Scopri Perché la Seconda Minzione Rivela la Verità nell’Esame delle Urine!

L’esame delle urine è tra le prime indagini richieste per la valutazione della funzione renale. È un’analisi che valuta caratteristiche fisiche come colore, aspetto, odore, ma anche alcune componenti chimiche come proteine, sangue e glucosio.

Modalità di Raccolta

Di solito il test è eseguito sulla seconda urina del mattino, dopo aver vuotato la vescica appena svegli. Si raccomanda igiene intima prima della raccolta. Prima di riempire il contenitore, si comincia ad urinare nel water, si interrompe il flusso per un attimo e quindi si riprende a urinare, ma nel contenitore (si raccoglie in tal modo il mitto intermedio di urina). Si raccoglie l’urina in un contenitore che può essere o no sterile, secondo il tipo di analisi da eseguire.

Se si deve effettuare solo l’analisi delle urine, prima di raccogliere il campione si può mangiare o bere normalmente. Se il test è eseguito insieme ad altri esami del sangue, potrebbe essere richiesto di effettuare l’analisi a digiuno. In questo caso seguire le indicazioni del proprio medico.

Il ciclo mestruale può contaminare la raccolta delle urine con sangue.

Componenti Analizzate nell'Esame delle Urine

Peso Specifico: Indica la capacità del rene di concentrare le urine.
Proteine: La presenza di proteine nelle urine (proteinuria) può suggerire una compromissione renale.
Glucosio: Indica il livello di glucosio nelle urine. Quando i livelli di glucosio nel sangue sono normali, i reni fanno passare una quantità minima di zucchero nelle urine. Viceversa, quando il glucosio nel sangue è in eccesso (superiore a 180 mg/dl), esso tenderà a passare nelle urine in quantità maggiori.
Chetoni
Bilirubina
Nitriti ed Esterasi leucocitaria: I nitriti nelle urine sono il prodotto dell’attività batterica e sono un indizio d’infezione delle vie urinarie.
Sangue o suoi derivati: La presenza di sangue oppure di emoglobinae/o mioglobina indica condizioni di diversa severità e spesso richiede ulteriori indagini diagnostiche. Può essere indicativo di glomerulonefriti, calcolosi, tumori renali o delle vie urinarie oppure di infezioni, o anche di malattie del sangue o del muscolo.

Esame Microscopico del Sedimento Urinario

Consiste nell’osservazione al microscopio di poche gocce di urina dopo centrifugazione (sedimento).

Cristalli: Ovvero composti chimici che, in seguito al processo di concentrazione delle urine, si aggregano tra loro e diventano poco solubili. Dalla forma si può spesso risalire alla loro composizione chimica.
Cilindri: Ovvero aggregati a forma di cilindro costituiti da proteine o globuli rossi o bianchi o misti.
Globuli Rossi (eritrociti): Sono raramente presenti nelle urine. Indicano condizioni di diversa severità.
Cellule Epiteliali: Possono essere comunemente presenti nel sedimento urinario, derivanti dalle vie urinarie.

Raccolta delle Urine delle 24 Ore

È un metodo di raccolta e successiva analisi delle urine raccolte durante un’intera giornata. Non è necessario cambiare le proprie abitudini alimentari nei giorni precedenti l’esame, né il giorno della raccolta, per le analisi più frequenti come la proteinuria. Per l’intera giornata continuare ad urinare nel contenitore per la raccolta. Mescolare il contenitore con l’urina e prelevarne un campione più piccolo (provetta) da portare al laboratorio per l’analisi.

Creatinina e Funzione Renale

La creatinina è una sostanza di scarto prodotta dai muscoli ed eliminata dal corpo con le urine. In piccola parte deriva anche dai pasti ricchi in carne. Pertanto, la misura della quantità di creatinina nel sangue è utilizzata per valutare quanto efficacemente i reni la eliminano con le urine e quindi quanto bene funzionano. La creatinina può essere misurata anche nelle urine (creatininuria).

Questa misura è spesso indicata anche come la velocità di filtrazione glomerulare (VFG o GFR) ed esprime la velocità con la quale gli elementi fondamentali del rene, ovvero i nefroni, depurano il sangue; è pertanto un indicatore indiretto del numero di nefroni funzionanti.

Per valutare lo stato di salute dei reni, il parametro più semplice tra quelli disponibili, ovvero i livelli ematici di creatinina, sfortunatamente non è abbastanza affidabile da consentire una esatta quantificazione del danno renale, in quanto risente di diversi fattori estranei come le masse muscolari, la dieta e l’assunzione di alcuni farmaci.

Il test più affidabile per la determinazione della VFG è la sua misurazione diretta attraverso la “clearance” di una sostanza dotata di determinate caratteristiche, ad es. l’inulina, lo ioexolo e altre ancora che devono essere somministrate per via endovenosa. Rispetto alle clearance indicate sopra, quella della creatinina è più semplice da eseguire perché non richiede la somministrazione endovena di nessuna sostanza in quanto la creatinina è prodotta direttamente dal nostro organismo.

Per ovviare a ciò si fa il più delle volte ricorso all’utilizzo di formule per la stima indiretta della VFG. Tali formule sono state ottenute studiando su ampie popolazioni la correlazione tra la VFG misurata e altri parametri come i livelli ematici di creatinina, l’età, il sesso, la razza e la superficie corporea. Per mezzo di idonee tecniche statistiche, sono state scelte delle equazioni che permettono di stimare la VFG a partire dai parametri sopra menzionati, con un discreto margine di sicurezza.

