Diagnosi Ecografica del Fibroma Uterino: Guida Completa e Strategie Efficaci

I fibromi (o miomi) uterini originano dal tessuto muscolare dell’utero e rappresentano la neoplasia benigna femminile più frequente, soprattutto in età fertile. Una donna su quattro, tra i 30 e i 60 anni, sviluppa fibromi uterini, una forma di tumore benigno che a volte non dà segni di sé, mentre altre invece può manifestarsi con anemia per forte perdita di sangue, dolore pelvico e infertilità. Se in molti casi i fibromi uterini non sono accompagnati da fastidi, in altri invece possono arrivare a causare disagi importanti.

La scoperta della presenza di un fibroma uterino avviene generalmente durante la visita di controllo annuale che la paziente esegue come routine, spesso in concomitanza del pap test per scongiurare una patologia al collo dell’utero. In ogni caso, se una donna presenta episodi di sanguinamento oltre alla mestruazione, è necessario effettuare: Visita ginecologica + Pap-test + ecografia transvaginale con colordoppler + eventuale isteroscopia con biopsia, per escludere la presenza di un carcinoma uterino.

Il Ruolo dell'Ecografia nella Diagnosi

L’introduzione dell’ecografia ha consentito un significativo salto di qualità nella diagnostica dei fibromi uterini. L’ecografia è l’esame di primo livello e viene eseguita o per via intravaginale se il paziente si rivolge ad un ginecologo o per via transpubica a vescica piena se ad eseguire l’esame e’ invece un radiologo. L'ecografia pelvica (esame esterno) è utile per chiarire la localizzazione, il volume ed il numero dei fibromi all'utero; l'ecografia trans vaginale (svolta tramite la sonda vaginale) definisce in modo migliore la morfologia del fibroma.

L’ecografia e’ un esame di semplice esecuzione, richiede pochi minuti ed e’ in grado di descrivere molto accuratamente la sede e l’estensione del fibroma. Puo’ anche dare informazioni sulla vascolarizzazione del fibroma e se a questo si associano altre patologie, in particolare l’adenomiosi. Con l’ecografia il medico valutera’ anche lo stato di entrambe le ovaie.

L’ecografia non richiede particolare preparazione da parte della paziente se non bere un litro di acqua due ore prima dell’esame se questo viene eseguito da un radiologo. In caso di fibromi multipli con un utero marcatamente aumentato l’esame ecografico puo’ presentare maggiori difficolta’ per la classificazione e l’estensione della patologia. La diagnosi di fibroma uterino viene effettuata attraverso la visita specialistica ginecologica abbinata all’ecografia transvaginale e (se necessario) transaddominale.

Ecografia Transvaginale e Sonoisterografia

L’indagine viene eseguita per via transvaginale con sonde ad alta frequenza. Una buona anamnesi e un approfondito esame obiettivo generano il sospetto che viene poi confermato dall’Ecografia Transvaginale (ecografia interna) o dalla Sonoisterografia. In quest’ultimo caso l’ecografia viene effettuata dopo avere introdotto una piccola quantità di soluzione fisiologica nell’utero.

La sonoisterografia consiste nell’esecuzione di una ecografia transvaginale e consente la visualizzazione della cavità uterina introducendo, attraverso un sottile catetere sterile, del liquido che distendendo le pareti dell’utero rende possibile la diagnosi di eventuali polipi endometriali, miomi sottomucosi, malformazioni uterine.

Altri Metodi Diagnostici

Viene scarsamente utilizzata nello studio dei fibromi uterini perche’ non riesce a fornire informazioni accurate come la RM nella maggior parte degli aspetti da valutare. Tuttavia puo’ avere un indicazione in fibromi dove sia necessario valutare attentamente la vascolarizzazione permettendo questa metodica un aricostruzione molto accurata delle strutture vascolari.

Isteroscopia

L’isteroscopia è utile per individuare i fibromi sottomucosi. L’isteroscopia diagnostica e’ di particolare utilita’ quando si voglia valutare la cavita’ uterina in previsione di una possibile gravidanza. L’isteroscopia e’ un esame eseguito dal ginecologo che permette di studiare in maniera precisa ed accurata la cavita interna dell’utero.

E’ indicata nel caso il ginecologo volesse valutare la possibile rimozione di un fibroma che aggetta molto all’interno della cavita’ uterina ( parliamo quindi di un fibroma sottomucoso) ed in questo caso da diagnostica l’isteroscopia puo’ tramutarsi nella stessa seduta in isteroscopia “operativa” perche il ginecologo asporta in concomitanza anche il fibroma. Il fibroma sottomucoso si presenta come una formazione tondeggiante o ovalare, vascolarizzata, a larga base d’impianto.

