Fibrillazione Atriale all'ECG: Scopri Come Riconoscerla e i Segreti della Diagnosi

La fibrillazione atriale (FA) è il tipo di aritmia più frequente, interessando l'1-2% della popolazione. Le probabilità di sviluppare questa condizione aumentano con l'avanzare dell'età, ma può verificarsi anche in soggetti giovani e sani. È un'aritmia che deriva dall'attivazione elettrica scoordinata e veloce degli atri cardiaci.

Come Riconoscere la Fibrillazione Atriale

Purtroppo, una parte dei pazienti che soffrono di fibrillazione atriale non se ne accorge perché questa condizione a volte non presenta sintomi. La fibrillazione atriale asintomatica non è per questo meno pericolosa, ma è più difficile da combattere e più insidiosa.

Sintomi Principali

I principali segnali di malessere sono:

Palpitazioni: sono la percezione di un battito accelerato o irregolare. Vengono spesso descritte come "batticuore", o colpi o sfarfallio nel torace, o improvvise sensazioni di "vuoto" al torace o allo stomaco.
Astenia: mancanza di forze, incapacità di fare cose che si sono sempre fatte senza fatica.
Dispnea: difficoltà di respiro, soprattutto sotto sforzo. Il passo successivo è la mancanza di respiro anche a riposo, che indica una compromissione circolatoria più importante.
Dolore o peso al torace: devono condurre il paziente a una pronta valutazione specialistica.

Raramente possono comparire vertigini, sensazioni di mancamento o perdita di coscienza (sincope). Queste manifestazioni sono più frequenti quando il ritmo torna ad essere normale. Quindi sono sintomi più tipici delle forme parossistiche, nelle quali si alternano fasi di fibrillazione atriale e periodi di ritmo regolare.

Diagnosi della Fibrillazione Atriale

La diagnosi di fibrillazione atriale è molto semplice: è sufficiente un elettrocardiogramma.

Il problema è rappresentato dalla difficoltà di cogliere l’aritmia quando è presente (per la breve durata o per la totale mancanza dei sintomi di riferimento).

Anche nel follow-up l’ostacolo principale è rappresentato dalla difficoltà di rilevare con certezza gli episodi di fibrillazione atriale.

Per questo si utilizzano sistemi di registrazione elettrocardiografica prolungata (di 1 o più giorni) o piccoli monitor elettrocardiografici impiantati sottocute.

L'Elettrocardiogramma (ECG)

L'elettrocardiogramma è l'esame più importante per diagnosticare la fibrillazione atriale. Si tratta di un esame veloce e indolore che registra l'attività elettrica del cuore. Un normale ECG a riposo registra solo il battito cardiaco per alcuni secondi, quindi se la fibrillazione atriale non è presente durante questo intervallo di tempo, sarà necessario monitorare il cuore con altri esami.

Individuare la fibrillazione atriale può essere più difficile quando si manifesta solo a intermittenza. Può essere necessario registrare il tracciato dell'ECG per 24 ore o più questo esame, chiamato spesso “monitoraggio Holter” viene eseguito utilizzando un piccolo dispositivo di registrazione collegato mediante fili ad adesivi speciali (elettrodi) che vengono applicati al torace. Il dispositivo è facile da trasportare e non si nota quasi sotto i vestiti.

Si può portare il dispositivo con sé per la maggior parte delle abituali attività quotidiane. Può essere utile tenere un diario delle attività e di eventuali sintomi che si manifestano mentre è applicato l’Holter. Questo esame fornisce al medico informazioni dettagliate sul ritmo cardiaco e sulle correlazioni con i sintomi relativi all'intero periodo della registrazione.

Un'alternativa è rappresentata dal monitoraggio con event recorder o loop recorder, con il quale si registra unicamente l'attività elettrica del cuore in determinati momenti in cui il dispositivo è indossato. Con questi tipi di monitor, non appena si sentono i sintomi è sufficiente premere un pulsante e si avvia la registrazione. Questi monitor di eventi indossabili possono essere utilizzati per settimane.

Se anche in questo caso la fibrillazione atriale sospetta non viene ancora diagnosticata, è possibile utilizzare un monitor cardiaco impiantabile per registrare il ritmo cardiaco in maniera continua. Questi dispositivi miniaturizzati vengono posizionati sotto la pelle del torace e possono registrare le variazioni nel ritmo cardiaco fino a tre anni.

