Esito Dubbio della Biopsia Prostatica: Cosa Significa e Come Affrontarlo

Il tumore della prostata è la neoplasia più frequente nell'uomo, con un'incidenza del 12%. La diagnosi di carcinoma prostatico è istologica e richiede un prelievo bioptico con conseguente esame istologico. La biopsia prostatica è l’unico esame in grado di darci una diagnosi di certezza di tumore prostatico, cosa essenziale per poter offrire al paziente il miglior trattamento possibile.

La Biopsia Prostatica: Un Esame Fondamentale

Il prelievo di campioni di tessuto da sottoporre ad indagine deve quindi essere il più preciso e attendibile possibile evitando la possibilità di una risposta “falsa negativa” che è causata da un prelievo di tessuto eseguito non precisamente nella zona sospetta. Fino a pochi anni fa la biopsia era indiscriminatamente eseguita in tutti i pazienti con valore di PSA alterato (maggiore di 3-4) oppure in caso di noduli sospetti rilevati con la visita prostatica o con un esame ecografico.

La procedura prevedeva l’esecuzione di multipli prelievi bioptici sotto guida ecografica, in anestesia locale (molto fastidiosa) o meglio in sedazione, cercando di coprire l’intera superficie della ghiandola. Più lavori scientifici affermavano che maggiore era il numero di prelievi e maggiore era la possibilità di fare diagnosi di tumore: si arrivava a fare oltre venti prelievi! L’attendibilità dell’esame non era poi così brillante (circa il 60%): è facile comprendere che in caso di prostate molto grandi era quasi impossibile eseguire una buona campionatura dell’intera ghiandola.

Evoluzione delle Tecniche Bioptiche

Molto è cambiato negli ultimi anni e nel campo dell’imaging con il perfezionamento della Risonanza Magnetica Multiparametrica della Prostata che attualmente rappresenta la miglior indagine non invasiva. Grazie alla RM Multiparametrica tante biopsie inutili sono state risparmiate e grazie a questo esame ora la biopsia prostatica trova indicazione solo per i noduli sospetti con PI RADS 3, 4 e 5.

La Biopsia Fusion: Precisione e Innovazione

Ma la cosa realmente innovativa è che in base all’esame RM Multiparametrica è ora possibile eseguire una biopsia precisa e mirata direttamente sul nodulo sospetto con la metodica della BIOPSIA FUSION. Si esegue una ecografia prostatica transrettale, con il paziente sdraiato sul fianco, e tramite un apposito software si fondono (fusion) le immagini ecografiche con quelle dell’esame RM e si ricostruisce la ghiandola in 3D localizzando il nodulo sospetto.

A questo punto, con un poco di anestesia locale e sotto guida ecografica si procede al prelievo di 3-4 campioni di tessuto, usualmente solo nella zona sospetta, come se fosse un bersaglio da colpire. L’esame non è doloroso e ha una durata di circa 30 minuti. Dopo la biopsia il paziente viene tenuto in osservazione per ulteriori 30 minuti, solitamente fino a minzione spontanea del paziente. I rischi della procedura sono estremamente rari e minori di quelli della biopsia tradizionale. Essenzialmente di natura infettiva (infezione delle vie urinarie) e di natura emorragica (sanguinamento dall’uretra - emospermia- sanguinamento rettale) usualmente transitori.

Preparazione alla Biopsia Fusion

Effettuare e portare con sé in visione la RMmp della prostata
Eseguire clistere evacuativo la mattina stessa della procedura.
Sospendere terapia anticoagulante - antiaggregante secondo indicazione del proprio curante.
Iniziare terapia antibiotica di profilassi il giorno prima della procedura.
Il paziente deve rispettare un digiuno di 6 ore da solidi e liquidi, qualora sia prevista la sedazione.

La nuova tecnica di biopsia prostatica BIOPSIA FUSION ha rivoluzionato il percorso diagnostico nei pazienti con sospetto tumore della prostata. La sensibilità della BIOPSIA FUSION (ovvero la capacità di riconoscere la presenza di un tumore) è estremamente elevata e pari al 90%.

