Diagnosi della Leucemia: Esami del Sangue e Procedure Fondamentali per Rilevare la Malattia

La leucemia è una neoplasia del sangue caratterizzata dalla proliferazione e dall'accumulo di cloni tumorali a livello del midollo osseo, del sangue periferico e degli organi linfoidi. La malattia, sospettata sulla base della sintomatologia e dell'esame obiettivo, è confermata attraverso indagini di laboratorio ed esami strumentali. In particolare, l'analisi del sangue periferico (emocromo) e del midollo osseo (prelevato attraverso un agoaspirato) consente di identificare le cellule tumorali e definirne le caratteristiche.

Cos'è la Leucemia?

Le cellule che costituiscono la parte corpuscolata del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) originano da cellule immature, dette anche cellule staminali, prodotte dal midollo osseo, un tessuto di consistenza gelatinosa contenuto all'interno della parte spugnosa delle ossa piatte nell’adulto e di quelle lunghe nel bambino. Nelle persone colpite da leucemia vi è una proliferazione incontrollata di queste cellule staminali, dette cellule leucemiche o blasti, che interferisce con la crescita e lo sviluppo delle normali cellule del sangue.

Tipologie di Leucemia

Le leucemie vengono comunemente distinte in acute e croniche, in base alla velocità di progressione della malattia. Nella leucemia acuta il numero di cellule tumorali aumenta velocemente e la comparsa dei sintomi è precoce, mentre nella leucemia cronica le cellule maligne tendono a proliferare più lentamente, pur accumulandosi in quantità maggiore. Con il tempo, però, anche le forme croniche possono, in una percentuale variabile di casi, diventare aggressive.

Un'altra importante distinzione riguarda le cellule da cui origina il tumore. Se la malattia nasce dalle cellule linfoidi del midollo osseo (dalle quali si sviluppano i globuli bianchi chiamati linfociti) si parla di leucemia linfoide, se invece la cellula di partenza è di tipo mieloide (dalla quale si sviluppano globuli rossi, piastrine e globuli bianchi diversi dai linfociti) si parla di leucemia mieloide.

Pertanto, i tipi più comuni di leucemia sono quattro:

la leucemia linfoblastica acuta (LLA);
la leucemia linfocitica cronica (LLC);
la leucemia mieloide acuta (LMA);
la leucemia mieloide cronica (LMC).

Esistono poi altri tipi di leucemia più rari, come la leucemia a cellule capellute.

Diagnosi: Come si Identifica la Leucemia?

Nel periodo che va dal momento in cui c’è il sospetto di un tumore del sangue a quello in cui si formula una diagnosi definitiva è molto probabile che il paziente debba sottoporsi a numerosi esami e test di laboratorio. Questo percorso si può affrontare più facilmente sapendo in cosa consistono e a cosa servono tutti questi test. Il primo passo che un medico intraprende in presenza di un paziente sintomatico o che presenti un esame del sangue sospetto è quello di visitare il paziente e parlare con lui per cercare ulteriori indizi che indichino un tumore.

Anamnesi ed Esame Obiettivo

Il medico chiede al paziente la sua storia medica personale e familiare, pone domande su eventuali sintomi (quali sono, da quanto tempo, in che modo si presentano), sulle abitudini quotidiane, su eventuali farmaci o supplementi che il paziente sta assumendo, su allergie o su esami e test eseguiti in precedenza. Passa, quindi, a un esame fisico del paziente, per individuare sintomi come lividi ed ematomi, gonfiori (per esempio a linfonodi, milza, fegato), aree più sensibili o doloranti al tatto.

Esami del Sangue

Gli esami del sangue sono fondamentali per diagnosticare la leucemia. Tra i principali esami del sangue utilizzati ci sono:

Emocromo Completo: è spesso l’esame che fa nascere il sospetto di una patologia ematologica e che viene successivamente ripetuto per avere conferma dei primi risultati anomali. Permette di conoscere i valori delle diverse cellule del sangue - globuli rossi, globuli bianchi, piastrine - ma anche di proteine ed altri elementi del sangue che forniscono indicazioni utili, come l’emoglobina. Un numero troppo alto o troppo basso di alcuni di tipi di cellule del sangue sono indicativi per alcuni tipi di tumore.
Esame del Sangue Periferico: in questo test, chiamato in gergo “striscio di sangue”, una goccia di sangue viene spalmata su un vetrino, colorata con una specifica tintura ed esaminata al microscopio da un patologo che osserva l'aspetto (dimensioni, forma, tipo, livello di maturazione) delle cellule del sangue alla ricerca di eventuali anomalie.
Pannello Metabolico Completo: evidenzia livelli anormali di alcuni elementi del sangue quali alcuni elettroliti e proteine, che possono indicare la presenza di un problema di salute, tra cui un tumore. Per esempio livelli elevati di alcune proteine nel sangue come l’albumina, la beta2-microglobulina (B2M), di alcune immunoglobuline o della lattato deidrogenasi possono essere considerati segni della gravità di una malattia.
Test di Coagulazione: si fa per valutare se il sangue del paziente coagula normalmente e se quindi piastrine e alcune proteine chiamate fattori coagulanti sono presenti a sufficienza e in grado di fare il loro dovere. Alcuni tumori del sangue, infatti, possono ridurre il numero e l’efficienza delle piastrine.

Analisi delle Urine

Questo test è richiesto per diverse ragioni, la principale è misurare la presenza di alcuni elettroliti e proteine nelle urine per individuare un’eventuale infezione del tratto urinario e valutare lo stato di salute dei reni. Questo sia al momento della diagnosi sia durante il trattamento antitumorale.

