Il fibroma uterino è un tumore benigno che si sviluppa nel tessuto muscolare dell’utero. È una delle neoplasie benigne più comuni nelle donne in età fertile, con forme e dimensioni variabili, da alcuni millimetri fino a più di 20 centimetri. Tende a comparire intorno ai 30 anni, ed è raro dopo i 60. Possono presentarsi anche in sedi meno comuni come cervice, legamenti larghi o tube di Falloppio.
Che cos’è un fibroma uterino?
Il fibroma uterino è un tumore benigno che si sviluppa dalla muscolatura liscia del miometrio e dal tessuto connettivo dell’utero. I fibromi uterini, o miomi, sono tumori benigni prodotti dal tessuto muscolare dell’utero (meno di uno su 1000 diventa maligno). Colpiscono il 25-30% delle donne in età fertile e nella maggior parte dei casi sono asintomatici.
Ad oggi non è stata individuata una causa univoca e precisa del fibroma uterino. Tendono a manifestarsi verso la fine dell’età riproduttiva e aumentare di dimensione durante la gravidanza o per l’assunzione di farmaci anticoncezionali.
La scoperta della presenza di un fibroma uterino avviene generalmente durante la visita di controllo annuale che la paziente esegue come routine, spesso in concomitanza del pap test per scongiurare una patologia al collo dell’utero.
Diagnosi del fibroma uterino
La diagnosi si basa su visita ginecologica ed esami strumentali come ecografia transvaginale, risonanza magnetica o isteroscopia. Essendo asintomatici, molto spesso vengono riscontrati durante la visita ginecologica di routine: il ginecologo controlla le dimensioni dell’utero inserendo due dita di una mano all’interno della vagina, mentre con l’altra mano esercita una lieve pressione sull’addome.
I fibromi uterini possono essere riscontrati durante un’ecografia fatta anche per altri motivi, per esempio durante le visite di controllo per sospetta infertilità.
Ecografia
L’ecografia è l’esame di primo livello e viene eseguita o per via intravaginale se il paziente si rivolge ad un ginecologo o per via transpubica a vescica piena se ad eseguire l’esame e’ invece un radiologo. L’ecografia è un esame di semplice esecuzione, richiede pochi minuti ed è in grado di descrivere molto accuratamente la sede e l’estensione del fibroma. Può anche dare informazioni sulla vascolarizzazione del fibroma e se a questo si associano altre patologie, in particolare l’adenomiosi. Con l’ecografia il medico valuterà anche lo stato di entrambe le ovaie.
L’ecografia non richiede particolare preparazione da parte della paziente se non bere un litro di acqua due ore prima dell’esame se questo viene eseguito da un radiologo. In caso di fibromi multipli con un utero marcatamente aumentato l’esame ecografico può presentare maggiori difficoltà per la classificazione e l’estensione della patologia.
Risonanza Magnetica (RM)
La risonanza magnetica (RM) è una tecnica di imaging avanzata che svolge un ruolo cruciale nella diagnosi e nel monitoraggio dei fibromi uterini, anche noti come miomi.
È un esame di secondo livello e può essere richiesto dal medico quando le informazioni richieste devono essere più dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia. Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma è estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione.
Come già specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti.
È poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna (sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica è in grado di diagnosticare con un’altissima sensibilità e specificità la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, può sfuggire nelle fasi iniziali al medico. Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che è per definizione patologia di natura benigna.
La RM pelvica fornisce informazioni dettagliate su dimensioni, localizzazione e caratteristiche degli fibromi, utile nella pianificazione chirurgica. La RM non è solo utile per la diagnosi iniziale, ma anche per il monitoraggio dei fibromi nel tempo, soprattutto in pazienti che non sono candidate alla chirurgia o che preferiscono un approccio conservativo.
Semeiotica RM
- Isointensi in T1w rispetto al miometrio circostante
- Ipointense in T2w
- Psedocapsula iperintensa in T2w
- Ipointensa in T1w
Nei leiomiomi ad elevata componente cellulare (molte cellule muscolari lisce con poca componente connettivale):
- Iperintensi in T2w
- Marcata impregnazione in T1w com MdC (T1w con MdC impregnazione spesso modesta o assente molto marcata in caso di elevata componente cellulare)
- Spesso presentano calcificazioni evidenti in RX e TC
- Vuoto di segnale in T1w ed in T2w in RM
Nei fibromi di maggior dimensione (60%) si associano aree di degenerazione.
Isteroscopia
L’isteroscopia diagnostica è di particolare utilità quando si voglia valutare la cavità uterina in previsione di una possibile gravidanza. È un esame eseguito dal ginecologo che permette di studiare in maniera precisa ed accurata la cavità interna dell’utero.
È indicata nel caso il ginecologo volesse valutare la possibile rimozione di un fibroma che aggetta molto all’interno della cavita’ uterina ( parliamo quindi di un fibroma sottomucoso) ed in questo caso da diagnostica l’isteroscopia puo’ tramutarsi nella stessa seduta in isteroscopia “operativa” perche il ginecologo asporta in concomitanza anche il fibroma.
L’isteroscopia ambulatoriale è un esame fondamentale nella valutazione preoperatoria dei miomi uterini: infatti, oltre ad accertare la presenza di un eventuale mioma sottomucoso, permette di studiare la cavità uterina ed i suoi rapporti con la formazione miomatosa, in modo tale da personalizzare il trattamento.
Viene scarsamente utilizzata nello studio dei fibromi uterini perche’ non riesce a fornire informazioni accurate come la RM nella maggior parte degli aspetti da valutare. Tuttavia puo’ avere un indicazione in fibromi dove sia necessario valutare attentamente la vascolarizzazione permettendo questa metodica una ricostruzione molto accurata delle strutture vascolari.
