Glicemia Alta e Trauma: Scopri le Cause Nascoste e le Connessioni Sorprendenti!

L'iperglicemia è un termine medico utilizzato per indicare la presenza di elevati livelli di zucchero (glucosio) nel sangue rispetto ai valori normali. Si fa diagnosi di diabete quando i livelli di glucosio nel sangue a digiuno sono superiori a 126 mg/dl per almeno due volte. Nelle persone con glicemia a digiuno tra 101 e 125 mg/dl si parla di “prediabete”. Nelle persone con diabete l'iperglicemia deve essere accuratamente trattata con l’obiettivo di mantenere i livelli di glucosio nel sangue il più possibile vicino ai valori normali.

Tipi di Diabete e Iperglicemia

Il diabete si differenzia in tipo 1 e tipo 2. Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune che porta alla distruzione delle cellule beta del pancreas; colpisce l’età infantile o giovanile prima dei 30 anni e rappresenta il 5-10% di tutti i diabetici. Il diabete di tipo 2 si caratterizza per resistenza all’insulina e per deficit relativo di insulina; presenta un maggior rischio per storia familiare. La sua prevalenza nella popolazione generale è del 3,8%, ma aumenta con l’età fino al 20-25% oltre i 65 anni. È favorito dall’obesità e dalla vita sedentaria. Caratteristica del diabete è l’iperglicemia.

Complicanze del Diabete

Il diabete può provocare complicazioni a carico di vari organi e apparati. Per quanto riguarda il Sistema Nervoso può interessare sia quello centrale che quello periferico. Nei pazienti diabetici il rischio di ictus cerebrale ischemico è circa il doppio rispetto alla popolazione non diabetica, dopo correzione per gli altri fattori di rischio. Infatti il diabete provoca danni microvascolari e macrovascolari, dovuti all’aterosclerosi.

Per prevenire questo tipo di evento, spesso disabilitante, è importante tenere sotto controllo, oltre all’iperglicemia, alcuni rilevanti fattori di rischio: ipertensione arteriosa, dislipidemia, fumo, sedentarietà, obesità, abuso di alcol. Inoltre il diabete può essere causa di un declino delle funzioni cognitive, in particolare l’efficienza psicomotoria, le funzioni esecutive, l’apprendimento e la memoria.

Tale sofferenza cerebrale può esser dovuta all’iperglicemia, all’ipoglicemia (episodi ipoglicemici), ad un disturbo dell’omeostasi cerebrale dell’insulina, ai danni microvascolari e macrovascolari (aterosclerosi). In particolare, il maggior rischio di disturbo cognitivo da diabete si presenta in due periodi cruciali della vita: nella prima infanzia (5-7 anni), quando i sistemi cerebrali vanno incontro ad estesi cambiamenti strutturali; nell’età adulta avanzata (dopo i 65 anni), quando il cervello va incontro ai fenomeni neurodegenerativi dovuti all’età. Infatti, si è stimato che il tasso di declino cognitivo età correlato sia aumentato di 1,5 volte nei soggetti diabetici. Anche per quanto riguarda i problemi cognitivi risulta estremamente importante mantenere sotto controllo i vari fattori di rischio già descritti.

Il diabete può causare una sofferenza dei nervi periferici, cioè una neuropatia. La prevalenza di una neuropatia nella popolazione diabetica è di circa 11-30%. La neuropatia si può presentare sotto vari aspetti, ma la forma più frequente e diffusa è sicuramente la polineuropatia distale simmetrica (PDS). I sintomi principali sono uno o più dei seguenti: intorpidimento, formicolio, dolore, debolezza. Di solito questi disturbi cominciano dai piedi e poi risalgono prossimalmente in modo simmetrico (cosiddetta distribuzione a calzini e guanti).

Per lo più i disturbi sensitivi prevalgono su quelli motori, e causano spesso problemi dell’equilibrio con aumentato rischio di cadute. Inoltre i pazienti con grave PDS sono a rischio di ulcerazioni e di amputazioni agli arti inferiori. Altro sintomo che influenza negativamente la qualità della vita è il dolore, che interessa più del 40% dei pazienti con PDS, e il 15-20% di tutti i diabetici. Questo dolore neuropatico può essere di tipo urente, a scossa elettrica, o trafittivo.

