Fibroma Uterino: Scopri Come Interpretare l'Ecografia Pelvica in Modo Semplice e Veloce!

La parola 'tumore' spaventa sempre, specie quando coinvolge la sfera intima. Stiamo parlando dei fibromi uterini, chiamati anche leiomiomi, fibromiomi o semplicemente miomi, formazioni che si localizzano appunto nel tessuto che costituisce l’utero. I fibromi però sono tumori dell'utero che hanno una natura benigna nella stragrande maggioranza dei casi: e se non provocano dolori particolari o problemi con il flusso mestruale può anche non essere necessario intervenire. Sono un disturbo benigno, molto diffuso tra le donne, e solo in casi rarissimi possono degenerare in un tumore invasivo.

È comunque fondamentale non trascurarli mai, rivolgersi al proprio ginecologo in caso si presenti qualche 'campanello d'allarme' e affidarsi ad un centro di riferimento per la cura dei fibromi uterini, dove è disponibile un ampio ventaglio di percorsi per trattarli.

Cosa Sono i Fibromi Uterini?

Sono dei tumori benigni della muscolatura dell'utero. I fibromi si formano nelle cellule muscolari lisce e del tessuto connettivo della parete muscolare dell’utero (miometrio).

La loro incidenza varia tra il 20 e l’80% della popolazione femminile, soprattutto nella fascia di età compresa tra i 30 e i 40 anni. I fibromi interessano 24 milioni di donne in Europa: si registrano oltre tre milioni di casi in Italia, paese con la più alta prevalenza nella fascia d’età 40-49 anni. L’età media alla diagnosi è 35 anni. Ne sono più soggette le donne di origine afroamericana. I fibromi tendono inoltre a manifestarsi più frequentemente nelle donne di una stessa famiglia, a causa di una predisposizione di tipo genetico.

La loro frequenza è elevatissima, anche se dipende molto dall'età della paziente, che è il principale fattore di rischio. I fibromi sono molto rari nella fascia 20-30 anni, ben più frequenti dai 30 ai 40 anni, ancora più frequenti tra i 40 e i 50 anni.

Fattori di Rischio

Predisposizione genetica (familiare ed etnica)
Origine africana o afroamericana
Età precoce della prima mestruazione
Obesità
Prima gravidanza in età tardiva

L’età precoce della prima mestruazione, l’obesità, la prima gravidanza in età tardiva sono anch’esse situazioni che favoriscono lo sviluppo dei miomi, perché l’esposizione prolungata agli estrogeni attiva particolari recettori presenti nella membrana del miometrio. La cellula muscolare (mioblasta) prolifera e si forma il fibroma.

Localizzazione dei Fibromi Uterini

Possono essere di dimensioni molto diverse, che vanno da pochi millimetri a molti centimetri, e soprattutto possono essere in posizioni diverse rispetto all'utero.

I fibromi possono formarsi in vari punti della mucosa uterina e prendono il nome a seconda della localizzazione.

Fibromi Intramurali: Si sviluppano nella parete muscolare uterina e possono aumentare di volume fino a far percepire alla donna l’utero più grande del normale. Causano sanguinamento abbondante durante il flusso, dolore ai rapporti, infertilità. Il tipo più diffuso, che riguarda circa la metà delle donne soggette a questo problema. A sin. è rappresentato schematicamente un fibroma intramurale. Esso e’ situato nello spessore della parete uterina e puo’ determinarne una deformazione piu’ o meno evidente a seconda delle dimensioni del fibroma.
Fibromi Sottosierosi: Piuttosto frequenti (35% dei casi), si sviluppano nella parete esterna dell’utero e crescono verso l’esterno, sporgendo nella pelvi. Solitamente non incidono sul flusso mestruale né causano eccessivo sanguinamento, ma possono provocare dolore alla penetrazione e anche semplicemente alla pressione, in base anche alla grandezza del fibroma, sul retto e sulla vescica. A dx.
Fibromi Sottomucosi: La tipologia meno comune (nel 5% dei casi). Si sviluppano all’interno della cavità uterina e sono quelli che causano i disturbi più seri. Infatti possono provocare mestruazioni abbondanti responsabili di forme di anemia da carenza di ferro e infertilità. Al centro e’ rappresentato un fibroma sottomucoso che si caratterizza in quanto sporgente all’interno della cavità uterina.

