Scopri Come Diagnosticare e Curare i Fibromi Uterini in Modo Efficace e Sicuro!

I fibromi uterini, chiamati anche leiomiomi, fibromiomi o semplicemente miomi, sono formazioni che si localizzano nel tessuto che costituisce l’utero.

Sono un disturbo benigno, molto diffuso tra le donne, e solo in casi rarissimi possono degenerare in un tumore invasivo.

I fibromi si formano nelle cellule muscolari lisce e del tessuto connettivo della parete muscolare dell’utero (miometrio).

La loro incidenza varia tra il 20 e l’80% della popolazione femminile, soprattutto nella fascia di età compresa tra i 30 e i 40 anni.

I fibromi interessano 24 milioni di donne in Europa: si registrano oltre tre milioni di casi in Italia, paese con la più alta prevalenza nella fascia d’età 40-49 anni.

L’età media alla diagnosi è 35 anni.

Ne sono più soggette le donne di origine afroamericana.

I fibromi tendono inoltre a manifestarsi più frequentemente nelle donne di una stessa famiglia, a causa di una predisposizione di tipo genetico.

L’età precoce della prima mestruazione, l’obesità, la prima gravidanza in età tardiva sono anch’esse situazioni che favoriscono lo sviluppo dei miomi, perché l’esposizione prolungata agli estrogeni attiva particolari recettori presenti nella membrana del miometrio.

La cellula muscolare (mioblasta) prolifera e si forma il fibroma.

Tipologie di fibromi uterini

I fibromi possono formarsi in vari punti della mucosa uterina e prendono il nome a seconda della localizzazione.

Il tipo più diffuso, che riguarda circa la metà delle donne soggette a questo problema, sono i fibromi intramurali. Si sviluppano nella parete muscolare uterina e possono aumentare di volume fino a far percepire alla donna l’utero più grande del normale. Causano sanguinamento abbondante durante il flusso, dolore ai rapporti, infertilità.
Piuttosto frequenti (35% dei casi) sono i fibromi sottosierosi, che si sviluppano nella parete esterna dell’utero e crescono verso l’esterno, sporgendo nella pelvi. Solitamente non incidono sul flusso mestruale né causano eccessivo sanguinamento, ma possono provocare dolore alla penetrazione e anche semplicemente alla pressione, in base anche alla grandezza del fibroma, sul retto e sulla vescica.
La tipologia meno comune sono i fibromi sottomucosi (nel 5% dei casi). Si sviluppano all’interno della cavità uterina e sono quelli che causano i disturbi più seri. Infatti possono provocare mestruazioni abbondanti responsabili di forme di anemia da carenza di ferro e infertilità.

I fibromi sottosierosi e sottomucosi possono essere anche peduncolati, ossia possono essere attaccati alla parete uterina esterna (nel caso dei sottosierosi) o interna (per i sottomucosi) mediante un sottile filamento di tessuto fibroso, chiamato appunto peduncolo.

Se un fibroma peduncolato cresce rapidamente, oppure si rompe o, ancora, va incontro a torsione sul peduncolo stesso, possono comparire nausea, vomito, dolore pelvico intenso e improvviso.

In questo caso è necessario l’intervento chirurgico per l’asportazione del fibroma stesso.

In realtà sarebbe opportuno non arrivare mai a questo punto: una donna alla quale viene scoperto un fibroma uterino deve tenerlo sotto controllo con visite ginecologiche regolari e con l’ecografia transvaginale, per controllare che non si accresca improvvisamente e non sia a rischio di torsione.

Il diametro dei fibromi varia da pochi millimetri a 10-15 centimetri.

I più grossi possono arrivare a occupare parte dell’addome.

Possono essere singoli o multipli.

Non sempre i fibromi danno disturbi.

Quando sono piuttosto piccoli, da qualche millimetro a due-tre centimetri, spesso la donna non si accorge nemmeno di averli.

In questi casi i fibromi, soprattutto quelli sottosierosi e intramurali, vengono individuati nel corso della normale visita ginecologica.

