Esami del Sangue Indispensabili Prima della Chemioterapia: Guida Completa alla Preparazione

La chemioterapia è un trattamento farmacologico che consiste nella somministrazione sistemica di farmaci, solitamente per infusione attraverso il circolo sanguigno.

I chemioterapici antitumorali costituiscono nel complesso una classe di farmaci molto ampia, sviluppata per essere il più possibile specifici contro le cellule tumorali ma preservando, fin quando possibile, le cellule sane. La chemioterapia si somministra solitamente in ambiente ambulatoriale, e solo in casi particolari si ricorre al ricovero ospedaliero.

Prima di ogni somministrazione si esegue un prelievo del sangue, per verificare che i valori ematici dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine siano sufficientemente alti. Gli effetti collaterali sono dovuti al fatto che alcune cellule sane dell’organismo, come quelle tumorali, hanno fisiologicamente un alto tasso di ricambio, e vengono colpite dal trattamento.

Quando è indicata la chemioterapia?

I medici valutano l’opportunità di sottoporre un paziente a chemioterapia in base a diversi fattori:

il tipo di tumore, più o meno sensibile a queste cure;
la sede in cui il tumore si è presentato la prima volta;
l’aspetto delle cellule tumorali osservate al microscopio, cioè il grado di severità del cancro;
la diffusione della malattia all’interno dell’organismo a partire dal punto in cui si è sviluppata, cioè lo stadio di evoluzione del cancro;
le condizioni generali del paziente.

Tenendo conto di questi criteri e seguendo le indicazioni di protocolli definiti a livello internazionale dagli oncologi sulla base di evidenze scientifiche, i medici stabiliscono il tipo di chemioterapia da somministrare, il numero di cicli necessari e se la cura sia da associare a un intervento chirurgico, a cicli di radioterapia (in questo caso si parla di chemioradioterapia), a terapie ormonali o possa essere integrata con le più recenti terapie mirate o con varie combinazioni di questi trattamenti. In questo modo si punta a stabilire la migliore strategia terapeutica per ciascun paziente.

Prima della chemioterapia

Prima di sottoporre un paziente a chemioterapia, viene eseguita una visita accurata e si misurano peso e altezza per calcolare l’esatta dose di farmaci necessari. Queste indagini servono a stimare il numero di globuli rossi, bianchi e piastrine, perché il trattamento li potrebbe ridurre, e a verificare la funzionalità di altri organi (polmoni, cuore, fegato, rene) che talvolta possono essere danneggiati dai diversi tipi di chemioterapia. La scelta degli esami da effettuare in ogni singolo caso, quindi, dipende anche dalle sostanze che dovranno essere somministrate.

L'esame del sangue viene ripetuto prima di ogni seduta di chemioterapia e, se i risultati sono alterati, i medici possono decidere, per la sicurezza del paziente, di rimandare il trattamento (di solito di una settimana, ricontrollando poi ancora una volta gli esami del sangue).

Come viene somministrata la chemioterapia?

I farmaci che compongono lo schema di trattamento possono essere somministrati in vario modo.

Per via orale tramite compresse o capsule.
Per via cutanea.
Per via endovenosa.

Tutte queste modalità di somministrazione per via endovenosa richiedono un accesso venoso, cioè una via d'ingresso al circolo sanguigno che sia mantenuta aperta per tutto il tempo necessario alle cure. Data l’esigenza di iniettare ripetutamente in vena sostanze irritanti che facilmente possono provocare flebiti, sono stati messi a punto vari dispositivi per raggiungere il circolo sanguigno senza dover cercare ogni volta una vena del braccio, come si fa per iniezioni intravenose occasionali.

Effetti collaterali della chemioterapia

La chemioterapia può causare effetti collaterali fastidiosi, la cui entità può variare da soggetto a soggetto e da trattamento a trattamento.

Stanchezza (fatigue)
Ridotta funzionalità del midollo osseo
Effetti sull’apparato gastro-intestinale e sullo stato di nutrizione
La caduta dei capelli
Alterazioni della cute
Alterazioni delle unghie
Effetti sui nervi periferici
Effetti sul sistema nervoso
Alterazioni della funzione renale
Alterazioni dell’udito
Alterazioni della funzione cardiaca
Insorgenza di tumori secondari
Reazioni allergiche
Stravaso

Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (CSE)

Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (CSE) consiste nella somministrazione di chemioterapia ± radioterapia a intensità sovra-massimale (denominata di “condizionamento”) seguita da una reinfusione delle CSE del paziente stesso, che è quindi al contempo donatore e ricevente, raccolte e congelate prima della terapia.

Raccolta delle CSE

La metodica originale per raccogliere le CSE (precursori emopoietici, note anche come cellule CD34-positive per la presenza sulla loro superficie di questa molecola distintiva) è stata per circa un decennio il prelievo di midollo osseo ematopoietico. In tal modo si otteneva una quantità di CSE adeguata ad assicurare una ricostituzione midollare completa dopo chemio-radioterapia mieloablativa.

Già dai primi anni ’80 del secolo scorso era tuttavia nota un’altra modalità di raccolta delle CSE, che progressivamente ha sostituito fino a prevalere quasi completamente su quella tradizionale: la raccolta delle CSE dal sangue venoso periferico.