I fibromi sottosierosi e sottomucosi possono essere anche peduncolati, ossia possono essere attaccati alla parete uterina esterna (nel caso dei sottosierosi) o interna (per i sottomucosi) mediante un sottile filamento di tessuto fibroso, chiamato appunto peduncolo.

Se un fibroma peduncolato cresce rapidamente, oppure si rompe o, ancora, va incontro a torsione sul peduncolo stesso, possono comparire nausea, vomito, dolore pelvico intenso e improvviso. In questo caso è necessario l’intervento chirurgico per l’asportazione del fibroma stesso.

In realtà sarebbe opportuno non arrivare mai a questo punto: una donna alla quale viene scoperto un fibroma uterino deve tenerlo sotto controllo con visite ginecologiche regolari e con l’ecografia transvaginale, per controllare che non si accresca improvvisamente e non sia a rischio di torsione.

Il diametro dei fibromi varia da pochi millimetri a 10-15 centimetri. I più grossi possono arrivare a occupare parte dell’addome. Possono essere singoli o multipli.

Sintomi dei Fibromi Uterini

Non sempre i fibromi danno disturbi. Quando sono piuttosto piccoli, da qualche millimetro a due-tre centimetri, spesso la donna non si accorge nemmeno di averli. In questi casi i fibromi, soprattutto quelli sottosierosi e intramurali, vengono individuati nel corso della normale visita ginecologica.

Un aumento del flusso mestruale con mestruazioni che si fanno più abbondanti, oppure un senso di peso nella zona pelvica. Infatti nei casi in cui fibromi aumentano molto di dimensioni si può avere una sensazione 'pesantezza' e di corpo estraneo.

In circa la metà dei casi si verificano sintomi quali sanguinamento anomalo e perdite di sangue intermestruali, ma anche vere e proprie emorragie in coincidenza con le mestruazioni. Oltre al dolore pelvico e al senso di compressione locale, si verificano disturbi urinari con incontinenza e aumento della frequenza delle minzioni: il fibroma infatti, esercitando una pressione sulla vescica (che è anatomicamente situata davanti all’utero), stimola l’esigenza di urinare anche se la vescica non è ancora del tutto piena.

Conseguenze molto serie sono le difficoltà al concepimento e l’infertilità, perché le dimensioni o la localizzazione di un fibroma possono impedire l’annidamento dell’ovulo fecondato sulla mucosa uterina o addirittura impedire l’incontro tra ovocita e spermatozoo.

Non sempre un fibroma causa problemi per le sue dimensioni: può essere determinante la localizzazione. I fibromi sottomucosi, anche se piccoli, possono provocare flussi abbondanti e prolungati, con perdita di ferro cinque o sei volte più elevata del normale e conseguente anemia, a sua volta associata a stanchezza, rischio di depressione, perdita di desiderio sessuale, difficoltà nel concepimento.

Impatto sulla Qualità della Vita

Il fibroma uterino, anche se è un problema di tipo benigno, ha un impatto negativo sulla qualità di vita perché coinvolge non solo la sfera intima, ma anche quella relazionale, sociale e lavorativa. Secondo un recente studio, i fibromi uterini hanno un impatto negativo sulla qualità di vita per il 54% delle donne che ne sono soggette.

I problemi più grossi sono legati alla sfera riproduttiva e sessuale. Se il fibroma causa infertilità, e la donna prova un forte desiderio di maternità, possono nascere forme di depressione in grado di ledere il desiderio e l’eccitazione centrale, sia attraverso una ridotta attività del sistema dopaminergico, sia attraverso la riduzione della motivazione ad avere rapporti sessuali.