Sintomi dei fibromi uterini

In circa la metà dei casi si verificano sintomi quali sanguinamento anomalo e perdite di sangue intermestruali, ma anche vere e proprie emorragie in coincidenza con le mestruazioni.

Oltre al dolore pelvico e al senso di compressione locale, si verificano disturbi urinari con incontinenza e aumento della frequenza delle minzioni: il fibroma infatti, esercitando una pressione sulla vescica (che è anatomicamente situata davanti all’utero), stimola l’esigenza di urinare anche se la vescica non è ancora del tutto piena.

Conseguenze molto serie sono le difficoltà al concepimento e l’infertilità, perché le dimensioni o la localizzazione di un fibroma possono impedire l’annidamento dell’ovulo fecondato sulla mucosa uterina o addirittura impedire l’incontro tra ovocita e spermatozoo.

Un fibroma che si accresce nella tunica sottomucosa, con sviluppo verso la cavità uterina, può causare difficoltà di accrescimento del bambino o predisporre a un aborto spontaneo.

Fibromi multipli, o posti sotto l’inserzione della placenta, possono causare parti prematuri e anche emorragie dopo il parto.

Non sempre un fibroma causa problemi per le sue dimensioni: può essere determinante la localizzazione.

I fibromi sottomucosi, anche se piccoli, possono provocare flussi abbondanti e prolungati, con perdita di ferro cinque o sei volte più elevata del normale e conseguente anemia, a sua volta associata a stanchezza, rischio di depressione, perdita di desiderio sessuale, difficoltà nel concepimento.

I fibromi sottosierosi, invece, possono raggiungere dimensioni di 7-9 centimetri e premere sulla vescica, generando senso di peso sul bacino, minzioni più frequenti, ripetuti risvegli notturni per andare in bagno.

Il fibroma uterino, anche se è un problema di tipo benigno, ha un impatto negativo sulla qualità di vita perché coinvolge non solo la sfera intima, ma anche quella relazionale, sociale e lavorativa.

Secondo un recente studio, i fibromi uterini hanno un impatto negativo sulla qualità di vita per il 54% delle donne che ne sono soggette.

I problemi interessano in particolare la vita sessuale (43%), la resa sul lavoro (28%) e le relazioni interpersonali (27%).

Anche attività comuni come lo svolgimento dei lavori domestici (26%) e la pratica dell’attività sportiva (20%) sono rese problematiche dai disturbi dovuti al fibroma.

Perfino la scelta dell’abbigliamento rappresenta un momento di difficoltà, perché molte donne tendono a nascondere lo stato fisico non ottimale e il senso di imbarazzo ad esso legato.

I problemi più grossi sono legati alla sfera riproduttiva e sessuale.

Se il fibroma causa infertilità, e la donna prova un forte desiderio di maternità, possono nascere forme di depressione in grado di ledere il desiderio e l’eccitazione centrale, sia attraverso una ridotta attività del sistema dopaminergico, sia attraverso la riduzione della motivazione ad avere rapporti sessuali.

La perdita di desiderio può anche essere correlata all’anemia sideropenica, dovuta al sanguinamento abbondante e prolungato.

L’anemia causa debolezza e predispone anch’essa ad ansia e depressione, che a loro volta hanno un significativo impatto sulla sessualità.

Le donne anemiche hanno un rischio doppio di depressione rispetto a chi non ne è affetto.

Il ferro contribuisce a un ottimale equilibrio di dopamina e serotonina, neurotrasmettitori che regolano il desiderio e l’interesse sessuale.

Anche i sanguinamenti prolungati e abbondanti tendono inevitabilmente a ridurre la frequenza dei rapporti.

Inoltre la donna avverte dispareunia profonda e questa sensazione rappresenta una forte inibizione per l’eccitazione.

La scarsa frequenza dei rapporti può essere anche dovuto al timore dell’uomo di provocare dolore alla partner.

Diagnosi dei fibromi uterini

La scoperta della presenza di un fibroma uterino avviene generalmente durante la visita di controllo annuale che la paziente esegue come routine, spesso in concomitanza del pap test per scongiurare una patologia al collo dell’utero.

