Interpretazione Esiti Biopsia Prostatica: Guida Completa per Capire i Risultati

Il cancro della prostata è una delle neoplasie più frequenti nella popolazione maschile con un'ampia variabilità geografica. La sua incidenza ha subito un costante aumento negli ultimi venti anni, in particolare negli USA e in molti paesi occidentali industrializzati. Il carcinoma della prostata si manifesta raramente con una sintomatologia di accompagnamento.

L'Importanza del PSA e dell'Esplorazione Rettale

Negli ultimi 20 anni, l’ampia diffusione del dosaggio nel sangue dell’antigene prostatico-specifico (PSA) ha rivoluzionato l’approccio diagnostico al carcinoma prostatico. Il PSA rappresenta ancora il miglior marcatore sierico, utile sia nella diagnosi che nel monitoraggio della malattia. Rappresenta però un marcatore organo-specifico e non tumore-specifico il cui difetto principale è la bassa specificità (alto numero di falsi positivi) legata al fatto che fattori quali l’età, il volume prostatico e le prostatiti possono causarne un aumento.

Non esistono quindi valori normali di riferimento anche se è comunemente accettato che un valore di PSA < 2.5 ng/ml sia da considerare “normale”. Inoltre, per una corretta interpretazione del PSA, deve essere maggiormente considerata la dinamica del PSA e non il suo valore singolo.

I programmi di diagnosi precoce, consigliati ai soggetti con età >50 anni o > 45 anni (in caso di familiarità positiva per tumore della prostata), si fondano sull’utilizzo del dosaggio del PSA sierico, unitamente all’esplorazione rettale. Essa ha però perso gran parte della sua importanza a causa della cosiddetta stage migration, che ha portato a diagnosticare quasi tutti i tumori in fase localizzata e non già metastatica come 20-30 anni fa. Infatti, la quasi totalità dei tumori oggi diagnosticati non sono palpabili all’esplorazione rettale. E’ comunque un esame estremamente dipendente dall’esperienza dell’esaminatore e la sua sensibilità, così come la sua specificità, restano notevolmente basse, in quanto consente di esaminare solo la porzione posteriore della ghiandola.

Quando è Necessaria la Biopsia Prostatica?

In presenza di un sospetto diagnostico, sulla base di un PSA elevato o di una esplorazione rettale dubbia o positiva, viene posta indicazione all’esecuzione di una biopsia della prostata. L’esame dei campioni bioptici prelevati (frammenti di tessuto prostatico) permette di eseguire una diagnosi di certezza della presenza di una neoplasia della prostata.

La biopsia prostatica viene eseguita mediante una tecnica di prelievo transrettale o trans-perineale, impiegando l’ecografia prostatica transrettale o tecniche di fusione ecografia/risonanza magnetica per identificare la ghiandola prostatica e/o la lesione sospetta e guidare all’interno della ghiandola un sottilissimo ago per eseguire biopsie multiple (almeno 12-14 prelievi). Circa il 30-40% dei soggetti con PSA elevato che vengono sottoposti a biopsia prostatica risultano avere un tumore della prostata, mentre nel 60-70% dei casi, il rialzo del PSA è dovuto a fenomeni di tipo infiammatorio o alla fisiologica crescita ghiandolare.

La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) rappresenta la metodica diagnostica più accurata per l’individuazione di un tumore della prostata clinicamente signficativo.

Tipi di Biopsia Prostatica

La biopsia prostatica standard è una procedura poco invasiva, comunemente utilizzata in urologia per la diagnosi del tumore alla prostata. Generalmente, vengono prelevati 12 campioni di tessuto seguendo uno schema prestabilito, al fine di esaminare accuratamente l’intera ghiandola prostatica. La procedura dura pochi minuti e viene eseguita in regime ambulatoriale, il che significa che il paziente può tornare a casa lo stesso giorno dell’esame.

Biopsia Prostatica Fusion

La fusion biopsy consente di biopsiare selettivamente i noduli che la risonanza magnetica ha evidenziato, combinando in tempo reale l’immagine della risonanza magnetica con l’ecografia transrettale.