Altre metodiche di imaging
- Radiografia del bacino: limitata utilità diagnostica; può evidenziare calcificazioni nei fibromi calcifici.
- TC addominale: utile per valutare fibromi di grandi dimensioni o per esclusione di patologie associate. Lesioni ben circoscritte a margini netti tipicamente isodense in TC possono presentare calcificazioni iperdense in TC
- Angiografia uterina: non comunemente utilizzata, ma può essere impiegata prima di embolizzazione nei fibromi vascolarizzati.
Diagnosi Differenziale
La diagnosi differenziale va fatta con diverse condizioni, tra cui:
- fibromi ovarici
- fibromi sottosierosi di voluminose dimensioni con peduncolo che connette la lesione all’utero
- Adenomiosi: infiltrazione del tessuto endometriale nel miometrio.
- Polipi endometriali: strutture simili ma con diverse composizioni cellulari.
- Tumori maligni: necessaria la valutazione per escludere sarcomi uterini.
Un leiomioma peduncolato nel legamento largo può simulare una massa annessiale solida; solo se è possibile dimostrare una continuità con il miometrio, allora si può parlare di leiomioma. Non ultimo, nel percorso della diagnosi differenziale è il temibile leiomiosarcoma. La prevalenza di una trasformazione sarcomatosa di un leiomioma è riportata nello 0,1-0,8%; si manifesta con notevole aumento dimensionale dell’utero, in brevissimo tempo.
Trattamento del fibroma uterino
Non esiste una terapia univoca applicabile ai fibromi. La gestione dipende da sintomi, dimensioni, età, desiderio di gravidanza e condizioni generali. Tra i trattamenti possibili, la soluzione farmacologica è in grado di rallentare l’aumento di dimensione, avendo come bersaglio gli ormoni che regolano il ciclo mestruale.
Trattamento medico
Vengono utilizzati principalmente allo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali ovvero la meno metrorragia. Anche questa terapia ha principalmente lo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali. Sono poi stati messi in commercio farmaci meno impegnativi per la paziente che non comportano la lunga serie di effetti collaterali che le la terapia con analoghi del gnrh può comportare (atrofia vaginale, osteoporosi, aumento del colesterolo, vampate e altro). Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo farmaco, Uliprestil ( ESMYA ), che inizialmente aveva suscitato una forte attenzione nel mondo scientifico ginecologo.
Tuttavia questo farmaco appare sempre di più mostrare i propri limiti in quanto, sebbene non presenti tutti gli effetti collaterali attribuibili agli analoghi del GNRH, conduce ad una rapida recrudescenza della sintomatologia una volta sospeso.
Trattamento chirurgico
L’intervento è consigliato se il fibroma provoca sintomi importanti, come dolore persistente, sanguinamenti abbondanti, compressione di organi vicini o infertilità. Molti ginecologi considerano l’asportazione se il fibroma supera i 4-5 centimetri e causa disturbi significativi. Si valuta un intervento anche in caso di crescita rapida o sospetta degenerazione.
La funzionalità riproduttiva dell’utero, infatti, è pienamente conservata; può essere tuttavia riservata solo a quei fibromi che aggettano all’interno della cavità uterina, quindi i fibromi che abbiamo definito come sottomucosi, con diametri generalmente non superiori ai 5 cm. Alcuni chirurghi, quando possibile, preferiscono intervenire utilizzando la via laparoscopica in quanto sicuramente meno invasiva. Ad oggi il tasso di mortalità per questo tipo di intervento è praticamente nullo come del resto è molto bassa anche la morbilità ad esso associata.
Tipi di intervento chirurgico
- Miomectomia (conservativa): rimozione selettiva dei fibromi, indicata in pazienti che desiderano conservare la fertilità.
- Isterectomia totale (demolitiva): rimozione totale dell'utero, indicata in pazienti con sintomi severi o fibromi multipli.
Trattamento interventistico
Mediante questo intervento è possibile produrre, all’interno del mioma uterino, un significativo incremento della temperatura allo scopo di creare una vera e propria necrosi coagulativa. Infatti le dimensioni dei fibromi che possono essere trattati devono sicuramente essere contenute, generalmente non superiore ai 5-6 cm.
L’embolizzazione dell’arteria uterina è presidio terapeutico utilizzato ormai da moltissimi anni sia in ostetricia che in ginecologia. I vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale sono la minima invasività che rende non necessaria l’anestesia generale, l’assenza di sanguinamento e di cicatrici chirurgiche, i tempi di ospedalizzazione e convalescenza più brevi, la conservazione dell’utero, l’elevata efficacia clinica ed il basso tasso di complicanze.
Classificazione FIGO (PALM_COEIN)
Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi.
Classificazione dei miomi secondo FIGO:
- G0: Lesioni completamente intracavitarie.
- G1: Lesioni con componente intracavitaria >50% e intramurale <50%.
- G2: Lesioni con componente intramurale >50%.
- G3: Lesioni totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio.
- G4: Leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio, senza estensione alla superficie endometriale o alla sierosa.
- G5: Leiomiomi sottosierosi con almeno il 50% intramurale.
- G6: Leiomiomi sottosierosi con meno del 50% intramurale.
- G7: Leiomiomi sottosierosi attaccati alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).
La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3). Spesso è necessario eseguire una terapia medica di preparazione prima dell’intervento chirurgico che consiste nell’utilizzo di progesterone o analoghi del GnrH a seconda delle dimensioni della patologia da trattare.
Il follow-up del fibroma uterino, anche quando non è indicata l’operazione, serve a garantire un controllo sicuro dell’evoluzionedella patologia. Per studiare, ad esempio, cambiamenti nelle dimensioni, nella forma e nella posizione del fibroma.
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