili, quindi anche qui è molto importante cercare di stare attenti a come si fanno le cose, soprattutto se la si misura a casa.

Prevenzione Cardiovascolare Personalizzata

Questo è un argomento particolarmente importante: partiamo dal fatto che non siamo tutti uguali, quindi dobbiamo anche identificare con i nostri curanti, il medico di famiglia, lo specialista diabetologo, l’endocrinologo o il cardiologo, gli obiettivi più corretti per noi.

Non ascoltiamo i consigli del vicino di casa ed evitiamo di darne a nostra volta! Non è detto che necessariamente il vicino di casa che magari ha le nostre patologie debba essere curato col la terapia che viene prescritta a noi.

Gli obiettivi sono diversi, variano in funzione dell’età, variano in funzione delle patologie concomitanti, variano in funzione della tolleranza ai farmaci, variano in funzione di una moltitudine di fattori che dovete magari farvi anche esplicitare qualche volta dal vostro specialista o dal vostro medico di famiglia. Noi endocrinologi spesso diciamo che gli obiettivi devono essere condivisi, devono essere condivisi col paziente, dare degli obiettivi raggiungibili.

Quando vi propongono di camminare, quando vi propongono di fare una dieta, bisogna che il consiglio venga interiorizzato. Se io vi dicessi di scalare l’Everest probabilmente molti di voi mi direbbero “dottoressa, lei è impazzita!” e avrebbero ragione.

Quindi bisogna concordare degli obiettivi sostenibili, che siano calibrati sulle vostre capacità. Questo non significa però opporsi in maniera netta alle proposte di cambiamento, perché ricordatevi che dentro di noi spesso c’è l’abitudine/resistenza a mantenere le cattive abitudini.

Un esempio su tutti ve lo posso fare, ed è quello dell’emoglobina glicata. Secondo le Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità, è consigliato averla inferiore a 7 o 57% o 53 millimoli nella maggior parte della popolazione, ma nei pazienti più giovani, in quelli che hanno magari minor durata di malattia, meno comorbidità o che prendono farmaci più sicuri, da un punto di vista delle ipoglicemie e dal punto di vista cardiovascolare, si potrà ambire a valori di glicata inferiori a 6.5, inferiori a 48.

Nei pazienti più anziani, con una lunga durata di diabete, magari raggiungere quegli obiettivi richiede un’intensificazione della terapia che può avere degli aspetti negativi, magari esporli a rischio di ipoglicemia, per cui qualche volta si bilancia, diciamo così, tra l’ottimizzazione del compenso, la personalizzazione della terapia, il raggiungimento dell’obiettivo personalizzato, evitando di inseguire un valore particolarmente ambizioso, aggiungendo terapie che potrebbero essere troppo aggressive o pesanti da seguire e che potrebbero favorire la mancata aderenza al trattamento piuttosto che una maggiore efficacia.

L’altro aspetto è che sicuramente anche per la pressione arteriosa vale un discorso di quadro complessivo del paziente, quindi gli obiettivi andranno personalizzati e così per la dislipidemia, dove - per esempio - l’esistenza di un pregresso evento cardiovascolare impone un’aggressività ancora maggiore al trattamento dell’alterazione lipidica, soprattutto nel paziente con diabete.

Obiettivi Personalizzati per la Glicemia
Gruppo di Pazienti	Emoglobina Glicata (HbA1c)	Note
Giovani, con minor durata di malattia, meno comorbidità	Inferiore a 6.5% (inferiore a 48 mmol/mol)	Terapie più sicure, minor rischio di ipoglicemie
Anziani, con lunga durata di diabete	Inferiore a 7% (inferiore a 53 mmol/mol)	Evitare terapie aggressive che aumentano il rischio di ipoglicemia
Maggior parte della popolazione	Inferiore a 7% (inferiore a 53 mmol/mol)	Obiettivo generale secondo le linee guida