Preparazione alla Biopsia Prostatica

È importante sottolineare che esami preliminari come il dosaggio del PSA ed esplorazione rettale non sono conclusivi e servono a individuare i pazienti che potrebbero avere maggiori probabilità di avere un tumore alla prostata. La preparazione alla biopsia prostatica è un passaggio fondamentale per garantire la sicurezza e l’efficacia della procedura. In generale, il paziente deve seguire alcune indicazioni comuni sia per la biopsia prostatica standard che per quella fusion.

Per quanto riguarda le differenze tra la preparazione alla biopsia standard e quella fusion, quest’ultima richiede generalmente una risonanza magnetica multiparametrica (mpRM) preliminare.

Effetti Collaterali Comuni

Gli effetti collaterali comuni della biopsia prostatica standard possono includere sanguinamento nelle urine, nel liquido seminale o perdite rettali di colore rosso. Questi includono la presenza di sangue nelle urine o nel liquido seminale, dovuta ai piccoli sanguinamenti causati dall’ago utilizzato per prelevare i campioni di tessuto prostatico. In rari casi, la biopsia prostatica standard può causare una prostatite, un’infezione della prostata che richiede l’assunzione di antibiotici per alcuni giorni. Il sanguinamento dopo una biopsia prostatica può variare da persona a persona. Sì, di solito viene prescritta una terapia antibiotica dopo una biopsia prostatica per ridurre il rischio di infezioni.

Il Punteggio di Gleason: Cosa Significa?

Il score di Gleason è determinato dopo aver analizzato le biopsie della prostata. Il punteggio di Gleason rappresenta un dato patologico che viene individuato in modo soggettivo dal medico anatomo-patologo durante l’analisi al microscopio del tessuto prostatico. Ci sono cinque tipi di cellula della prostata : le cellule di tipo 1 sono normali e quelle di tipo 5 sono quelle nelle quali il cancro è più avanzato. Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori.

L’adenocarcinoma prostatico - infatti - si presenta spesso con aspetti diversi da una zona all’altra. Il patologo assegnerà prima il Gleason del tessuto tumorale più esteso e poi quello della zona tumorale ad estensione inferiore. Se per esempio il tessuto tumorale con estensione predominante ha un Gleason di 3 e l’area tumorale secondaria ha un Gleason di 4 il punteggio finale del tumore (o “Gleason score”) sarà 3 + 4 = 7. In teoria il punteggio di Gleason può variare da 2 a 10. I punteggi inferiori a 4 sono rarissimi.

Anche score pari a 4 e 5 si riscontrano molto raramente e solo in specifiche situazioni. In generale un tumore con un Gleason score fino a 6 è considerato a “basso rischio” mentre i casi con punteggio uguale o superiore a 8 vengono classificati ad “alto rischio”. Il Gleason score pari a 7 rappresenta un “rischio intermedio” e in quest'ambito un tumore con score 3+4 ha una prognosi comunque (leggermente) migliore rispetto a un altro con punteggio 4+3. Quando un tumore prostatico a livello microscopico presenta più di due diversi aspetti istologici può essere indicato anche il Gleason della terza area tumorale.

Questo valore viene identificato come “Gleason terziario”. soprattutto quando il tessuto meno rappresentato ha un valore di Gleason più elevato rispetto alle altre due aree più estese. Il Gleason non si basa sulle caratteristiche della singole cellule tumorali ma sugli aspetti del tessuto che queste celleule vanno a formare. Si tratta pertanto di un dato istologico e non citologico.

Interpretazione del Gleason Score

Abbiamo sottolineato l’importanza del punteggio di Gleason nell’identificare l’aggressività e la malignità della malattia. Ad ogni caratteristica del tumore (come ad esempio il PSA, il Gleason score, lo stadio clinico e così via) viene assegnato un punteggio e dalla somma di questi punteggi si ottiene una percentuale che rappresenta il rischio individualizzato del singolo paziente di sviluppare l’outcome di interesse. Oggi abbiamo a disposizione pagine web dedicate che consentono di velocizzare la valutazione della prognosi del paziente con tumore prostatico. Una volta inseriti in appositi campi i dati clinici richiesti si ottiene direttamente la stima dei vari rischi.