Oltre la PDS, una neuropatia diabetica si può presentare sotto varie altre forme, anche se molto più raramente, come la radicoloplessopatia (amiotrofia diabetica), sia a livello lombosacrale (più frequente) che a livello cervicobrachiale.

Iperglicemia da Stress e Trauma

L’incremento della glicemia è una condizione che i pazienti spesso presentano all’ingresso in ospedale e durante la degenza, in concomitanza con eventi acuti, quali patologie di tipo internistico, traumatismi, ustioni ed interventi chirurgici. In particolare, la prevalenza di pazienti con glicemia >140 mg/dl all’ingresso in ospedale è del 32-40% e questo dato comprende sia i diabetici già noti che i soggetti senza storia pregressa di malattia.

Questi ultimi, a loro volta, includono pazienti con diabete misconosciuto o di nuova insorgenza e soggetti con iperglicemia da stress, ovvero una condizione transitoria che compare durante una patologia acuta e scompare con la risoluzione della stessa, senza successiva evidenza di diabete mellito. Per individuare questa categoria di pazienti, può essere d’aiuto il dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1c). L’iperglicemia all’ingresso in ospedale, sia nei diabetici noti che in soggetti senza precedente diagnosi di diabete, compresi quelli con iperglicemia da stress, comporta un incremento del rischio di morbilità e mortalità e un allungamento della degenza, con aumento dei costi economici per l’ospedalizzazione.

Il trattamento dell’iperglicemia, che dovrà essere istituito anche in caso di iperglicemia transitoria, è più frequentemente rappresentato dalla terapia insulinica e gli obiettivi glicemici dovranno essere modulati in base alle condizioni del paziente e al tipo di patologia acuta intercorrente. Come detto, l’iperglicemia acuta in ospedale può sottendere diverse condizioni, permanenti o transitorie.

L’iperglicemia durante gli eventi acuti è la risultante di complesse interazioni fra gli elevati livelli di ormoni contro-insulari (glucagone, epinefrina e cortisolo), che sostengono l’incremento glicemico e l’insulino-resistenza, e il deficit relativo di insulina, che impedisce un efficace compenso agli effetti iperglicemizzanti di questi ormoni. Oltre ai meccanismi della contro-regolazione e all’eccesso di citochine pro-infiammatorie circolanti che caratterizzano lo stress fisiologico, anche l’insulino-resistenza transitoria e l’alterazione del segnale insulinico contribuiscono a sostenere l’iperglicemia nel periodo peri-operatorio, sia nei diabetici noti che nei soggetti senza storia pregressa.

Inoltre, le procedure chirurgiche (in regione addominale e toracica in particolare) ed anestesiologiche giocano un ruolo importante sia nel generare l’incremento della glicemia di per sé che nel prolungare la durata dell’iperglicemia stessa. Da qui l’interesse per l’utilizzo di tecniche chirurgiche meno invasive (es. laparoscopia) e procedure anestesiologiche particolari.

Studi iniziali sul trattamento dell’iperglicemia in pazienti critici hanno dimostrato un migliore outcome e una riduzione della durata della degenza nelle Unità di Terapia Intensiva post-chirurgica. Risultati simili sono stati osservati in soggetti trattati in modo intensivo durante infarto del miocardio, ictus e scompenso cardiaco, rispetto a soggetti in cui gli obiettivi terapeutici erano meno stringenti e di conseguenza il trattamento meno intensivo. Inoltre, in questi studi, i soggetti che presentavano iperglicemia acuta senza storia pregressa di diabete mellito mostravano outcome peggiori rispetto ai diabetici noti. Studi successivi non hanno però confermato un beneficio sulla mortalità se si perseguivano obiettivi più stringenti.

Nella popolazione generale, esiste una stretta relazione tra livelli di glicemia e mortalità intra-ospedaliera, come dimostrato da uno studio che ha raccolto i dati di circa 260.000 pazienti ricoverati Unità di terapia Intensiva medica, chirurgica e cardiologica. Inoltre, due studi multicentrici hanno dimostrato come i migliori outcome si osservassero nei soggetti il range di glicemia inferiore. Queste osservazioni unitamente a quelle precedentemente menzionate riguardo all’impatto negativo dell’ipoglicemia sulla mortalità dei soggetti con iperglicemia trattati in maniera intensiva, hanno portato ad una rivisitazione dei target glicemici.