La donna può vivere una sorta di “rassegnazione” nei confronti del ciclo mestruale abbondante o della sintomatologia dolorosa, soprattutto se madre o nonna hanno convissuto con gli stessi sintomi vivendoli come una sfortunata caratteristica fisiologica.

Il fibroma uterino viene principalmente diagnosticato attraverso l’ecografia pelvica (transaddominale o transvaginale), mentre con la visita ginecologica si possono diagnosticare i fibromi di maggiori dimensioni.

L’isteroscopia è utile per individuare i fibromi sottomucosi.

Per avere la conferma della presenza dei fibromi è possibile effettuare esami come l’ecografia pelvica per via transvaginale.

L’isteroscopia diagnostica si rivela utile soprattutto per i fibromi sottomucosi.

Esami diagnostici

L’ecografia è l’esame di primo livello e viene eseguita o per via intravaginale se il paziente si rivolge ad un ginecologo o per via transpubica a vescica piena se ad eseguire l’esame e’ invece un radiologo.

L’ecografia e’ un esame di semplice esecuzione, richiede pochi minuti ed e’ in grado di descrivere molto accuratamente la sede e l’estensione del fibroma.

Puo’ anche dare informazioni sulla vascolarizzazione del fibroma e se a questo si associano altre patologie, in particolare l’adenomiosi (visita anche www.adenomiosi.it).

Con l’ecografia il medico valutera’ anche lo stato di entrambe le ovaie.

L’ecografia non riechiede particolare preparazione da parte della paziente se non bere un litro, un litro di acqua due ore prima dell’esame se questo viene eseguito da un radiologo.

In caso di fibromi multipli con un utero marcatamente aumentato l’esame ecografico puo’ presentare maggiori difficolta’ per la classificazione e l’estensione della patologia.

E’ un esame di secondo livello e puo’ essere richiesto dal medico quando le informazione richieste devono essere piu’ dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia.

Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma e’ estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione.

Come gia’ specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti.

E’ poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna ( sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica e’ in grado di diagnosticare con un’ altissima sensibilita’ e specificita’ la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, puo’ sfufggire nelle fasi iniziali al medico.

Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che e’ per definizione patologia di natura benigna.

E’ un esame eseguito dal ginecologo che permette di studiare in maniera precisa ed accurata la cavita interna dell’utero.

E’ indicata nel caso il ginecologo volesse valutare la possibile rimozione di un fibroma che aggetta molto all’interno della cavita’ uterina ( parliamo quindi di un fibroma sottomucoso) ed in questo caso da diagnostica l’isteroscopia puo’ tramutarsi nella stessa seduta in isteroscopia “operativa” perche il ginecologo asporta in concomitanza anche il fibroma.

L’isteroscopia diagnostica e’ di particolare utilita’ quando si voglia valutare la cavita’ uterina in previsione di una possibile gravidanza.

Viene scarsamente utilizzata nello studio dei fibromi uterini perche’ non riesce a fornire informazioni accurate come la RM nella maggior parte degli aspetti da valutare.

Tuttavia puo’ avere un indicazione in fibromi dove sia necessario valutare attentamente la vascolarizzazione permettendo questa metodica un aricostruzione molto accurata delle strutture vascolari.

Utile in caso di sospetto di patologia maligna per poter valutare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati.

Trattamento dei fibromi uterini

Non sempre è necessario intervenire su un fibroma: se non causa disturbi di tipo compressivo, non dà dolore e una donna riesce ad avere una gravidanza, non occorre alcun trattamento.

È ovviamente necessario controllare il fibroma con una certa regolarità, per escludere che, con il tempo, possa aumentare di volume.

Si decide di trattare la formazione se causa dolore, cicli mestruali emorragici con conseguente anemia e infertilità, incidendo sulla qualità della vita.

Esistono tre possibilità di cura: con i farmaci, con la chirurgia, che può essere tradizionale o mininvasiva, oppure con trattamenti che mirano all’eliminazione o alla riduzione del fibroma con varie tecniche.