Oltre a identificare la fibrillazione atriale con l’elettrocardiogramma (ecg) è necessario un inquadramento diagnostico completo per dimostrare o escludere patologie cardiache o endocrine che causino o facilitino la fibrillazione atriale e richiedano un trattamento.

Sull'ECG non si evidenziano le onde P, ma onde f molto frequenti e di basso voltaggio, che esprimono il ritmo caotico atriale. Nella fibrillazione atriale (FA) soprattutto di recente insorgenza, il ritmo è caotico anche a volte veloce: sopra i 120-130 battiti al minuto; in casi in cui l'insorgenza non è databile la frequenza è più bassa: sotto i 100 battiti/min, in questi casi il soggetto spesso non si accorge dell'aritmia, che è asintomatica, e quindi non vengono prese le precauzioni per i rischi tromboembolici legati proprio al ritmo caotico e la possibilità di formazioni di trombi in auricola atrio sinistro.

Altri Esami Diagnostici

Potrebbe essere necessario eseguire alcuni esami del sangue anche dopo la formulazione della diagnosi di fibrillazione atriale. Sebbene non siano necessari per formulare la diagnosi di fibrillazione atriale, possono contribuire a spiegare perché si è sviluppato questo disturbo, per esempio a causa di problemi alla tiroide o all'equilibrio degli elettroliti.

Gli esami del sangue aiutano inoltre il medico a scegliere il trattamento o i trattamenti migliori per il paziente.

Ecocardiogramma

Un ecocardiogramma, chiamato anche “eco” o “ecografia cardiaca”, è un esame utilizzato per controllare la dimensione e la funzionalità del cuore. L'esame è completamente indolore e innocuo e permette di analizzare la funzione e la struttura delle quattro camere del cuore e delle valvole.

All'ecocardiogramma in FA senza patologie cardiache strutturali (valvolari, miocardiche ecc) si evidenzia un ingrandimento delle dimensioni degli atri e in particolare dell'atrio sinistro e un suo rimaneggiamento delle dimensioni in FA permanente.

Ecocardiografia Transesofagea

Un ecocardiogramma transesofageo, o TEE, viene utilizzato per scattare immagini del cuore attraverso l'esofago. A causa della posizione del cuore nel torace, a ridosso dell’esofago, questo esame può fornire immagini estremamente dettagliate delle parti più importanti del cuore nei pazienti con fibrillazione atriale (atrio sinistro con relativa auricola, muscolo cardiaco circostante e valvola).

L'esame TEE rappresenta il gold standard per individuare coaguli di sangue che possono formarsi in seguito a fibrillazione atriale. Durante questo esame, un tubo flessibile viene introdotto attraverso la bocca e posizionato nell'esofago. Per favorire il rilassamento durante la procedura vengono somministrati dei medicinali.

Spesso prima di eseguire una cardioversione è necessario visionare esami ematici ed effettuare un ecocardiogramma transesofageo (che permette la visione più accurata delle camere atriali) al fine di escludere la presenza di formazioni trombotiche atriali.

Cause e Fattori di Rischio

La fibrillazione atriale si manifesta più frequentemente in quelle situazioni nelle quali è richiesto agli atri di riempirsi di più (sovraccarico di volume: per esempio in alcune malattie valvolari) o di espellere il loro contenuto verso ventricoli con pressioni più alte (sovraccarico di pressione: per esempio quando il ventricolo sinistro si ispessisce, a causa dell’ipertensione arteriosa).

In entrambi i casi questo si traduce in un'instabilità elettrica: compaiono battiti prematuri (extrasistoli atriali) e aumenta la probabilità che questi inneschino la fibrillazione atriale. Se queste condizioni di sovraccarico persistono nel tempo, la struttura stessa degli atri si modifica: aumentano di volume e parte della loro parete muscolare viene sostituita da tessuto fibroso, la condizione ideale perché la fibrillazione atriale si mantenga, diventando persistente.

Questo “rimodellamento” degli atri avviene nella maniera più evidente proprio nei pazienti con fibrillazione atriale, quindi la fibrillazione atriale favorisce e perpetua sé stessa.

Altre cause sono le alterazioni degli elettroliti (e in particolare del potassio, spesso inferiore alla norma nei soggetti ipertesi trattati con diuretici) e un eccessivo funzionamento della tiroide. Quindi il controllo del potassio e degli ormoni tiroidei sono un cardine della valutazione iniziale dei soggetti con fibrillazione atriale.

