L'aspetto a "cielo stellato" del fegato, rilevato durante un'ecografia, è spesso associato a specifiche condizioni epatiche che meritano un'attenta valutazione. Questo articolo esplora le cause, la diagnosi e le implicazioni di tale reperto ecografico.
Steatosi Epatica: Una Causa Comune
La steatosi epatica è la più frequente malattia epatica in età pediatrica ed è quasi sempre asintomatica. Raramente i bambini lamentano dolori addominali e astenia. Diagnosticare la steatosi epatica è piuttosto semplice: si utilizza un indice - il Fatty Liver Index (FLI index) - utile a determinare in poco tempo se il paziente può potenzialmente presentare tale condizione.
Essendo la steatosi associata alla sindrome metabolica, i fattori che entrano in gioco sono il BMI, la circonferenza della vita, i trigliceridi e l’enzima epatico γ-GT - che si innalza in caso di steatosi. Sono presenti in rete dei file/programmini già predisposti, ove è sufficiente inserire i dati del paziente per ottenere il risultato.
Il metodo diagnostico di maggiore importanza è l’ecografia: il grasso riflette gli ultrasuoni molto più del parenchima normale del fegato, pertanto l’organo sano quando si fa un’ecografia risulta grigio scuro mentre in caso di infiltrazione di grasso esso si presenta grigio chiaro quasi bianco - è pertanto detto anche “fegato brillante” o “fegato a cielo stellato”. Un fegato normale dovrebbe apparire dello stesso colore della corticale del rene destro - che in figura si può identificare per la sua forma a ferro di cavallo - che poggia sul fegato stesso.
È opportuno effettuare una biopsia se si sospetta una NASH, in quanto l’ecografia non è in grado di identificare l’infiammazione. Di maggiore importanza sono le alterazioni degli esami del fegato, poiché le transaminasi risultano normali in caso di steatosi. Consigliare la biopsia è opportuno soprattutto se il paziente presenta aspetti della sindrome metabolica e della steatosi, se ha positività per i marker della fibrosi - anche in caso di assenza di sindrome metabolica - e se presenta le transaminasi elevate.
Per diagnosticare la steatosi e distinguerla dalla più grave steatoepatite non alcolica il gold standard resta la biopsia del fegato, anche se nuove tecniche ecografiche sono sempre più sensibili allo studio della fibrosi (ARFI, Fibroscan).
La prevenzione va iniziata fin dai primi anni di vita, evitando di proporre ai nostri bambini cibi ricchi di zuccheri e grassi, riducendo le bevande zuccherate e favorendo il consumo di acqua, frutta e verdura, ed abituandoli ad un'attività fisica regolare quotidiana.
Insulino-Resistenza e Steatosi
Alla base della patogenesi sia della SM sia della NAFLD c’è la presenza dell’insulino-resistenza, poiché il tessuto adiposo - che si deposita solitamente sottocute ma quando è in eccesso tende ad infiltrare anche nei muscoli striati (cuore compreso) - non è solo un tessuto di deposito inerte ma si tratta di un vero e proprio organo endocrino che secerne adipochine e citochine. L’insulino resistenza è una condizione in cui per mantenere la glicemia a livelli normali il pancreas deve produrre più insulina; la situazione è identificabile come l’anticamera del diabete.
Gli acidi grassi che vengono liberati in eccesso raggiungono il fegato che inizialmente li ossida, ma in seguito li accumula soprattutto sotto forma di trigliceridi (90%) ma anche di colesterolo; i pazienti maggiormente affetti da questa condizione sono i diabetici e gli obesi, si rende necessario curare innanzitutto la patologia primitiva.
Fino a poco tempo fa la lesione era considerata benigna ma non si sapeva che può evolvere in una condizione maggiormente grave: in una certa percentuale di casi - ancora molto variabile poiché l’attenzione a questa patologia è piuttosto recente - può evolvere come già accennato in una forma di epatite cronica (NASH) che in quanto tale presenta il rischio di diventare cirrosi, una condizione grave, irreversibile e terminale che tuttavia segue di solito ad epatiti croniche che durano diversi anni.
