Interpretazione dell'Esame Istologico del Seno: Guida Completa per Capire i Risultati

Ottobre è un mese speciale dedicato alla prevenzione del tumore al seno. Tuttavia, la malattia è sempre in agguato. Se, dopo una biopsia o un intervento, il referto istologico conferma la presenza di un tumore, è fondamentale capirne di più per affrontarlo meglio.

Grazie al lavoro del patologo, che stila il referto istologico, è possibile costruire una vera e propria “carta di identità” di ogni singolo tumore. Dai frammenti tissutali della paziente analizzati in laboratorio attraverso il microscopio, si possono estrarre informazioni fondamentali per effettuare la diagnosi e stabilire poi la cura più appropriata per ogni paziente. L'obiettivo è compilare una carta di identità del tumore così da conoscerne la biologia e il comportamento, fornire una precisa indicazione terapeutica e - laddove possibile - anche un’idea rispetto alla risposta del tumore alla terapia. La terapia sarà così mirata e individualizzata.

Nella cura di tutti i tumori, quindi anche del tumore al seno, le decisioni sul tipo di intervento chirurgico, sulle terapie e sulla loro durata vengono prese in base ai dettagli del referto patologico. È il referto prodotto dall’anatomo-patologo infatti che fornisce all’oncologo le indicazioni sulla gestione e la prognosi della malattia, dettagliandone il processo. Quindi, quanto più le informazioni del referto patologico sono accurate e complete, tanto più la paziente ha la garanzia di ricevere cure efficaci e tempestive e di evitare trattamenti inutili, con le relative eventuali complicazioni o tossicità.

Come si Esegue l’Esame Istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle .

L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Fasi dell'Esame Istologico

L'esame istologico segue diverse fasi per preparare e analizzare il campione di tessuto:

Inclusione: Il campione, privato della componente acquosa, viene incorporato in paraffina liquida per stabilizzare i tessuti. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento: Il materiale biologico viene sezionato in "fette" sottilissime (micron-μm) attraverso microtomi per consentire la visione dettagliata della struttura cellulare al microscopio. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare.
Colorazione: I tessuti, trasparenti e omogenei, vengono colorati per evidenziarne le strutture. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina. Le tecniche molecolari usate per analizzare la struttura molecolare dei tessuti.

Come Leggere un Esame Istologico del Tumore al Seno

Leggere un esame istologico del tumore al seno richiede competenze specializzate e un approccio dettagliato. Questo tipo di analisi fornisce informazioni importanti sulla natura del tumore e guida le decisioni riguardo al trattamento.

Tipo di Tumore: Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il carcinoma duttale o a istotipo non speciale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia ha acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e potendo quindi diffondersi al di fuori della mammella viene definita infiltrante al contrario si parla di neoplasia in situ o intraduttale.
Stadio del Tumore: Il rapporto istologico fornirà informazioni sullo stadio del tumore, cioè quanto è progredito. L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri.
Grado del Tumore: Il grado del tumore valuta quanto le cellule tumorali somiglino alle cellule sane. Si tratta di una valutazione basata sull’ esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale.
Recettori Ormonali: L’analisi istologica determinerà se il tumore esprime recettori per gli ormoni, come gli estrogeni (RE) e i progesteroni (PgR). I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonché delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. Questi recettori sono significativi in quanto possono influenzare il trattamento.
Recettore HER2: L’analisi istologica determinerà anche se il tumore esprime il recettore HER2, un fattore di crescita epidermico umano. IL c-HerB è¨ una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’ iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia.
Indice di Proliferazione Ki67: Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi.
Linfonodi Ascellari: Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia.
Margini Chirurgici: Il rapporto istologico può anche indicare se i margini del tessuto rimosso durante la chirurgia (come la mastectomia o la tumorectomia) sono liberi da cellule tumorali (margini negativi) o se sono presenti cellule tumorali ai margini (margini positivi). Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione.
Sistema TNM: Questa sigla è l’espressione del sistema TNM adottato a livello internazionale per classificare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri sono frutto di una valutazione anatomo-patologica. Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia.

Parametri Chiave nel Referto di Diagnosi

Nella tabella seguente sono indicati i parametri core, cioè essenziali, da riportare sul referto di diagnosi, con la spiegazione della loro importanza. Contribuiscono a identificare la natura della lesione, il metodo con cui è stata rilevata e l’anamnesi della paziente. Garantisce che per l’esame patologico vengano seguiti protocolli appropriati, un’accurata correlazione clinica e un’approfondita discussione sulla gestione postoperatoria.

Parametro	Importanza
Dimensione del tumore	È un parametro chiave necessario per la stadiazione del tumore al seno e richiede una valutazione accurata al millimetro (più vicino).
Grado istologico	Fornisce informazioni per stabilire prognosi. Il grado istologico indica quanto le cellule del tumore si siano diversificate da quelle del tessuto sano. Fornisce importanti informazioni sulla prognosi poiché esiste una relazione tra grado istologico ed esito delle terapie.
Carcinoma in situ	La compresenza di un carcinoma in situ è comune nei carcinomi invasivi della mammella e richiede un’asportazione chirurgica completa per ridurre il rischio di recidiva locale. L’adeguatezza dell’intervento chirurgico dipende strettamente sia dal tipo di asportazione praticata, sia dall’esito dell’esame patologico.
Recettore HER2	Questo parametro indica la presenza o assenza, sulla superficie delle cellule tumorali, di recettori (di tipo 2) del fattore di crescita epidermico umano.
Ki67	Corrisponde all’indice di proliferazione del tumore (cioè la velocità di crescita delle cellule tumorali) ed ha un valore prognostico e predittivo.
Stadiazione TNM	Parametro che indica sinteticamente quanto è grande e quanto è diffuso il tumore, quindi utile per definire prognosi.