Diagnosi dei Fibromi Uterini

Oggi è molto semplice fare diagnosi di fibroma uterino. L’ecografia transvaginale è di gran lunga la metodica più affidabile, non solo per valutare le dimensioni ma anche il numero dei fibromi, la sede di ciascuno e per mapparli in modo preciso.

Per avere la conferma della presenza dei fibromi è possibile effettuare esami come l’ecografia pelvica per via transvaginale.

Esami Diagnostici

Ecografia Pelvica Transvaginale: Metodica più affidabile per valutare dimensioni, numero e sede dei fibromi. L’esecuzione dell’ecografia transvaginale e’ sicuramente da preferire alla ecografia pelvica addominale in quanto determina una migliore visualizzazione dell’utero e degli annessi.
Isteroscopia Diagnostica: Si rivela utile soprattutto per i fibromi sottomucosi.
Sonoisterografia: Visualizzazione della cavità uterina con introduzione di liquido per distendere le pareti e diagnosticare eventuali polipi endometriali, miomi sottomucosi e malformazioni uterine.
Risonanza Magnetica (RM): Esame di secondo livello, utile per informazioni più dettagliate, valutare la vascolarizzazione del fibroma e escludere patologie maligne come il sarcoma uterino. E’ un esame di secondo livello e puo’ essere richiesto dal medico quando le informazione richieste devono essere piu’ dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia. Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma e’ estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione. Come gia’ specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti. E’ poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna ( sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica e’ in grado di diagnosticare con un’ altissima sensibilita’ e specificita’ la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, puo’ sfufggire nelle fasi iniziali al medico. Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che e’ per definizione patologia di natura benigna.

Classificazione FIGO (PALM-COEIN)

Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi.

G0: Lesioni completamente intracavitarie.
G1: Lesioni con componente intracavitaria >50% e componente intramurale <50%.
G2: Lesioni con componente intramurale >50%.
G3: Lesioni totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio.
G4: Leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio.
G5: Leiomiomi sottosierosi con componente intramurale ≥50%.
G6: Leiomiomi sottosierosi con componente intramurale <50%.
G7: Leiomiomi sottosierosi attaccati alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).

Trattamento dei Fibromi Uterini

Non sempre è necessario intervenire su un fibroma: se non causa disturbi di tipo compressivo, non dà dolore e una donna riesce ad avere una gravidanza, non occorre alcun trattamento. È ovviamente necessario controllare il fibroma con una certa regolarità, per escludere che, con il tempo, possa aumentare di volume.

Si decide di trattare la formazione se causa dolore, cicli mestruali emorragici con conseguente anemia e infertilità, incidendo sulla qualità della vita.

Esistono tre possibilità di cura: con i farmaci, con la chirurgia, che può essere tradizionale o mininvasiva, oppure con trattamenti che mirano all’eliminazione o alla riduzione del fibroma con varie tecniche.

Terapie Farmacologiche

Quando il fibroma crea dolore ed eccessivo sanguinamento (con conseguente anemia), il ginecologo può prescrivere un trattamento con i farmaci.

Antinfiammatori e Antiemorragici: Alleviano il dolore e riducono il sanguinamento, ma non portano alla scomparsa del fibroma.
Analoghi del GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone): Riducono i livelli di estrogeni e progesterone, inducendo uno stato pseudo-menopausale che blocca la mestruazione, riducendo le dimensioni del fibroma e migliorando l’anemia. L’utilizzo deve essere limitato a un massimo di sei mesi a causa degli effetti collaterali.
Modulatori Selettivi del Recettore del Progesterone (SPRMs): Modulano l’attività del progesterone, riducendo le dimensioni dei fibromi, inducendo amenorrea e bloccando il sanguinamento uterino. Un esempio è ulipristal acetato.