Infatti, pur confermando l’importanza di mantenere un buon controllo della glicemia nel corso del ricovero, gli obiettivi glicemici sono stati resi meno stringenti e da personalizzare in base alla condizione del paziente, bilanciando così la necessità di trattare l’iperglicemia con la prevenzione dell’ipoglicemia. I target attualmente considerati nei soggetti ospedalizzati sono differenti per i pazienti critici, che sono ricoverati in reparti di terapia intensiva e necessitano di elevata intensità di cure, e i pazienti non critici, ricoverati in reparti internistici o di chirurgia generale, che necessitano di media o bassa intensità di cura.

Monitoraggio e Trattamento

Il monitoraggio glicemico è fondamentale nei pazienti critici, sottoposti a terapia insulinica infusionale, per la rivalutazione del dosaggio al fine di raggiungere il target glicemico evitando le ipoglicemie. Va ricordato inoltre che episodi ipoglicemici possono essere presenti anche in soggetti non in terapia ipoglicemizzante per l’alterata gluconeogenesi dovuta a patologie sottostanti di estrema gravità. Nei pazienti non critici, la frequenza dei controlli potrà essere differente, a seconda della terapia e del fatto che il paziente si alimenti o meno. In particolare, è auspicabile una misurazione almeno ogni 4-6 ore per pazienti che non si alimentano per os, mentre andranno effettuati controlli pre-prandiali e bed-time nei pazienti che si alimentano, con eventuale aggiunta di valutazioni post-prandiali se utili per la modifica terapeutica.

Non esistono specifiche linee guida per il trattamento dell’iperglicemia da stress o transitoria. In considerazione dei numerosi studi pubblicati relativi al rischio di morbilità e mortalità, l’approccio terapeutico deve essere lo stesso utilizzato per il trattamento dell’iperglicemia acuta in corso di diabete.

Terapia Insulinica

La terapia di elezione per il trattamento dell’iperglicemia acuta in ospedale è rappresentata dall’insulina, nelle diverse vie di somministrazione, a seconda che il paziente sia critico o non critico. Nei pazienti critici, con elevata intensità di cura, ricoverati in Terapia Intensiva medica o chirurgica, si preferisce effettuare la terapia insulinica per via infusionale, con il dosaggio regolato da algoritmi specifici. La terapia insulinica per via endovenosa può essere indicata anche in caso di terapia steroidea ad alti dosaggi o durante il parto. Tali algoritmi devono essere condivisi dal team di cura, affinché possano essere utilizzati in sicurezza, e soprattutto devono essere di semplice applicazione, in modo da facilitare la comunicazione fra medico ed infermiere e non mettere a rischio il paziente.

Superata la fase critica, il paziente deve passare dalla terapia per via endovenosa a quella per via sottocutanea, secondo lo schema “basal-bolus”. Per far ciò, è necessario calcolare il fabbisogno insulinico basandosi sulle ultime 6-8 ore di somministrazione endovena e somministrare il 60-80% della dose sottocute. Nei pazienti non critici, che richiedono un livello medio o basso di intensità di cura, viene in genere preferita la terapia insulinica per via sottocutanea, secondo schemi programmati, che devono tenere conto del tipo di nutrizione (naturale o artificiale), delle terapie associate e delle condizioni generali del paziente.

Per impostare uno schema insulinico razionale è necessario stimare il fabbisogno insulinico giornaliero, ripartirlo correttamente nella giornata, scegliere il tipo di insulina e calcolare i boli di correzione. In genere, la dose iniziale deve essere pari a 0.4 UI/Kg, da ridurre a 3 UI/Kg nei pazienti con rischio di ipoglicemia o incrementare a 0,5-0,6 fino a 1 UI/Kg nei soggetti con iperglicemie severe.

Stress, PTSD e Diabete

Le donne con un maggior numero di sintomi che identificano il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) hanno anche una maggior probabilità di andare incontro al diabete di tipo 2 rispetto a chi non ha subìto traumi. Il disturbo post traumatico da stress è composto dall’insieme delle sofferenze psicologiche presenti a causa di un trauma o una catastrofe.

I ricercatori hanno analizzato circa 50 mila donne per stabilire un possibile legame tra sintomi del PTSD e incidenza di diabete di tipo 2. Le donne sono state seguite per 22 anni, nel corso dei quali circa 3 mila di loro, pari al 6.2 per cento, hanno sviluppato il diabete di tipo 2. In particolare, le donne con i sintomi del PTSD hanno avuto una maggiore incidenza di diabete tipo 2 rispetto alle donne che non sono stati esposte a un evento traumatico.

