Scopri i Valori Glicemici Postprandiali Essenziali e Come Gestire al Meglio il Diabete Gestazionale in Gravidanza!

In Italia, si stima che il diabete gestazionale (o gravidico) possa interessare in media una donna su dieci. Alcune etnie sono maggiormente a rischio di altre, in particolare le donne di origine mediorientale, caraibica o dell’Asia Meridionale (soprattutto India, Bangladesh e Pakistan).

Cos'è il Diabete Gestazionale?

Il diabete gravidico, definito anche Diabete Mellito Gestazionale (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), è una forma di intolleranza agli zuccheri che compare per la prima volta durante la gravidanza e termina con essa. Come altri tipi di diabete, l’organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo (dolci, pane, pasta, riso, frutta), che in parte rimangono dunque in circolo nel sangue.

I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto. Il feto produce in risposta una quantità maggiore di insulina che fa aumentare i depositi di grasso, con la possibilità che il neonato possa essere macrosoma (con un peso alla nascita superiore a 4 kg o 4.5 kg). Questa condizione può causare una difficoltà nel momento della nascita, soprattutto in presenza di un diabete gravidico non adeguatamente controllato.

L’eccesso di insulina prodotta dal feto può inoltre determinare, dopo la nascita, una ipoglicemia neonatale. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale. Nei bambini nati da donne con GDM si registrano più frequentemente esiti avversi rispetto ai nati di donne non affette da GDM.

Sintomi e Diagnosi

Nella maggior parte delle donne in gravidanza, il diabete gestazionale non produce sintomi evidenti. Non esiste consenso sui criteri per la diagnosi di diabete gestazionale. I test differiscono nella quantità di glucosio utilizzata come carico, nella tempistica del prelievo, nel tipo di campione di sangue analizzato, nei valori soglia.

L’esame per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio, secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, riportati nella linea guida Diabetes in pregnancy. In questo esame viene inizialmente misurata la glicemia a digiuno con un prelievo, poi viene offerto di bere “velocemente” una soluzione a base di zucchero. I valori della glicemia vengono poi ricontrollati dopo 60 e dopo 120 minuti.

Rischi e Complicanze

Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza.

Macrosomia fetale: Il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale. L’insulina converte lo zucchero in grassi, pertanto nell’organismo fetale si accumula più tessuto adiposo, il che fa sì che il neonato appaia molto più grosso della norma.
Nascita difficoltosa: Come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile.
Ipoglicemia neonatale alla nascita: Questo problema avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale. Alla nascita viene misurata la glicemia e, se necessario, viene aumentato l’apporto di zuccheri per bocca, preferibilmente favorendo l’allattamento materno, per correggere l’ipoglicemia (in alternativa si usa la formula artificiale, mai la glucosata per bocca, e solo nei casi gravi viene usata la glucosata endovena).
Difficoltà respiratorie alla nascita: L’iperglicemia e l’iperinsulinemia ritardano lo sviluppo polmonare fetale.

Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Se questi interventi non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari.

Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti. I livelli glicemici medi durante il terzo trimestre nella gestante non diabetica sono sensibilmente più bassi di quelli di comune riscontro al di fuori della gravidanza e hanno un ritmo circadiano (che si ripete per un periodo di circa 24 ore) caratteristico con escursioni postprandiali di circa 40 mg/dl. È da notare, inoltre, che le glicemie giornaliere presentano, fra la 28^ e la 38^ settimana, un progressivo incremento, espressione dell’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza.

Valori Glicemici Consigliati

Quali sono invece i valori della glicemia consigliati dopo i pasti e a digiuno nei casi di diabete gestazionale? Naturalmente, sia per la dieta sia per l’attività fisica è bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti.

Gestione del Parto

Il timing del parto costituisce solo l’ultimo gradino nella scala che porta a un risultato perinatale positivo se la diagnosi di diabete gestazionale è stata tempestiva, le scelte terapeutiche appropriate e la crescita fetale armonica. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome, conseguenti a un aumento di passaggio di glucosio attraverso la placenta e al successivo aumento nella produzione di insulina fetale.

La diagnosi (più spesso il “sospetto”) di macrosomia fetale è la condizione che più frequentemente pone un problema di “programmazione” del parto. Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione. Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”, ben preparato.

Gli studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia e riduzione dei casi di macrosomia, ma nessuna differenza statisticamente significativa in termine di percentuale di tagli cesarei. Da questi studi si può concludere che una precoce induzione in assenza di motivazioni mediche e ostetriche non è raccomandata. D’altra parte l’induzione elettiva a 38-39 settimane sembra essere associata a una ridotta prevalenza di macrosomia rispetto all’atteggiamento di attesa.

Più frequentemente la decisione di ricorrere all’induzione del travaglio viene presa in base alle indicazioni ostetriche, a un’epoca gestazionale in cui la cervice non è completamente matura. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.