Biopsia Tradizionale vs. Biopsia Fusion: Un Confronto

Un Numero Sempre Maggiore di PrelieviDa molti anni e ancor oggi la biopsia della prostata viene eseguita sotto guida ecografica, effettuando prelievi multipli “random” secondo schemi predefiniti (mapping) per via transrettale o transperineale. La scelta della via d’accesso non pare influenzare sensibilità e specificità della metodica.

Negli anni si è assistito ad un progressivo aumento del numero dei prelievi eseguiti al fine di aumentare sempre di più la sua accuratezza diagnostica. Si è passati, infatti, dal cosiddetto mapping a sestante a 6 prelievi (secondo la tecnica di Stamey) a schemi bioptici che prevedono un numero sempre maggiore di prelievi ampliando le zone prostatiche campionate.

I migliori risultati nella diagnosi di carcinoma prostatico si ottengono utilizzando uno schema bioptico che include dai 10 ai 14 prelievi, effettuati dall’apice alla base prostatica, il più posteriormente e lateralmente possibile nella porzione periferica della ghiandola. In caso di ghiandole particolarmente voluminose il numero dei prelievi aumenta.

Falsi Negativi: Una Sfida Costante

Occorre comunque ricordare che una biopsia negativa non significa necessariamente assenza di tumore. E’ intuitivo che, se il tumore o i tumori (il carcinoma prostatico è tipicamente multifocale) sono di piccolo volume, l’ago bioptico può non intercettare la neoplasia. Il risultato del mappaggio è in questi casi un falso negativo.

Consapevoli di questa realtà, in caso di primo mapping negativo la biopsia andrebbe ripetuta se:

i valori del PSA sono persistentemente elevati e/o in ascesa;
l’esplorazione rettale è sospetta;
la diagnosi alla prima biopsia è incerta: ASAP (proliferazione microacinare atipica) e/o HG-PIN (neoplasia intraepiteliale) multifocale;
è stato riscontrato un carcinoma intraduttale come unico reperto.

Risonanza Magnetica Multiparametrica: Un Alleato Diagnostico

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi significativi nell’imaging della prostata grazie alla RM multiparametrica che fornisce immagini morfologiche, a elevata risoluzione spaziale (< 1 mm) attraverso l’utilizzo di sequenze pesate in diffusione (DWI), che valutano la cellularità/aggressività di eventuali lesioni, e sequenze effettuate dopo somministrazione di mezzo di contrasto (DCE), che consentono di dare informazioni sulla perfusione/permeabilità dell’area sospetta migliorando notevolmente la specificità della metodica nella diagnosi del tumore prostatico.

Il Sistema PI-RADS: Standardizzazione e Uniformità

Una delle difficoltà riscontrate dal clinico con la risonanza magnetica della prostata, è l’eterogeneità delle immagini tra i diversi centri. Ciò dipende:

dall’apparecchio utilizzato (1,5 T - 3 T);
dalle bobine (numero di elementi, endorettale e bobina di superficie);
dagli aggiornamenti del software;
dai protocolli impiegati.

Questi fattori, sommati alla diversa esperienza del radiologo, hanno resa necessaria la creazione di un sistema di standardizzazione e uniformità del referto. Pertanto, la Società Europea di Radiologia Urogenitale (ESUR) nel 2012 ha pubblicato il sistema PI-RADS (Prostate Imaging Report e Data System), volto a uniformare l’acquisizione, l’interpretazione e il referto della risonanza magnetica multiparametrica.

Il sistema PI-RADS definisce la probabilità di individuare un tumore prostatico nell’area presa in esame. I risultati della risonanza sono valutati assegnando ad ogni lesione un punteggio da 1 a 5:

1 e 2: reperti non sospetti;
3: reperto dubbio;
4: reperto sospetto;
5 reperto francamente sospetto.