È stato osservato che 4,6 sono i casi di diabete di tipo 2 in un anno ogni 1000 persone: frequenza che si riscontra tra le donne con sei o sette sintomi del PTSD, mentre scendono a 3,9 i casi di diabete di tipo 2 tra le donne con 4-5 sintomi, fino ad arrivare ai 2,1 casi tra le donne non esposte a traumi.

Inoltre, lo stress psicologico da evento traumatico potrebbe rappresentare uno dei tanti anelli di congiunzione tra genetica e ambiente nello sviluppo del diabete di tipo 1. Un’ipotesi è che lo stress possa agire sulle cellule beta del pancreas che producono insulina, aumentando la resistenza all’ormone e portando alla comparsa del diabete di tipo 1. La seconda ipotesi è che lo stress causato dall’evento traumatico potrebbe alterare il sistema immunitario dell’organismo.

Fattori che Influenzano la Glicemia

I livelli di glicemia possono essere influenzati da quasi tutto ciò che avviene nel nostro organismo. Oltre agli alimenti e soprattutto al loro contenuto in carboidrati o zuccheri anche altri fattori influiscono in modo variabile sui valori della glicemia nell’arco della giornata. Gli zuccheri semplici (come quello che si usa in cucina) aumenta rapidamente la glicemia perché è subito disponibile mentre gli zuccheri complessi (presenti nella pasta, nei cereali, nel pane etc) determinano un incremento glicemico più lento perché le catene di zuccheri devono essere scisse prima di poter essere utilizzate.

La vita sedentaria o la riduzione dell’attività fisica abituale favoriscono un aumento della glicemia. Lo stress ha un effetto che può essere variabile: nella maggior parte dei casi tende ad alzare il livello della glicemia, in quanto si riduce la sensibilità all’insulina ma in alcune persone può fare aumentare il rischio di ipoglicemia. Le malattie tendono ad aumentare i livelli di zucchero nel sangue.

Fattori che Riducono la Glicemia

Lo sport e l’esercizio fisico aiutano a ridurre la glicemia grazie al maggior consumo di energia che inducono e che favoriscono un utilizzo ottimale dell’insulina. Proprio per questo il primo trattamento del diabete di tipo 2 prevede le sole modifiche della dieta associate ad una regolare attività fisica: non si parla di sport estremi ma di un’attività moderata ma da praticare in modo costante. Se dopo un certo periodo questi cambiamenti nelle abitudini di vita non fossero sufficienti a tenere sotto controllo il diabete, si dovrà ricorrere ai farmaci ipoglicemizzanti orali, che come dice il nome stesso, aiutano ad abbassare i livelli di zucchero nel sangue.

La terapia ipoglicemizzante (metformina e altri farmaci) va sempre associata a uno stile di vita adeguato sia per quanto riguarda la dieta (personalizzata sulle singole esigenze individuali) e la pratica regolare di un’attività fisica.

FATTORE	EFFETTO
Cibi contenenti carboidrati	↑ Aumentano la glicemia, in rapporto al tipo e alla quantità di carboidrati contenuti
Esercizio fisico	↓ Abbassa la glicemia, favorisce un utilizzo ottimale dell’insulina, consentendo un maggiore consumo di energia
Farmaci ipoglicemizzanti	↓ Riducono i livelli di glicemia
Stress	↑ Si pensa che tenda ad aumentare la glicemia, ma non ci sono prove scientifiche certe
Malattie	↑ Tendono, spesso, ad aumentare la glicemia

Diabete e Salute Mentale

Il diabete di tipo 2, come altre malattie croniche impegnative da gestire, è associato ad alti livelli di angoscia e stress, che influenzano il benessere fisico e psicologico. La depressione, infatti, risulta essere una comorbidità comune tra le persone con diabete di tipo 2.

È importante aiutare gli operatori sanitari a identificare tempestivamente i pazienti ad alto rischio di sviluppare la depressione attraverso attività di screening e, quando la depressione è accertata, introdurre un trattamento mirato e personalizzato nei percorsi di cura del diabete e delle altre patologie croniche. «Le patologie croniche tra cui il diabete - commenta il professor Stefano Del Prato - vanno affrontate giorno dopo giorno, per cui è normale che a volte le energie psichiche vengano a mancare.