Opzioni di Trattamento

La scelta della terapia dipende dallo stadio e grado del tumore, dall’età e dalle condizioni generali del paziente:

Sorveglianza attiva: Consiste nel controllare periodicamente con il dosaggio del PSA e la biopsia prostatica, l’evolversi della malattia che presenta, se di basso grado e nei pazienti anziani, una lenta crescita. Lo scopo è quello di evitare gli effetti collaterali delle terapie tradizionali e di poter comunque iniziare una terapia idonea in caso di segni di progressione di malattia.
Terapie focali: sono terapie ablative ancora in fase di studio ma con risultati iniziali oncologici molto incoraggianti che consentono di trattare la patologia tumorale clinicamente significativa con preservazione dell’organo e quindi con minime complicanze. Tutte le terapie focali si basano sul concetto di “terapia mirata” e sono applicabili a pazienti selezionati. Le principali metodiche focali sono la Crioablazione e l’HIFU (Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità).
Chirurgia: La prostatectomia radicale, eseguibile a cielo aperto come anche per via laparoscopica o robot-assistita, prevede la rimozione in blocco della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali. L’intervento è indicato in pazienti di età inferiore ai 70 anni, in buone condizioni generali, quando la malattia è clinicamente localizzata alla ghiandola prostatica.
Radioterapia: consiste nell’applicazione di radiazioni ionizzanti prodotte da un acceleratore lineare che causano la distruzione delle cellule tumorali. La terapia è indicata in pazienti con malattia localizzata o localmente avanzata anche dopo i 70-75 anni. Le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna o conformazionale) oppure la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione (Brachiterapia).
Ormonoterapia (o terapia ormonale): consiste nella somministrazione sottocutanea, intramuscolare e/o per via orale di farmaci che interferiscono con il metabolismo degli ormoni androgeni, al fine di bloccare la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali (castrazione chimica). La castrazione chirurgica (asportazione di entrambi i testicoli) è riservata a casi particolari. Il trattamento è indicato in caso di malattia avanzata o metastatica, di recidiva dopo terapia chirurgica o radiante e nei pazienti molto anziani.

Quando fare una biopsia o una risonanza magnetica per la diagnosi di cancro della prostata?

Se il test del PSA e l'esplorazione rettale fanno sospettare un tumore alla prostata è probabile che il medico possa consigliare di effettuare una biopsia prostatica ecoguidata mirata ad esaminare le zone sospette oppure random (ovvero casuale) se non è stata individuata una zona specifica. In alternativa, potrebbe essere raccomandata una risonanza magnetica. In presenza di problemi urinari, soprattutto per verificare l'ingrossamento della prostata, il medico potrebbe anche consigliare un test del flusso urinario (uro-flussimetria) e un'ecografia della vescica. Se i livelli del PSA fossero molto alti questi potrebbero indicare un cancro che si è diffuso al di fuori della prostata, ovvero la presenza di un carcinoma prostatico avanzato. In questo scenario, la biopsia potrebbe non essere la scelta più adatta ed il medico potrebbe indirizzare verso una risonanza magnetica (MRI) o una tomografia computerizzata (TAC). La risonanza magnetica, ad esempio, utilizza magneti per creare un’immagine dettagliata della prostata e dei tessuti circostanti, per valutare quanto e dove si è diffuso il cancro. Alcuni ospedali hanno a disposizione uno speciale tipo di risonanza magnetica, chiamata risonanza magnetica multi-parametrica (mpMRI), che potrebbe essere l’esame a cui il paziente viene sottoposto prima di eseguire una biopsia. Questo strumento permette al medico di valutare la presenza di massa tumorale all’interno della prostata e di stimare quanto velocemente è probabile che un tumore cresca.

Vantaggi e Svantaggi della Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica è in grado di fornire al medico informazioni sull'eventuale presenza di cancro alla prostata e sulla probabilità di crescita di eventuali altri tumori. È meno probabile rispetto ad una biopsia che la risonanza rilevi un tumore a crescita lenta, che non causerebbe alcun problema nel corso della vita. Fare una risonanza magnetica prima di una biopsia, piuttosto che dopo, significa che le immagini saranno più chiare e nitide. Questa indagine può aiutare il medico a decidere se è necessaria una biopsia: se non appare nulla di insolito nelle scansioni significa che è improbabile che si tratti di un tumore alla prostata che deve essere trattato. Questo esame potrebbe permettere al medico di evitare la biopsia e i suoi possibili effetti collaterali. Se hai bisogno di una biopsia, il medico potrebbe usare le immagini della risonanza per decidere da quale parte della prostata prelevare i campioni bioptici. Se la tua biopsia rilevasse la presenza di un carcinoma, probabilmente non si renderebbe necessario un altro test per verificare se si è diffuso, dal momento che il medico può ottenere queste informazioni dalla tua prima risonanza magnetica. Ciò significa che puoi iniziare a parlare di trattamenti con il tuo medico non appena saranno disponibili i risultati della biopsia.