Agobiopsia e Biopsia: Procedure Diagnostiche

L’agobiopsia è una tecnica di prelievo di tessuto mammario cui si ricorre in caso di dubbio diagnostico relativo ad alterazioni strutturali evidenziate da esami precedenti. L’agobiopsia consiste nel prelievo mirato di campioni con un ago cavo, che viene introdotto attraverso la pelle nel punto della lesione. Generalmente questa operazione avviene sotto la guida ecografica. L’uso di questa tecnica è frequente in campo oncologico.

Solitamente viene, infatti, utilizzata come accertamento istologico finalizzato a definire meglio la natura della lesione mammaria riscontrata in seguito a mammografie ed ecografie che hanno evidenziato probabili lesioni o formazioni tumorali, oppure a un esame citologico che ha lasciato un certo grado di incertezza sulla diagnosi finale. L’uso frequente e comune di questa metodologia non ha controindicazioni, se non in rarissimi casi.

La biopsia al seno è indicata per accertare, tramite uno studio di laboratorio, la natura dei tessuti, e stabilire eventualmente la patologia in corso: un tumore maligno o benigno. Dall’esito dell’approfondimento deriva un follow up dedicato. Se dall’analisi del prelievo bioptico emerge una situazione di benignità, saranno raccomandati alla paziente controlli periodici secondo un calendario personalizzato.

Classificazione B dei Risultati Bioptici

I risultati delle biopsie sono classificati secondo il sistema B, che fornisce indicazioni sulla natura della lesione:

B1: Indica un tessuto perfettamente normale (evento rarissimo) ovvero un prelievo inadeguato. Inadeguato sottintende che l’aspetto istologico del campione non corrisponde alla valutazione strumentale fatta, ovvero non la giustifica. Ciò può accadere per varie ragioni ma soprattutto si verifica in caso di VABB su microcalcificazioni qualora esse non siano evidenti nei frustoli.
B2: Identifica un campione adeguato (cioè con caratteristiche istologiche che giustificano il quadro clinico-radiologico) riferibile a lesioni di natura assolutamente benigna.
B3: Indica una lesione “atipica” ovvero con caratteristiche citologiche e/o strutturali diverse dall’ampio pattern che può essere rappresentativo di una lesione francamente benigna ed identifica un “fattore di rischio” per carcinoma.
B4: Definisce una lesione molto sospetta morfologicamente “verosimilmente maligna” in casi in cui per alterazioni artefattuali, scarsità dei reperti o altro il campione in studio è molto sospetto per un tumore maligno ma non può essere valutato con certezza.
B5: Indica un carcinoma franco, in situ (ovvero non ancora infiltrante lo stroma), oppure infiltrante. Distinguono le due situazioni le sigle B1a (carcinoma in situ) e B1b (carcinoma invasivo). B1(c) viene utilizzato in casi ove si ha un sospetto di infiltrazione tessutale ma per ragioni diverse questo non è definibile con certezza.

Tumori al Seno: Tipologie Principali

Si distinguono 4 categorie principali di tumori al seno:

Tumori Luminal A (ormonali)
Tumori Luminal B (anch’essi ormonali ma con una proliferazione cellulare maggiore)
Tumori HER2 positivi
Tumori Basal like triplo negativo

È ormai noto che alcuni tumori al seno possono modificare il loro stato recettoriale ormonale nel tempo, cambiando da positivo a negativo o viceversa. Tuttavia, in circa il 20% dei tumori al seno, il gene produce troppe copie di se stesso. Questa si chiama amplificazione HER2 e porta alla creazione di troppi recettori HER2.

Il carcinoma mammario triplo negativo (TNBC) è un tumore al seno che risulta negativo per tutti e tre i recettori (estrogeno, progesterone e HER2). Circa il 15% dei tumori al seno è triplo negativo.

Un metodo standard, stabilito secondo criteri riconosciuti e condivisi a livello internazionale, che renda uniformi le informazioni sulla classificazione, la stadiazione, la prognosi e la predizione dei tumori costituisce la base per le migliori cure ed è un prerequisito della ricerca epidemiologica e della definizione dei parametri di riferimento nella gestione delle malattie oncologiche. Proprio con questi obiettivi da una decina d’anni è attivo l’International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) che, attraverso un’ampia collaborazione tra le Società di anatomia patologica e le principali organizzazioni oncologiche di tutto il mondo, produce set di dati di anatomia patologica, convalidati a livello internazionale e basati sull’evidenza, da utilizzare per i referti diagnostici dei tumori.

Questi set riportano, per ogni tipo di cancro, i parametri clinici e di diagnosi istologica e molecolare che devono essere tutti riportati in modo sistematico in una scheda standardizzata. L’obiettivo è garantire che i set di dati prodotti per formulare la diagnosi anatomo-patologica di diversi tipi di tumore abbiano uno stile e un contenuto coerenti e contengano tutti i parametri necessari per guidare la gestione clinica e la prognosi dei singoli tumori.