Un tempo, l’unica soluzione era l’asportazione chirurgica dell’utero, ossia l’isterectomia.

Questa soluzione, oltre a comportare una serie di rischi legati all’intervento (sanguinamento post operatorio, dolore, aderenze, incontinenza), eliminava per sempre la possibilità di avere un figlio, anche se la donna era in età fertile e cercava una gravidanza.

Oggi i progressi scientifici mettono a disposizione altre soluzioni, che vanno discusse con il ginecologo e che si basano su diversi fattori, tra i quali l’età della donna, il fatto che abbia già dei figli e che cerchi ancora una gravidanza, l’intensità dei sintomi, il desiderio di mantenere comunque l’utero che da molte donne è considerato come un simbolo di femminilità e non soltanto come il “contenitore” del feto.

Oggi, se possibile, si cerca di evitare l’asportazione dell’utero, anche tenendo conto che non è una possibilità che le donne, pur con fibromi sintomatici, prendono volentieri in considerazione.

I trattamenti medici possono aiutare ad attenuare i sintomi prima di un intervento chirurgico o essere utilizzati come terapia di lungo periodo.

Terapia Farmacologica

Quando il fibroma crea dolore ed eccessivo sanguinamento (con conseguente anemia), il ginecologo può prescrivere un trattamento con i farmaci.

Questo si basa sulla somministrazione di antinfiammatori e antiemorragici, che alleviano il dolore e riducono il sanguinamento, ma non è in grado di portare alla scomparsa della formazione.

Spesso viene seguita una cura di tipo ormonale, somministrando gli analoghi del GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone): si tratta di una cura che agisce riducendo i livelli di estrogeni e progesterone attraverso l’induzione di uno stato pseudo-menopausale, che blocca la mestruazione determinando una riduzione delle dimensioni del fibroma e un miglioramento dell’anemia.

Il trattamento si assume per iniezione, mensile o trimestrale.

L’utilizzo degli analoghi del GnRH deve essere però limitato a un massimo di sei mesi, perché può causare perdita di massa ossea e quindi rischio di fratture, vampate di calore, stanchezza, cefalea e riduzione del desiderio sessuale.

I modulatori selettivi del recettore del progesterone (SPRMs) costituiscono una classe di molecole in grado di modulare l’attività del progesterone con effetto diretto sui fibromi, riducendone le dimensioni, sull’ipofisi, inducendo amenorrea, e sull’endometrio, bloccando il sanguinamento uterino.

Al momento, il primo farmaco che fa parte di questa classe è ulipristal acetato 5mg, che è indicato per il trattamento medico a lungo termine dei fibromi uterini.

Ulipristal acetato influenza l’attività del progesterone, che è uno dei fattori di crescita dei miomi uterini.

Uno studio, il Pearl IV2, ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo prolungato di ulipristal acetato 5mg, che è stato già utilizzato da oltre 300 mila donne in tutto il mondo.

Il farmaco riduce rapidamente le dimensioni del fibroma e il sanguinamento, oltre a tutti i sintomi correlati alla compressione.

Entro 5-6 giorni dall’inizio della cura l’80-85% delle donne non ha più perdite di sangue.

Inoltre è sicuro e ben tollerato anche nel lungo periodo.

Possono comparire sintomi simili a quelli della menopausa, come vampate di calore e modificazioni dell’endometrio, ma sono lievi e tendono a risolversi spontaneamente nel corso del trattamento stesso.

La cura si effettua assumendo una compressa da 5mg, una volta al giorno, iniziando il primo ciclo di trattamento durante la 1a settimana di mestruazione.

Un primo ciclo dura al massimo tre mesi, quindi si sospende due mesi (2 cicli mestruali) e si inizia un secondo ciclo di altri tre mesi.

La terapia con ulipristal acetato di due cicli trimestrali intervallati da due cicli mestruali era finalizzata soprattutto a ridurre sintomi e volume dei fibromi in vista dell’intervento.

La terapia è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale se il ginecologo curante compila un modulo con nota AIFA 51 con l’indicazione di “fibromatosi sintomatica”.