La recente attenzione nei confronti di questa patologia deriva anche dal fatto che obesità e diabete sono molto presenti nei paesi occidentali, ed ora si sta iniziando ad osservare questa tendenza anche nei paesi in via di sviluppo - per lo meno nelle fasce di popolazione più ricche. Rimane comunque una patologia che nella maggioranza dei casi ha un’evoluzione benigna e reversibile, infatti la mortalità fegato-correlata per NAFLD rispetto alle altre cause di malattie epatiche è bassa - tuttavia è correlata ad un’alta mortalità per malattie cardiovascolari, soprattutto se degenera in NASH.
Sia l’obesità che il diabete sono a loro volta dei fattori di rischio, quindi sommandoli magari anche con qualche abitudine errata come per esempio il fumo si viene a determinare un quadro dove la probabilità di incorrere in un evento di tale tipologia risulta piuttosto elevata.
Per quanto riguarda invece il rischio cardiovascolare, l’indice IMT - che rappresenta lo spessore intima-media della carotide, ed è un fattore di rischio - è a sua volta correlato con la NASH.
Altre Possibili Cause
Oltre alla steatosi epatica, l'aspetto a "cielo stellato" può essere associato alla possibile presenza di aerobilia o risentimento colangitico.
Emocromatosi Ereditaria
Un'altra condizione da considerare è l'emocromatosi ereditaria, in cui le alterazioni epatiche sono le prime a comparire. In questi pazienti, il fegato è l'organo deputato ad immagazzinare ferro, e la condizione può portare a danno epatico, produzione di fibre collagene, fibrosi e, nel tempo, allo sviluppo del tumore del fegato.
Interpretazione di un Referto Ecografico
La corretta interpretazione di un referto ecografico deve essere fatta dal medico del Centro che conosce il paziente e che sa se vi siano problemi funzionali del fegato in questione, valutati anche con altri esami di funzionalità epatica. Lo stesso medico valuterà quindi se procedere con ulteriori accertamenti o meno.
Quando si fa una ecografia dell'alto addome (in alcuni centri viene fatta anche in assenza di manifestazioni di danno epatico), non è raro trovare alcune alterazioni, che non sempre hanno significato clinico ma che richiedono comunque attenzione.
Ecco il significato "anatomico" delle alterazioni descritte:
- Fegato di dimensioni aumentate: l'ecografista si riferisce alle dimensioni medie per l'età.
- Minima ipertrofia del caudato: si tratta di un lieve ingrossamento del lobo sinistro del fegato, chiamato appunto "caudato".
- Ecostruttura disomogenea con aree iperecogene come per infiltrazione steatosica a chiazze: significa che non vi è omogeneità su tutta l'area epatica nel riflesso (eco) delle onde ultrasoniche e questa disomogeneità "a chiazze" suggerisce aree di infiltrazione di grasso (steatosica) che hanno un'altra riflettività (iperecogene).
- Esente da alterazioni a carattere di focalità: l'esame escluderebbe cioè che vi siano dei "foci" o "focolai" di cirrosi, cioè di formazione di tessuto fibroso (come nelle forme iniziali di cirrosi: "cirrosi biliare focale").
- Non dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche: le vie della bile cioè sono normali e quindi non sovradistese da ristagno di bile.
- Asse spleno-portale nei limiti: riguarda le condizioni dei rami venosi del sistema della vena porta, che ha a che fare con il fegato, con la milza, con lo stomaco ed altro: questo sistema venoso è alterato nella cirrosi epatica, qui è normale.
- Milza con diametro 10 cm ed ecostruttura e morfologia conservata: la milza qui è normale, sarebbe alterata in caso di cirrosi epatica.
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