Dopo il Parto

Vediamo ora di capire cosa succede dopo il parto nei casi di diabete gestazionale e le possibili conseguenze. La malattia generalmente scompare dopo la nascita del bambino. Potrà essere proposto un controllo dopo almeno sei settimane dopo il parto poiché la presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi.

Glicemia: Valori e Monitoraggio

La glicemia indica i livelli di glucosio nel sangue. Questo parametro può variare in maniera sensibile nell’arco di una giornata, in base ad esempio a ciò che mangiamo o allo stato di salute. I livelli di glicemia sono indicati in milligrammi di glucosio per decilitro di sangue (mg/dl). La misurazione della glicemia si può rendere necessaria per monitorare l’efficacia della terapia messa in atto per un paziente diabetico.

Per rilevare i valori di glicemia a digiuno, è necessario effettuare un prelievo venoso al mattino prima di fare colazione. Un’alterata glicemia a digiuno costituisce un campanello d’allarme. In tali casi è suggerito effettuare ulteriori indagini, come il test da carico orale di glucosio o OGTT.

La glicemia post prandiale indica i livelli di glucosio nel sangue fatti registrare dopo circa due ore un pasto. È in queste fasi della giornata che la glicemia raggiunge i livelli più alti. Negli individui sani, che non presentano problemi di diabete, i livelli di glicemia rientrano nella norma a distanza di qualche ora (circa 4) dopo la fine dei pasti. Oltre a condurre uno stile di vita sano e a praticare sport, anche un corretto regime alimentare ci aiuta a prevenire un eccessivo innalzamento della glicemia. È importante consumare con parsimonia anche quella frutta troppo zuccherina (ad esempio i cachi, i fichi, la frutta sciroppata). Via libera invece a quegli alimenti a basso indice glicemico.

Curva Glicemica da Carico (OGTT)

Uno degli esami per diagnosticare l’eventuale presenza di diabete conclamato è la curva glicemica da carico. Tale test è eseguito anche nelle donne in gravidanza, per verificare la presenza di diabete gestazionale. Questo tipo di esame permette di comprendere in che modo l’organismo reagisce al glucosio.

I valori di glicemia in gravidanza sono tendenzialmente più contenuti. Al tempo zero (o a digiuno) i valori sono considerati normali se inferiori ai 92-95 mg/dl. Al tempo 60 minuti non devono invece superare i 180 mg/dl.

Durante la gravidanza è di fondamentale importanza il monitoraggio costante dei livelli di glicemia. La tabella dei valori è evidentemente più restrittiva.

Team Multidisciplinare

La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Screening e Diagnosi Precoce

Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi.

Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. L'importanza del diabete gestazionale è legata alle molteplici problematiche ad esso correlate, che determinano un aumento della morbilità nella madre nel feto e nel bambino a distanza di anni dal parto.

La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl. Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione.

In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.

Trattamento e Alimentazione

Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.

Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali. Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.

Monitoraggio Fetale

L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile.

Diabete Gestazionale: cosa è importante sapere

Il diabete gestazionale riguarda il 7% delle gravidanze e mette in pericolo sia la mamma che il bambino. Le cause e i fattori di rischio che portano all’insorgenza del diabete in gravidanza sono molteplici ed è importante conoscerli per arrivare a una diagnosi precoce e per approntare le cure migliori. Allo stesso tempo, però, è bene precisare che, allo stato attuale delle conoscenze mediche, i pericoli connessi al diabete gravidico possono essere efficacemente monitorati e evitati. L’importante è avere consapevolezza della severità della malattia e delle sue caratteristiche e non sottovalutarla.

Come riconoscere il diabete gestazionale: i sintomi

Trattandosi della stessa, con l’unica differenza del momento particolare in cui si manifesta, i sintomi del diabete gestazionale non differiscono da quelli del diabete mellito che colpisce persone non in gravidanza. Le manifestazioni principali da tenere sotto controllo sono:

Aumento della necessità di fare pipì
Aumento della sete
Aumento della fame
Affaticamento
Offuscamento della vista
Infezioni frequenti

La diagnosi del diabete gestazionale e i valori della glicemia nelle donne in gravidanza

La diagnosi del diabete gestazionale prevede:

l’esecuzione sia del normale screening per il diabete, con la misurazione della glicemia a digiuno e dopo i pasti (1 ora dopo; nel DM non gravidico la misurazione post-prandiale si effettua 2 ore dopo);
l’esecuzione della curva glicemica da carico orale (OGTT), che prevede la misurazione della glicemia dopo aver somministrato alla donna un carico di glucosio.

Per quanto riguarda il classico screening diabete, i valori di riferimento della glicemia sono:

<90 mg/dl a digiuno;
<120 mg/dl dopo 1 ora dal pasto.