Sebbene in condizioni normali le CSE CD34-positive sono presenti nel sangue venoso periferico in piccolissime quantità, dopo somministrazione di fattori di crescita granulocitari (granulocyte colony stimulating factor, G-CSF) associata o meno a chemioterapia con alcuni farmaci così detti “mobilizzanti” (ciclofosfamide, citarabina, ifosfamide), il numero di tali cellule nel sangue periferico aumenta enormemente (fenomeno della mobilizzazione).

Al fine di effettuare tale raccolta, oggi, più frequentemente, si utilizza un catetere venoso centrale a doppio o triplo lume da rimuovere al termine della procedura di aferesi, per garantire adeguati volumi di scambio.

Una procedura standard prevede che vengano processati 10-15 litri di sangue intero in un tempo di 3-5 ore valutando, al termine, la conta cellulare e le cellule CD34-positive.

Generalmente, al fine di assicurare al paziente un’adeguata ricostituzione midollare dopo somministrazione di chemio e/o radioterapia mieloablativa, è necessario re infondere un numero di CSE CD34-positive pari a 2-5 × 106/kg.

Nonostante i nuovi farmaci, rimane tuttavia una percentuale di pazienti in cui non è possibile effettuare la mobilizzazione e in cui è necessario ricorrere all’espianto di midollo osseo ematopoietico al fine di ottenere un adeguato numero di CSE CD34-positive per effettuare in regime di sicurezza la procedura di trapianto autologo.

Criopreservazione delle CSE

Una volta raccolte, quale che sia la modalità di raccolta, le CSE devono essere conservate in maniera adeguata al fine di evitarne il deterioramento.

Per permettere alle CSE di sopravvivere a queste temperature è necessario proteggere queste cellule diluendole in un agente “crioprotettivo” noto con il nome di dimetilsulfossido (DMSO), una molecola in grado di diffondere rapidamente all’interno della cellula attraverso la membrana plasmatica riducendo il numero e le dimensioni dei cristalli di ghiaccio intracellulari che altrimenti danneggerebbero la membrana e gli organuli cellulari e proteggendo le cellule dalla disidratazione.

Le CSE correttamente criopreservate possono essere utilizzate in qualsiasi momento dopo scongelamento e rimangono integre e vitali anche per lunghi periodi (es. 10-15 anni).

Condizionamento

Il condizionamento consiste nella somministrazione di chemioterapia ± radioterapia a dosaggi sovramassimali nei giorni prima dell’infusione delle CSE. Il condizionamento, se da una parte ha l’obiettivo di “preparare” il midollo osseo del paziente a ricevere le CSE, ma ha come principale obiettivo quello di cercare l’eradicazione della quota di malattia che è ancora presente, basandosi sul principio dell’elevata chemio- e radiosensibilità delle neoplasie ematologiche.

I principali schemi di condizionamento usati nel trapianto autologo di CSE sono i seguenti (per convenzione il giorno dell’infusione è indicato come giorno 0):

BU-CY (busulfano dal giorno -7 al giorno -4, ciclofosfamide giorni -3 e -2);
BEAM (carmustina giorno -7, citarabina ed etoposide dal giorno -6 al giorno -3, melfalan giorno -2);
FEAM (fotemustina giorno -7, citarabina ed etoposide dal giorno -6 al giorno -3, melfalan giorno -2);
MEL200 (melfalan giorno -2);
CY-TBI (ciclofosfamide giorni -6 e -5, total body irradation dal giorno -3 al giorno -1);

Reinfusione di CSE

Al termine della terapia di condizionamento, dopo un tempo sufficiente per eliminare dal circolo ematico i metaboliti dei farmaci somministrati, le sacche di CSE devono essere scongelate e reinfuse al paziente attraverso un catetere venoso centrale o, in alternativa, da una vena periferica di grosso calibro.

Generalmente, il processo avviene in prossimità della stanza di degenza del paziente, immergendo la sacca in un bagno termostatico in cui l’acqua distillata è mantenuta a 37 °C.

La reinfusione delle CSE dovrebbe avvenire il più rapidamente possibile dopo lo scongelamento e, comunque, non oltre i 45 minuti dallo stesso.

Le problematiche relative all’infusione sono correlate agli effetti tossici del DMSO contenuto nelle sacche. Nella maggior parte dei casi il paziente avvertirà delle vampate di calore, nausea, secchezza delle fauci e un “cattivo” sapore, che ricorda l’aglio.

In rari casi si possono avere degli effetti collaterali più importanti come brivido, febbre, insufficienza respiratoria, abbassamento dei valori pressori.

Attecchimento

La somministrazione della chemio- e/o radioterapia di condizionamento comporta la cosiddetta “fase di aplasia”, cioè determina una drastica riduzione delle difese immunitarie del paziente (abbassamento del valore dei globuli bianchi, delle piastrine e dell’emoglobina), che lo espone a un elevato rischio di infezioni e di emorragie anche fatali.

Alla fase di aplasia segue il cosiddetto “attecchimento”, cioè la fase di recupero ematologico con salita dei valori dei globuli bianchi e delle piastrine, che si verifica generalmente dopo 10-15 giorni dal trapianto.

Fino a quando l’attecchimento non è completo il paziente è però a rischio di infezioni ed emorragie e quindi necessita di un controllo particolarmente attento.