La novità è che ora la terapia può essere ripetuta per 4 cicli di tre mesi ciascuno, intervallati ciascuno da due mesi/cicli mestruali: può essere così efficace nel ridurre il volume dei fibromi e i sintomi da non richiedere più l’intervento chirurgico.

La gravidanza può essere cercata nei mesi successivi alla conclusione del trattamento con ulipristal acetato.

I fibromi tendono a ricrescere nei primi mesi di gravidanza ma poi si distendono in modo variabile con la crescita dell’utero.

Le possibili complicanze vanno valutate accuratamente, anche con esami preconcezionali.

Il trattamento con i farmaci non è risolutivo, cioè non porta alla scomparsa del fibroma: per questo può rendersi necessario l’intervento chirurgico.

Terapia Chirurgica

L’operazione viene scelta nel caso in cui la donna presenti disturbi invalidanti a causa del volume del mioma stesso.

Si decide di operare anche quando la formazione compromette la fertilità e la donna desidera invece progettare una gravidanza.

Consiste nell’asportazione chirurgica del solo fibroma.

Può essere eseguita per via laparotomica.

Oggi però la miomectomia viene effettuata prevalentemente per via laparoscopica.

In questo modo non restano cicatrici visibili e la donna si riprende prima e meglio.

L’intervento mantiene intatto il tessuto uterino e la sua funzione riproduttiva.

In circa il 10-15 per cento dei casi, però, dopo alcuni anni si è costretti a intervenire nuovamente a causa di una recidiva.

E' l’asportazione completa dell’utero, che si effettua quando il fibroma è molto grosso o causa seri problemi come un elevato sanguinamento.

Compromette la capacità riproduttiva, con notevole stress fisico e psicologico.

Per questo viene eseguita solo se strettamente necessaria.

Si esegue in anestesia generale.

L’isterectomia è considerata un trattamento definitivo perché, oltre ad asportare il fibroma, elimina il rischio che si riformi.

E' una tecnica chirurgica mini invasiva conservativa, riservata ai fibromi sottomucosi di diametro massimo di 2-2,5 centimetri, e che mantiene la funzionalità riproduttiva dell’utero pur asportando la formazione.

Viene eseguita per via vaginale, in anestesia spinale.

Da alcuni anni si sta affermando in Italia ...

Altre terapie

Vengono utilizzati principalmente allo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali ovvero la meno metrorragia.

Anche questa terapia ha principalmente lo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali.

Sono poi stati messi in commercio farmaci meno impegnativi per la paziente che non comportano la lunga serie di effetti collaterali che le la terapia con analoghi del gnrh può comportare (atrofia vaginale, osteoporosi, aumento del colesterolo, vampate e altro).

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo farmaco, Uliprestil ( ESMYA ), che inizialmente aveva suscitato una forte attenzione nel mondo scientifico ginecologo.

Tuttavia questo farmaco appare sempre di più mostrare i propri limiti in quanto, sebbene non presenti tutti gli effetti collaterali attribuibili agli analoghi del GNRH, conduce ad una rapida recrudescenza della sintomatologia una volta sospeso.

La funzionalità riproduttiva dell’utero, infatti, è pienamente conservata; può essere tuttavia riservata solo a quei fibromi che aggettano all’interno della cavità uterina, quindi i fibromi che abbiamo definito come sottomucosi, con diametri generalmente non superiori ai 5 cm.

Alcuni chirurghi, quando possibile, preferiscono intervenire utilizzando la via laparoscopica in quanto sicuramente meno invasiva.

Ad oggi il tasso di mortalità per questo tipo di intervento è praticamente nullo come del resto è molto bassa anche la morbilità ad esso associata.

Mediante questo intervento è possibile produrre, all’interno del mioma uterino, un significativo incremento della temperatura allo scopo di creare una vera e propria necrosi coagulativa.

Infatti le dimensioni dei fibromi che possono essere trattati devono sicuramente essere contenute, generalmente non superiore ai 5-6 cm.

L’ embolizzazione dell’arteria uterina è presidio terapeutico utilizzato ormai da moltissimi anni sia in ostetricia che in ginecologia.