Finalità Diagnostica e di Monitoraggio della RM Multiparametrica

La RM multiparametrica per lo studio prostatico rappresenta oggi un esame con doppia finalità per l’urologo: diagnostica e stadiante e di monitoraggio. Infatti, è indicata:

nel caso di sospetto clinico-laboratoristico di tumore di prostata (PSA elevato) e una prima serie di biopsie random negative. La RM multiparametrica, infatti, consente di identificare focolai sospetti su cui effettuare prelievi bioptici mirati;
nella stadiazione del tumore prostatico, la RM multiparametrica consente di evidenziare o escludere un eventuale interessamento della capsula prostatica e delle vescichette seminali da parte di una lesione già diagnosticata mediante esame bioptico, consentendo un corretto approccio terapeutico;
nel caso in cui, di fronte ad una diagnosi bioptica di tumore a basso rischio di progressione (tumore “clinicamente insignificante”), si decida di optare per la sorveglianza attiva.

Modalità di Esecuzione dell’Esame RM Multiparametrica

Attualmente esistono tre modalità di esecuzione dell’esame:

Cognitive Biopsy

In questo caso la biopsia della prostata viene effettuata sulla scorta della valutazione delle immagini di RM multiparametrica, prima dell’esecuzione dell’esame bioptico. Il radiologo disegna le aree sospette su un disegno schematico della prostata consentendo al clinico di eseguire le biopsie su quell’area. Si comprende come questo sistema sia dotato di imprecisione tanto maggiore quanto più piccolo è il volume dell’area sospetta.

In Bore Biopsy

La biopsia della prostata viene attuata durante l’esecuzione della risonanza magnetica multiparametrica direttamente dal radiologo. Occorrono però dei costosi aghi paramagnetici non essendo utilizzabili i tradizionali aghi d’acciaio per il campo magnetico indotto nel corso dell’esame.

Fusion Biopsy

Rappresenta il compromesso tra le due tecniche precedenti. In questo caso l’immagine della prostata ottenuta in RM multiparametrica viene sovrapposta - “fusa” - con analoga immagine ottenuta con l’ecografia. Programmi dedicati consentono di realizzare questa sovrapposizione di immagini permettendo al clinico di eseguire biopsie sotto guida ecografica in aree identificate dalla RM multiparametrica e disegnate sull’immagine ecografica.

La Fusion Biopsy su lesioni sospette (targeted-biopsy) ha dimostrato una maggiore sensibilità diagnostica rispetto alla biopsia prostatica tradizionale eseguita sotto guida ecografica (systematic biopsy, 12 prelievi): l’accuratezza diagnostica passa dal 30% circa del mappaggio tradizionale al 70% con la fusion. Tutto ciò senza dimenticare la superiorità diagnostica nell’identificare i tumori clinicamente significativi (80%). Al momento, nell’attesa di una maggiore diffusione della metodica, con apparecchi e radiologi dedicati, appare prudente associare le biopsie sistematiche a quelle mirate.

Interpretazione dei Risultati PI-RADS e Decisioni Cliniche

Ad oggi la risonanza magnetica multiparametrica rappresenta la metodica di diagnostica per immagini più affidabile tra quelle disponibili per la diagnosi del tumore prostatico. questo significa che solo 1 paziente su 10 affetto da tumore risulta falsamente negativo. In caso di risonanza multiparametrica positiva il paziente dovrà invece essere avviato all’esecuzione della biopsia prostatica. La risonanza riesce ad analizzare alcune caratteristiche aggiuntive che consentono di aumentare la capacità di distinguere un tumore da una lesione focale non tumorale.

La classificazione PI-RADS si basa su una scala di valori da 1 a 5, e permette di assegnare un valore crescente di probabilità ad ogni reperto individuato in risonanza magnetica. Nella zona di transizione, al contrario, la sequenza dominante per l’assegnazione del PI-RADS è rappresentata dallo studio morfologico in T2.

Il sistema standardizzato PI-RADS prevede che se il radiologo identifica uno o più reperti sospetti, segnali nel referto a quale classe di rischio essi appartengano e in quale sede li visualizza. In pratica una risonanza magnetica multiparametrica prostatica nel cui referto è indicato un PI-RADS 1 o 2 va considerata negativa. In alcuni casi di referti negativi il PI-RADS non viene nemmeno riportato.

In presenza di lesioni PI-RADS 4 o 5, al contrario, l’esame va considerato positivo. In questi pazienti la biopsia prostatica andrebbe sempre fatta, e dovrebbe basarsi sulle metodiche di fusione. Questo tipo di biopsia prevede infatti una guida ecografica con immagini “potenziate” dai dati ottenuti dalla risonanza magnetica, in modo da poter mirare con estrema precisione le aree sospette evitando prelievi bioptici inutili.