Risonanza Magnetica (RM)

E’ un esame di secondo livello e puo’ essere richiesto dal medico quando le informazione richieste devono essere piu’ dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia. La risonanza magnetica rappresenta un'altra tecnica diagnostica, la migliore nella valutazione del possibile coinvolgimento delle cellule dello stroma vaginale e del miometrio. Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma e’ estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione.

Come gia’ specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti. E’ poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna ( sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica e’ in grado di diagnosticare con un’ altissima sensibilita’ e specificita’ la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, puo’ sfufggire nelle fasi iniziali al medico.

Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che e’ per definizione patologia di natura benigna.

Opzioni Terapeutiche

L’approccio terapeutico ai fibromi uterini e’ strettamente legato alla sintomatologia. La terapia farmacologica si basa sull'utilizzo della pillola contraccettiva estro/progestinica, progesterone naturale, farmaci progestinici o iniezioni con i farmaci "analoghi del GnRH” (l’ormone che rilascia gonadotropina). Recentemente, inoltre, sono stati introdotti nuovi farmaci che abbinano la presenza di antagonisti del GnRH con estroprogestinici. I farmaci utilizzati risultano efficaci sui disturbi mestruali, ma spesso non sono in grado di bloccare la crescita dei fibromi, per questo la maggior parte delle volte hanno un’efficacia temporanea (ovvero i sintomi ricompaiono una volta terminata la cura).

Utile in caso di sospetto di patologia maligna per poter valutare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati. Vengono utilizzati principalmente allo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali ovvero la meno metrorragia. Anche questa terapia ha principalmente lo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali. Sono poi stati messi in commercio farmaci meno impegnativi per la paziente che non comportano la lunga serie di effetti collaterali che le la terapia con analoghi del gnrh può comportare (atrofia vaginale, osteoporosi, aumento del colesterolo, vampate e altro).

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo farmaco, Uliprestil ( ESMYA ), che inizialmente aveva suscitato una forte attenzione nel mondo scientifico ginecologo. Tuttavia questo farmaco appare sempre di più mostrare i propri limiti in quanto, sebbene non presenti tutti gli effetti collaterali attribuibili agli analoghi del GNRH, conduce ad una rapida recrudescenza della sintomatologia una volta sospeso.

La funzionalità riproduttiva dell’utero, infatti, è pienamente conservata; può essere tuttavia riservata solo a quei fibromi che aggettano all’interno della cavità uterina, quindi i fibromi che abbiamo definito come sottomucosi, con diametri generalmente non superiori ai 5 cm. Alcuni chirurghi, quando possibile, preferiscono intervenire utilizzando la via laparoscopica in quanto sicuramente meno invasiva. Ad oggi il tasso di mortalità per questo tipo di intervento è praticamente nullo come del resto è molto bassa anche la morbilità ad esso associata.

Mediante questo intervento è possibile produrre, all’interno del mioma uterino, un significativo incremento della temperatura allo scopo di creare una vera e propria necrosi coagulativa. Infatti le dimensioni dei fibromi che possono essere trattati devono sicuramente essere contenute, generalmente non superiore ai 5-6 cm. L’embolizzazione dell’arteria uterina è presidio terapeutico utilizzato ormai da moltissimi anni sia in ostetricia che in ginecologia.

La terapia chirurgica è mirata all’asportazione. In base alla tipologia, alla grandezza e al numero dei fibromi possono essere impiegate diverse tecniche chirurgiche. Con la laparoscopia gli strumenti chirurgici e ottici per eseguire l’intervento vengono inseriti nella cavità addominale attraverso piccole incisioni. Nel caso invece in cui si ricorra alla chirurgia tradizionale, l’intervento viene praticato attraverso un’incisione più estesa della parete addominale (laparotomia). Con l’isteroscopia, invece, l’intervento viene eseguito introducendo gli strumenti chirurgici in cavità uterina, attraverso la vagina. Questa tecnica permette l’asportazione di un particolare tipo di fibromi, quelli a sviluppo endocavitario.

L’embolizzazione è una tecnica radiologica interventistica, grazie alla quale si identifica l’arteria che “nutre” il fibroma e la si va a occludere, privando così il fibroma dell’apporto di sangue da cui trae nutrimento per crescere. La manovra comporta quindi una progressiva riduzione del volume dei fibromi stessi senza dover far ricorso all’intervento chirurgico.