La curva glicemica sotto carico, invece, viene solitamente effettuata nel periodo compreso tra le settimane 24 e 28. Nei casi in cui il rischio di diabete gestazionale sia elevato (grave obesità, precedente diabete in gravidanza o glicemia a digiuno sopra 125 mg/dl a inizio gravidanza), l’esame deve essere anticipato alla 16° settimana. Per questo test, i valori di riferimento sono:

<95 mg/dl subito dopo l’assunzione della soluzione glucosata;
<180 mg/dl dopo 1 ora;
<155 mg/dl dopo 2 ore.

E’ sufficiente un solo valore alterato in curva per arrivare a una diagnosi di diabete gestazionale.

Le cause e i fattori di rischio del diabete in gravidanza

Le cause dell’insorgenza del diabete gestazionale sono collegate ai naturali e fisiologici cambiamenti che il corpo femminile subisce durante la gravidanza, soprattutto a livello di produzione ormonale. In particolare, a variare possono essere i livelli di insulina prodotti (che diminuiscono) o la capacità dell’insulina di svolgere la propria funzione (cosiddetta insulino-resistenza). Il diabete gestazionale, però, è strettamente legato all’esistenza di specifici fattori di rischio, che rendono necessario un attento monitoraggio. I più comuni sono:

Condizione di sovrappeso o obesità (BMI superiore a 25)
Familiarità con il diabete (parenti di primo grado)
Sviluppo di diabete gestazionale in una precedente gravidanza
Età superiore ai 35 anni
Appartenenza ad etnie a rischio elevato (come le popolazioni dell’Asia meridionale o del Medio Oriente)
Glicemia a digiuno superiore a 125 mg/dl già ad inizio gravidanza

I rischi del diabete gestazionale

Il motivo per cui il diabete gestazionale va diagnosticato presto e curato con scrupolo è dovuto al fatto che l’eccesso di glucosio nel sangue può provocare difficoltà nella gravidanza e nel parto, mettendo in pericolo la salute della mamma e del bambino.

Cosa può succedere alla mamma?

Per la donna incinta, i rischi maggiori sono legati alle difficoltà che si possono riscontrare al momento del parto. Il feto di una donna affetto da diabete, infatti, può svilupparsi maggiormente ed essere quindi più grande della media alla nascita (macrosomia). Questo si traduce spesso nella necessità di ricorrere al parto cesareo. Inoltre, le donne con diabete gestazionale hanno più possibilità di sviluppare il diabete mellito nei 5 anni seguenti alla gravidanza.

Cosa può succedere al bambino?

Per il feto, invece, i rischi sono legati all’incrementata incidenza di aborti spontanei ma anche disturbi alla nascita come:

Ipoglicemia: la recisione del cordone ombelicale che avviene al momento del parto interrompe il fuso di glucosio in eccesso a cui il neonato era abituato nel ventre materno mentre il corpo del bambino continua a produrre alti livelli di insulina, e questo può tradursi in un drastico abbassamento della glicemia.
Difficoltà respiratorie: iperglicemia e iperinsulinemia rallentano lo sviluppo dei polmoni.

Alla luce di quanto detto finora, appare evidente come, una volta ottenuta la tempestiva diagnosi di diabete gestazione, sia di fondamentale importanza seguire un’attenta terapia, impostata da un medico specialista.

Cosa deve fare una donna con diabete gestazionale?

Oltre a proseguire i normali controlli ostetrici con il proprio ginecologo, deve essere seguita durante la gravidanza da un gruppo esperto, composto da medico diabetologo, dietista/dietologo e infermiere professionale, per fare un trattamento efficace allo scopo di evitare effetti negativi sul feto e sulla madre. Viene consigliato inizialmente un auto-monitoraggio glicemico mediante rilevazione della glicemia capillare con glucometro e pungi-dito.

La donna gravida deve mantenere valori di glicemia sotto quelli di riferimento: prima dei pasti (a digiuno) inferiore/uguale a 95 mg/dL, 1 ora dopo il pasto inferiore/uguale a 140 mg/dL. Talvolta viene richiesto anche il controllo dei chetoni nelle urine.

Viene consigliata inizialmente una terapia dietetica adeguata e attività fisica regolare, se non vi sono controindicazioni ostetriche. Camminare è l'esercizio più semplice da fare in gravidanza, almeno mezz'ora al giorno a passo svelto. Anche il nuoto è uno sport molto adatto alle gestanti. Sono sconsigliati tutti gli sport che comportino corsa, saltelli, rischio di cadute o sforzi eccessivi.

Se i valori glicemici nonostante questa terapia educazionale rimangono elevati, dovrà essere iniziata terapia insulinica, con iniezioni sottocutanee da eseguire prima dei pasti ed eventualmente alla sera prima di dormire. Gli altri farmaci utilizzati per il diabete non possono essere impiegati abitualmente in gravidanza.

Il parto potrà avvenire in maniera naturale o mediante taglio cesareo, a seconda delle condizioni della gravida e del neonato: il ginecologo, accuratamente informato sulla presenza di diabete gestazionale, valuterà il metodo più opportuno.