I referti con PI-RADS 3 sono invece considerati dubbi. In questi casi la decisione se eseguire la biopsia dipende anche dagli altri fattori di rischio del caso (come il valore del PSA o i reperti palpatori all’esplorazione rettale).

Informazioni Utili per il Paziente

Come si Esegue la Biopsia della Prostata

In caso di biopsia tradizionale ecoguidata con prelievi casuali sistematici, il medico introduce attraverso il retto una sonda ecografica che permette di visualizzare la prostata e il passaggio dell’ago bioptico. In base al tipo di approccio, transrettale o transperineale, l’ago verrà fatto passare dalla parete anteriore del retto oppure dal perineo, fino a raggiungere la ghiandola prostatica. I prelievi vengono distribuiti all’interno della ghiandola prostatica in maniera casuale, seguendo uno schema a sestanti prostatici. Il numero di prelievi varia in genere da 12 a 14.

Anche in caso di biopsia prostatica mirata con tecnica fusion, la sonda ecografica viene introdotta attraverso il retto. La sincronizzazione delle immagini della RM multiparametrica con le immagini ecografiche consente di effettuare dei prelievi mirati della zona sospetta (in genere 2-3 prelievi). Nella maggior parte dei casi viene successivamente eseguito un concomitante campionamento del resto della ghiandola prostatica mediante prelievi casuali con tecnica a sestanti, in modo da ottenere comunque una mappatura quanto più accurata possibile, in vista di un eventuale trattamento, nel caso in cui venga diagnosticato un tumore della prostata.

Entrambe le tecniche bioptiche possono essere eseguite anche con accesso transperineale, in sedazione o in anestesia locale sulla base delle caratteristiche del paziente.

Chi Può Fare l'Esame

Non esistono particolari controindicazioni a questo tipo di procedura diagnostica. L'esame va effettuato con molta cautela negli uomini che soffrono di malattie della coagulazione del sangue oppure in pazienti che assumono abitualmente farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. Un’attenzione particolare va anche dedicata a pazienti con allergie ad anestetici e/o ad antibiotici.

Quanto Dura

In tutto l’esame dura intorno ai 10-20 minuti a seconda che venga eseguito in anestesia locale o in sedazione.

Preparazione All'Esame

Almeno 5 giorni prima dell'esame è necessario, se possibile, sospendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione, qualora si assumano. Se occorre, il medico li sostituirà con eparina a basso peso molecolare da iniettare sottocute. Per prevenire lo sviluppo di infezioni è necessario seguire una profilassi antibiotica dal giorno prima della biopsia. È prevista, inoltre, l'esecuzione di un clistere per pulire il retto qualche ora prima dell'esame.

Dopo l'Esame

Non è consigliabile mettersi alla guida dopo l’esame, pertanto è preferibile farsi accompagnare. Dopo un breve periodo di osservazione è possibile tornare a casa.

La Biopsia della Prostata è Dolorosa?

Prima di effettuare il prelievo, viene sempre effettuata un'anestesia locale. In rari casi è possibile soffrire di un malessere generale con aumento della sudorazione ed eventuale sensazione di perdita di coscienza.

Rischi Immediati

Per quanto ritenuta sicura, la biopsia della prostata è una procedura invasiva e non esente dalla possibilità di complicazioni. Circa 1 persona su 50, al termine dell'esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno. A partire dai giorni seguenti l’esame - e fino ad alcune settimane - è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell'urina e nello sperma. Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.

Rischi a Lungo Termine

Nel corso dell'esame non si utilizzano radiazioni, né l'indagine comporta rischi a lungo termine.

Osservazione Post-Esame

Dopo l'esecuzione della procedura è opportuno un periodo di osservazione di circa un'ora per sorvegliare la comparsa di eventuali complicazioni immediate. Prima di tornare a casa è anche importante verificare la ripresa delle minzioni spontanee e pertanto al paziente viene chiesto di bere mezzo litro d’acqua per favorire la diuresi.

Cosa Fare Dopo l'Esame

Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.