Tra le condizioni che predispongono alla fibrillazione atriale ci sono:

ipertensione arteriosa
malattia coronarica
malattie delle valvole cardiache, in particolare della mitrale
cardiopatie congenite
scompenso cardiaco congestizio
pericardite
ipertiroidismo
obesità
disturbi del sonno

La fibrillazione atriale si può presentare in soggetti anche giovani che non manifestano nessuna delle situazioni sopra descritte e non soffrano di alcuna cardiopatia.

Tipologie di Fibrillazione Atriale

Esistono tre diversi tipi di fibrillazione atriale:

Parossistica: perdura fino a un massimo di una settimana (ma spesso per minuti o ore) e termina spontaneamente.

Per fibrillazione atriale "parossistica" si intende una forma improvvisa di aritmia. A differenza delle altre tipologie di fibrillazione atriale, quella parossistica, ha un carattere transitorio, cioè a intermittenza, e può risolversi anche nell’arco di una settimana.
La fibrillazione parossistica non ha terapia specifica in quanto tende a fermarsi da sola, nelle fasi iniziali e nei pazienti giovani a cuore sano. Se però il fenomeno si ripete, anche in assenza di altre patologie, si possono assumere farmaci che servono a riportare il battito cardiaco al ritmo normale.
La fibrillazione parossistica ha cause diverse come l’età, l’ipertensione arteriosa, la famigliarità e la concomitanza con altre patologie cardiache.

Persistente: si mantiene più a lungo di 7 giorni.
Permanente: è il risultato della scelta di cronicizzare l’aritmia che si definisce tale quando si rinuncia a ulteriori tentativi di stabilizzazione del ritmo.

La fibrillazione atriale permanente, come suggerisce il termine, ha tempi molto più lunghi rispetto a quella sporadica e necessita di un trattamento specifico per arginare l’aritmia. Nei casi di fibrillazione atriale permanente la frequenza misura dai 100 ai 140 battiti per minuto e i sintomi perdurano in genere fino a che non vengono trattati.

Quando la fibrillazione atriale si manifesta continuamente con episodi aritmici e perdura nel tempo sin parla di fibrillazione atriale cronica.

La fibrillazione atriale ricorrente è molto spesso causata da altre patologie e diventa una situazione stabile.

La fibrillazione atriale, nella maggior parte dei casi, è collegata una patologia cardiovascolare, ma può verificarsi anche in soggetti che non soffrono di alcuna cardiopatia.

Complicazioni e Rischi

Se la frequenza cardiaca è particolarmente elevata e l’aritmia persiste per settimane o mesi è possibile che la forza di contrazione del cuore si riduca progressivamente, i ventricoli si dilatino e sopravvenga un quadro di insufficienza cardiaca (scompenso).

Inoltre, negli atri fibrillanti (e in particolare nelle loro appendici contrattili, denominate “auricole”) il sangue tende a ristagnare invece di essere espulso dalla normale contrazione. Si creano quindi le condizioni per la formazione di coaguli (trombi) che possono migrare in circolo come emboli.

Particolarmente pericolosi sono gli emboli rilasciati dall’atrio sinistro perché possono raggiungere il circolo cerebrale e provocare grossi danni (ictus).

Trattamento della Fibrillazione Atriale

Il trattamento della fibrillazione atriale può essere costituito da farmaci per l'aritmia (farmaci antiaritmici), terapia interventistica (ablazione e chiusura percutanea di auricola) oppure farmaci per il trattamento dei rischi associati alla fibrillazione atriale (come l'ictus con farmaci che fluidificano il sangue, anticoagulanti orali).

Cardioversione

Praticata nei casi di fibrillazione atriale parossistica e persistente, può essere ottenuta somministrando dei farmaci (efficace soprattutto nelle forme di breve durata) oppure applicando una scarica elettrica al cuore in stato di sedazione profonda (una sorta di anestesia di brevissima durata). Nella pratica clinica i farmaci precedono quasi sempre il trattamento elettrico che viene effettuato solo se i primi sono inefficaci.

La procedura con cui si interrompe la fibrillazione atriale e si recupera il normale ritmo del cuore è la cardioversione. Questa può essere eseguita mediante DC shock elettrico (in corso di una breve anestesia generale) oppure mediante la somministrazione di farmaci antiaritmici in vena, come sopra citato.