Svantaggi della Risonanza Magnetica

L’esperienza di una risonanza magnetica può essere poco piacevole. Entrare nel macchinario per la risonanza magnetica può essere difficoltoso se non ti piacciono gli spazi chiusi o piccoli o se soffri di claustrofobia. Ad alcuni uomini viene somministrata un'iniezione di colorante - liquido di contrasto - durante la scansione che a volte può causare lievi effetti collaterali, dei quali però potrai parlare con il tuo medico prima di sottoporti all’esame.

Vantaggi e Svantaggi della Biopsia Prostatica

Eseguire una biopsia prostatica comporta l'uso di aghi sottili per prelevare piccoli campioni di tessuto dalla prostata. Il tessuto prelevato viene quindi esaminato al microscopio per verificare la presenza o meno di carcinoma. Anche in questo caso verranno assegnati dei punteggi che indicano la probabilità che sia presente o meno un cancro e il bisogno o meno di un trattamento oltre che l’urgenza con cui procedere. Non sempre il risultato di una biopsia è chiaramente interpretabile possono verificarsi situazioni in cui il punteggio ottenuto può indicare delle situazioni bordeline, in quel caso sarà il medico a valutare lo step successivo. Il tuo dottore, prima di consigliarti una biopsia prostatica, ti parlerà dei vantaggi e degli svantaggi e dovrà valutarne attentamente l’opportunità. Ad esempio, potresti non avere bisogno di una biopsia se hai già fatto una risonanza magnetica e se quest’ultima non ha mostrato segni di cancro dentro la tua prostata.

Vantaggi della Biopsia Prostatica

È l'unico modo per scoprire con certezza se c’è un cancro all'interno della prostata.
Può aiutare a scoprire quanto aggressivo il cancro potrebbe essere - in altre parole, quali sono le probabilità che si possa diffondere ad altre parti del corpo.
Può permette di individuare subito un tumore a crescita più rapida, che depone per un trattamento più tempestivo che possa prevenire la diffusione del cancro ad altre parti del corpo.
Se hai il cancro alla prostata, la biopsia può aiutare il tuo il medico a decidere le opzioni di trattamento che potrebbero essere più adatte a te.

Svantaggi della Biopsia Prostatica

La biopsia può mostrare solo se c’è il cancro nei campioni prelevati, quindi non è possibile escludere del tutto che il cancro ci sia ma sia localizzato in altre zone della prostata.
Può rilevare un tumore a crescita lenta o non aggressivo che potrebbe non causare alcun sintomo né problemi nel corso della vita. In questo scenario dovrai decidere con il medico se sottoporti ad un trattamento o se procedere con un monitoraggio vigile del tumore. Alcuni uomini scelgono di sottoporsi a chirurgia o radioterapia che potrebbero non giovare loro e risentire dei possibili effetti collaterali legati all’intervento, come l'incontinenza e la disfunzione erettile.
Una biopsia ha effetti collaterali e rischi, tra cui quello di contrarre infezioni.
Se assumi medicinali anticoagulanti potrebbe essere necessario sospendere i trattamenti prima di sottoporti alla biopsia che può causare sanguinamento nelle due settimane successive.

Domande da Porre al Medico

Devo fare una risonanza magnetica?
Avrò bisogno di una biopsia?
Che tipo di biopsia farò?
Quali sono i rischi e gli effetti collaterali di una biopsia?
Avrò bisogno di una risonanza magnetica completa, tomografia computerizzata o scansione ossea?
Quando farò questi esami?
C’è una preparazione o una profilassi necessaria prima di sottoporsi a questi esami?
Qual è lo stadio del mio cancro? Cosa significa?