Biopsia dei Linfonodi

Per confermare la diagnosi, nel caso di alcuni tumori del sangue (come i linfomi, meno frequentemente invece nel caso di una leucemia), può essere necessaria una biopsia dei linfonodi. La biopsia è una procedura nella quale una parte di tessuto è prelevato chirurgicamente o tramite un ago dal corpo del paziente ed esaminato. Un chirurgo deve prelevare una parte o un intero linfonodo (biopsia escissionale del linfonodo).

Biopsia del Midollo Osseo

I tumori ematologici colpiscono sia il sangue sia il midollo osseo e il prelievo e l’analisi di questo tessuto sono spesso necessari per una diagnosi definitiva, o per la valutazione della risposta di un paziente al trattamento. Le cellule del sangue infatti si formano nel midollo osseo. Il midollo viene prelevato attraverso l’aspirazione con un ago o dall’osso pelvico (dall’anca) o dallo sterno.

Entrambi i campioni - midollo osseo e tessuto osseo - vengono esaminati al microscopio per valutare la presenza e il numero di cellule anormali che indicano un tumore. È un test che conferma la presenza di un tumore, aiuta a determinarne lo stadio e l’estensione, permette di osservare anomalie cromosomiche che poi influenzano la scelta dei trattamenti, permette di valutare l’appropriatezza e l’efficacia delle terapie.

Puntura Lombare / Prelievo Spinale / Rachicentesi

Una puntura lombare o rachicentesi è un esame attraverso il quale con un ago si raccoglie un campione di liquido cerebrospinale o liquor, il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale e funge da cuscino, per capire se il tumore ha raggiunto anche questo tessuto.

Citometria di Flusso

Per la diagnosi e la valutazione della severità della LLC è anche possibile eseguire un esame detto citometria di flusso. Questo esame si effettua inserendo una certa quantità di sangue del paziente in un’apparecchiatura capace di individuare e contare le cellule che presentano, sulla loro superficie o al loro interno, determinate sostanze dette marcatori.

Analisi Citogenetica Convenzionale

L'analisi citogenetica convenzionale (ricostruzione del cariotipo): indagine che rileva la presenza di anomalie cromosomiche nelle cellule patologiche. Identifica le alterazioni "secondarie" responsabili delle fasi di evoluzione clonale.

Analisi Citogenetica Molecolare

Analisi citogenetica molecolare: la FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) è un'indagine che unisce competenza di citogenetica e di tecniche molecolari. Per la diagnosi di Leucemia Mieloide Cronica, i test citogenetici sono indispensabili. L'utilizzazione della FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) mediante sonde specifiche per i geni BCR e ABL, consente di quantificare il clone Ph positivo. L'analisi in RT-PCR definisce il tipo di trascritto BCR/ABL.

Esami di Imaging

Possono essere necessari anche effettuare una biopsia del midollo osseo, ovvero prelevare un piccolo frammento della parte centrale, più densa, del midollo, usando un ago leggermente più grande di quello usato in precedenza. Sono due tipi di esami che permettono di ottenere immagini dettagliate dell’interno del corpo umano. Per avere immagini più informative, a volte la TAC viene effettuata insieme alla PET.

Stadiazione

Esistono diversi sistemi di stadiazione, che assegnano cioè uno stadio alla malattia in base a parametri predefiniti. I più comuni sono:

la stadiazione secondo Rai, più utilizzata negli Stati Uniti, si basa sulla presenza di linfocitosi, suddividendo i pazienti in 5 stadi indicati come 0, I, II, III e IV;
la stadiazione secondo Binet, più comune in Europa, classifica la leucemia linfatica cronica in base al numero di aree linfoidi coinvolte e alla presenza o assenza di anemia e trombocitopenia, suddividendo i malati in 3 stadi indicati come A, B e C.

Questi sistemi di classificazione sono molto utili nella pratica clinica, in quanto permettono di valutare la necessità di trattamento di ciascun paziente in base a semplici caratteristiche cliniche, quali la presenza di anemia, piastrinopenia, splenomegalia e linfadenopatie.

Fattori Prognostici e Predittivi

In aggiunta alla stadiazione clinica vi sono molteplici fattori biologici la cui valutazione serve a stabilire più precisamente la prognosi e a prevedere la risposta ai trattamenti:

la presenza di delezioni, cioè la mancanza di una parte dei cromosomi, o duplicazioni di materiale genetico: in particolare la delezione 13q, la delezione 11p, la delezione 17p e la trisomia 12;
le mutazioni a carico del gene TP53;
l’analisi del riarrangiamento dei geni della regione variabile delle catene pesanti delle immunoglobuline (IGHV).

Come accennato in precedenza, esistono fattori predittivi di risposta alla chemioterapia quali le anomalie del gene TP53 (la delezione 17p e la mutazione del gene) e l’assenza di mutazioni nei geni IGHV, che indicano la necessità di evitare trattamenti immunochemioterapici in caso di disponibilità di terapie innovative mirate.

Tabella Riassuntiva degli Esami Diagnostici

Esame	Descrizione	Scopo
Emocromo Completo	Analisi del numero e delle caratteristiche delle cellule del sangue	Identificare anomalie nei globuli bianchi, rossi e piastrine
Esame del Sangue Periferico	Esame microscopico dello striscio di sangue	Valutare l'aspetto delle cellule del sangue
Pannello Metabolico Completo	Misurazione dei livelli di elettroliti e proteine nel sangue	Individuare anomalie chimiche
Biopsia del Midollo Osseo	Prelievo e analisi del midollo osseo	Confermare la diagnosi e valutare lo stadio della leucemia
Citometria di Flusso	Analisi delle proteine sulla superficie delle cellule	Identificare il tipo di leucemia