Ablazione

La fibrillazione atriale inizia in genere quando gli atri ricevono una raffica di stimoli elettrici prematuri (extrasistoli). L’aritmia si mantiene perché lo stimolo elettrico trova dei percorsi lunghi e irregolari attraverso atri dilatati o nei quali sono in atto processi degenerativi che aumentano la componente fibrosa nella parete.

L’ablazione consiste nell’applicazione di piccole bruciature sulla superficie interna del cuore, grazie alle quali si costituiscono delle barriere alla circolazione dello stimolo elettrico. Queste “lesioni” sono collocate in punti strategici, in modo da bloccare le raffiche di extrasistoli che iniziano l’aritmia e/o impedire la libera circolazione dello stimolo a livello atriale. La probabilità di risolvere il problema è maggiore nelle forme parossistiche (circa 80%), leggermente minore nelle forme persistenti.

La procedura viene realizzata attraverso cateteri (sottili sonde elettriche) introdotti nel cuore attraverso il sistema venoso, il tutto in anestesia locale e sedazione. A seconda delle caratteristiche del paziente e dell’aritmia, il trattamento ablativo può essere realizzato mediante crioablazione o radiofrequenza.

L’ablazione transcatetere è una procedura interventistica cardiaca che ha lo scopo di eliminare i foci atriali che generano l’insorgenza di fibrillazione, eliminando la necessità di assumere farmaci antiaritmici. L’ablazione viene eseguita in regime di ricovero ospedaliero, in una sala operatoria dedicata, in anestesia locale o totale.

Durante la prima parte della procedura viene effettuato lo studio dell’aritmia (studio elettrofisiologico), eseguito mediante l’introduzione nelle cavità cardiache di speciali sonde diagnostiche (elettrocateteri multipolari) con i quali si esegue un mappaggio elettrico della fibrillazione atriale. L’accesso al sistema cardiocircolatorio avviene mediante la puntura della vena femorale; attraverso questa vena vengono posizionati gli elettrocateteri e i sistemi di ablazione.

La procedura di ablazione si esegue infatti mediante uno di questi elettrocateteri, che viene avanzato in atrio sinistro mediante una tecnica particolare (accesso atriale sinistro con puntura transettale). L’elettrofisiologo utilizzando il catetere ablatore, esegue delle piccole cauterizzazioni, di dimensioni millimetriche, a livello delle aree responsabili dell’insorgenza di fibrillazione atriale, creando delle vere e proprie linee di barriera contro l’insorgenza e la propagazione della fibrillazione atriale: isolamento elettrico delle vene polmonari.

La navigazione all’interno delle camere cardiache avviene con l’ausilio di sistemi di mappaggio 3D, che permettono di aumentare il livello di precisione della procedura ablativa e di ridurre la quantità di raggi X utilizzati. Una volta raggiunto l’isolamento elettrico delle vene polmonari si valida la procedura mediante stimolazione da vena e da atrio: raggiunto il blocco bidirezionale la procedura si ritiene conclusa.

Il paziente al termine riporterà solo 3 piccole punture a livello della vena femorale destra. Dopo 8 ore dalla procedura ablativa il paziente si mobilizza e la mattina successiva, previa monitorizzazione del battito e controllo dell’accesso vascolare, potrà essere dimesso dall’ospedale.

Impianto di Pacemaker

Quando la frequenza cardiaca è troppo instabile si può ricorrere all'impianto di un pacemaker, eventualmente abbinato alla ablazione del nodo atrioventricolare (“ablate and pace”), che impedisce al cuore di superare la frequenza determinata dallo stimolatore artificiale.

Trattamento Anticoagulante

Il rischio di complicanze legate a embolie periferiche dipende dalle condizioni di base del paziente (età, genere e presenza di altre patologie) ed è elevato in soggetti che abbiano già subito eventi embolici. Tutti i soggetti con rischio moderato o elevato devono assumere il trattamento anticoagulante.

La terapia deve essere mantenuta a tempo indefinito anche quando la terapia preventiva è apparentemente efficace: esiste sempre il rischio di episodi asintomatici.

Di fronte alla diagnosi di fibrillazione atriale è necessario valutare qual è il rischio cardioembolico del paziente. La scelta riguardo la terapia anticoagulante viene effettuata in base alla valutazione del punteggio CHA2DS2-VASc (indicatore di rischio). I pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc elevato sono candidati al trattamento anticoagulante orale.