Ulipristal Acetato

Ulipristal acetato influenza l’attività del progesterone, che è uno dei fattori di crescita dei miomi uterini. Uno studio, il Pearl IV2, ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo prolungato di ulipristal acetato 5mg, che è stato già utilizzato da oltre 300 mila donne in tutto il mondo. Il farmaco riduce rapidamente le dimensioni del fibroma e il sanguinamento, oltre a tutti i sintomi correlati alla compressione. Entro 5-6 giorni dall’inizio della cura l’80-85% delle donne non ha più perdite di sangue.

La cura si effettua assumendo una compressa da 5mg, una volta al giorno, iniziando il primo ciclo di trattamento durante la 1a settimana di mestruazione. Un primo ciclo dura al massimo tre mesi, quindi si sospende due mesi (2 cicli mestruali) e si inizia un secondo ciclo di altri tre mesi. La terapia con ulipristal acetato di due cicli trimestrali intervallati da due cicli mestruali era finalizzata soprattutto a ridurre sintomi e volume dei fibromi in vista dell’intervento.

Trattamenti Chirurgici

Il trattamento con i farmaci non è risolutivo, cioè non porta alla scomparsa del fibroma: per questo può rendersi necessario l’intervento chirurgico. L’operazione viene scelta nel caso in cui la donna presenti disturbi invalidanti a causa del volume del mioma stesso. Si decide di operare anche quando la formazione compromette la fertilità e la donna desidera invece progettare una gravidanza.

Miomectomia: Consiste nell’asportazione chirurgica del solo fibroma, preservando il tessuto uterino e la sua funzione riproduttiva. Può essere eseguita per via laparotomica o, prevalentemente, per via laparoscopica. In circa il 10-15% dei casi, dopo alcuni anni si è costretti a intervenire nuovamente a causa di una recidiva.
Isterectomia: E' l’asportazione completa dell’utero, che si effettua quando il fibroma è molto grosso o causa seri problemi come un elevato sanguinamento. Compromette la capacità riproduttiva. L’isterectomia è considerata un trattamento definitivo perché, oltre ad asportare il fibroma, elimina il rischio che si riformi.
Miomectomia Isteroscopica: Tecnica chirurgica mini invasiva conservativa, riservata ai fibromi sottomucosi di diametro massimo di 2-2,5 centimetri, e che mantiene la funzionalità riproduttiva dell’utero pur asportando la formazione. Viene eseguita per via vaginale, in anestesia spinale. La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3).

Altre Tecniche

Embolizzazione delle Arterie Uterine: Si tratta di iniettare nelle arterie dell'utero delle particelle che le occludono in maniera controllata. In questo modo siamo in grado di colpire selettivamente i fibromi, che hanno un elevato bisogno di sangue.
Radiofrequenza: Questa tecnica si basa su sonde che vengono inserite nei sui fibromi. Mediante questo intervento è possibile produrre, all’interno del mioma uterino, un significativo incremento della temperatura allo scopo di creare una vera e propria necrosi coagulativa.

Fibromi e Gravidanza

La presenza di fibromi non impedisce di poter avere figli. Una gravidanza in presenza di fibromi rischia di portare a qualche complicazione in più, tuttavia è dimostrato che l'intervento di asportazione dei fibromi (detto miomectomia) si associa a un esito riproduttivo tendenzialmente molto buono.

Se non ci sono altri fattori di infertilità, le donne che si sottopongono ad asportazione di fibromi hanno una probabilità di gravidanza che è complessivamente di circa il 70% rispetto a una donna senza fibromi.

Se una donna desidera una gravidanza e ha un fibroma sottomucoso, oppure diversi fibromi detti intramurali che interessano parzialmente la cavità uterina, il consiglio è quello di sottoporsi a miomectomia prima di cercare una gravidanza.

La gravidanza può essere cercata nei mesi successivi alla conclusione del trattamento con ulipristal acetato. I fibromi tendono a ricrescere nei primi mesi di gravidanza ma poi si distendono in modo variabile conla crescita dell’utero. Le possibili complicanze vanno valutate accuratamente, anche con esami preconcezionali.