Medicinali che Fluidificano il Sangue

Esistono vari tipi di medicinali che fluidificano il sangue. Gli anticoagulanti prescritti a pazienti affetti da patologia cardiaca sono: antagonisti della vitamina K e i nuovi medicinali anticoagulanti orali o NOAC.

In caso di intervento chirurgico, comprese le procedure odontoiatriche, è importante far sapere al chirurgo che si sta assumendo un medicinale che fluidifica il sangue. La decisione finale riguardo al tipo di anticoagulante da assumere spetta al medico. Alcuni pazienti possono non essere idonei all'assunzione di un NOAC, questi farmaci migliorano la qualità di vita dei pazienti poichè non richiedono il controllo dei valori di scoagulazione con analisi del sangue settimanali.

Antagonisti della Vitamina K

Warfarin (coumarin), Acenocoumarolo. Gli antagonisti della vitamina K sono gli anticoagulanti conosciuti da maggior tempo e più usati al mondo. Essi riducono la capacità del sangue di formare coaguli. Questi coaguli di sangue si formano quando le cellule del sangue e altri materiali si uniscono formando una massa solida all'interno di un vaso sanguigno.

Affinché questo processo avvenga occorrono fattori di coagulazione del sangue. Gli antagonisti della vitamina K bloccano alcuni di questi fattori, rendendo il processo di coagulazione più difficile. A questo proposito, si parla spesso di “fluidificazione del sangue”. L'effetto svolto dagli antagonisti della vitamina K sui fattori di coagulazione li rende molto efficaci nel ridurre il rischio di ictus.

Per valutare l'effetto fluidificante sul sangue è necessario eseguire esami del sangue periodici per misurare il cosiddetto “INR” o rapporto internazionale normalizzato. In base a questa misurazione si adatta il dosaggio dei medicinali in base alle esigenze del singolo. È estremamente importante eseguire questo esame del sangue regolarmente per verificare che il dosaggio che si sta assumendo sia corretto e che non ci siano rischi. Il dosaggio utilizzato può variare da persona a persona e da periodo a periodo in una stessa persona.

Normalmente, nelle persone che non assumono anticoagulanti, il sangue forma coaguli quando l'INR è pari circa a 1. Per ridurre il rischio di ictus in pazienti che soffrono di fibrillazione atriale, l'INR deve essere compreso tra 2 e 3 ed in alcuno casi tra 2,5 e 3,5.

Bisogna evitare un massiccio consumo di alcool e gli alimenti che contengono grandi quantità di vitamina K. Tali alimenti possono rendere la fluidificazione del sangue meno efficace. Se la dieta è ricca di vitamina K, sarà necessario probabilmente assumere un quantitativo maggiore di medicinale per fluidificare il sangue.

NOAC: Nuovi Anticoagulanti Orali Non Antagonisti della Vitamina K

Dabigatran (Pradaxa o Pradax), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana or Savaysa). I NOAC sono stati introdotti nel 2008-2009 e da allora sono stati utilizzati con successo e testati su migliaia di pazienti con fibrillazione atriale per prevenire gli ictus.

Questi medicinali contrastano direttamente uno degli agenti di coagulazione esercitando una prevenzione analoga o probabilmente migliore contro gli ictus rispetto a un antagonista della vitamina K. Possono essere utilizzati senza controllare l'INR e non sono influenzati dagli alimenti, da altri medicinali e dall'alcool.

Dabigatran e Apixaban si assumono due volte al giorno, mentre Rivaroxaban ed Edoxaban possono essere assunti una volta al giorno. È estremamente importante assumere un NOAC ogni giorno, come prescritto dal proprio medico. Nei pazienti trattati con NOAC il medico deve controllare la funzionalità renale.

Effetti Collaterali degli Anticoagulanti Orali

L'effetto collaterale più comune che si verifica con tutti i medicinali che fluidificano il sangue è il sanguinamento. Nella maggior parte dei casi il sanguinamento non è grave. Altre volte può verificarsi un sanguinamento lieve, come avviene per esempio quando si formano lividi o sopraggiunge un leggero sanguinamento del naso.

Circa l'1-2% delle persone che assumono fluidificanti del sangue sviluppa sanguinamenti più gravi che possono richiedere una trasfusione di sangue e l'interruzione dei medicinali in questione. L'effetto collaterale di sanguinamento più grave dovuto ai medicinali che fluidificano il sangue è un sanguinamento nel cervello chiamato “emorragia intracranica”.

Prima della prescrizione, il medico calcolerà il rischio di sanguinamento utilizzando un apposito punteggio.