I valori di riferimento della creatinina nel sangue variano da 0.6-1.3 mg/dl. I valori di normalità cambiano a seconda che il prelievo appartenga a bambini, uomini, donne o anziani. Questo in virtù della diversa massa muscolare. Nell’adulto viene considerata normale se superiore a 90 ml/min, ma anch’essa dovrebbe essere rapportata al sesso e all’età.

Azotemia (BUN)

È questo un test meno sensibile della creatinina per la valutazione di un danno renale. L’azoto è una sostanza di scarto dell’organismo ed è eliminato prevalentemente dai reni. L’azotemia o il BUN sono analizzati dal sangue prelevato da una vena. Valori elevati sono spesso un indice di alterazione della funzione renale.

Confronto tra Urine delle 24 Ore e Urine Overnight nella Nefrolitiasi

La valutazione metabolica nella gestione della nefrolitiasi è consigliata dalla maggior parte degli esperti di questa patologia. Mentre vi è un sostanziale accordo rispetto ai parametri di rischio litogeno da inserire nello screening metabolico, è tuttora aperta la discussione relativa alle modalità di raccolta delle urine.

La raccolta urinaria di 24 ore è quella utilizzata con più frequenza. Tuttavia, molti ritengono che questa, idonea ad esprimere un andamento medio della giornata, non sia in grado di evidenziare variazioni circadiane del rischio litogeno. Un altro problema concerne l’adeguatezza di una singola raccolta di 24 ore, da alcuni ritenuta insufficiente ad assicurare una corretta gestione medica. Inoltre, una raccolta che comprenda tutte le urine di 24 ore è esposta al rischio di imprecisione per eccesso o per difetto, improprio uso dei conservanti, difficoltà logistiche.

Per ovviare a queste difficoltà sono state proposte semplificazioni delle raccolte urinarie, confrontando i risultati su raccolte di 24 ore con quelle su urine fasting del mattino a digiuno, urine spot del mattino, urine overnight di 12 ore. La classica raccolta doppia su urine di 24 ore, con utilizzo di idonei conservanti, è disponibile solo presso pochi centri nel nostro Paese. Da alcuni anni è stato attivato un servizio privato che offre un test di valutazione metabolica su urine di 24 ore, denominato Lithotest.

Per agevolare la raccolta, viene recapitato a domicilio ai pazienti un kit completo costituito da doppio contenitore, con due scomparti separati preparati con HCl ed Hibitane, idoneo alla raccolta di urine di 24 ore. A raccolta terminata, le urine convergono tramite corriere ad un unico laboratorio certificato. Nonostante questa semplificazione, alcuni pazienti lamentano difficoltà nella raccolta completa nelle 24 ore e altri il costo dello screening completo, per altro comparabile al costo dei ticket sanitari.

Per ovviare a queste difficoltà viene offerta una valutazione semplificata, Risk Factors (RF), che comprende un numero più limitato di esami effettuati sulle urine della prima minzione mattutina e, dunque, da considerarsi overnight.

Metodologia dello Studio Comparativo

Sono stati inclusi in questo studio un totale di 54 pazienti consecutivi, 15 femmine e 39 maschi, con età media di 44.5 ±12 anni, tutti affetti da nefrolitiasi con esclusione di quelli con calcolosi cistinica o infetta. I pazienti erano stati invitati a mantenere le proprie abitudini dietetiche e di stile di vita al momento della raccolta urinaria.

Le raccolte urinarie sono state effettuate fra giugno 2017 e febbraio 2019. I pazienti hanno ricevuto a domicilio il materiale necessario per le raccolte urinarie costituito da un doppio contenitore con aggiunta di Hibitane (Clorexidina gluconato 20%) in uno ed HCL concentrato (10 mL) nell’altro, destinato alla raccolta di urine delle 24 ore (Lithotest). Le urine del primo mattino dovevano essere scartate e la raccolta doveva concludersi con la minzione del mattino successivo alla stessa ora.

Sulle urine di 24 ore sono stati misurati tutti i parametri necessari al calcolo dello stato di saturazione per il calcio ossalato (CaOx), calcio fosfato (brushite) ed acido urico (AU) mediante il programma Lithorisk, oltre al dosaggio dell’urea e della creatinina. Sulle urine per il test RF sono stati dosati: creatinina, calcio, magnesio, ossalato, citrato, fosfato, solfato, acido urico e pH. Tutti i parametri sono stati misurati con metodi routinari già descritti.

Non disponendo di tutti i parametri necessari per il calcolo dello stato di saturazione sulle urine del test RF, abbiamo fatto una stima approssimativa delle saturazioni per il calcio ossalato (ßCaOx), calcio fosfato (ßbsh, brushite) ed acido urico (ßAU) mediante l’utilizzo di equazioni ottenute dalla correlazione multipla fra le ß calcolate con Lithorisk e i parametri disponibili con RF.

L’analisi statistica è stata fatta confrontando Media ±DS per tutti i parametri compresi in Lithotest e test RF espressi come rapporto con creatinina urinaria, valutando la significatività delle differenze per dati appaiati con test non parametrici (Wilcoxon). Sono state anche fatte le correlazioni fra i parametri ottenuti con le diverse raccolte e la significatività è stata calcolata con il test di Pearson.

Tuttavia, per analizzare la concordanza dei risultati ottenuti con le diverse raccolte, è stato impiegato il test di Bland-Altman che consente di stabilire su base clinica se le differenze siano rilevanti o meno. Abbiamo ritenuto concordanti i risultati di Lithotest ed RF laddove le differenze erano contenute entro il 10-15% dei valori medi a seconda dei parametri.

Risultati dello Studio

I risultati ottenuti per i singoli parametri su urine di 24 ore e su quelle overnight sono inclusi come media ±DS in Tabella I. Tutti i dati biochimici, salvo il pH, sono espressi come rapporto con la creatinina urinaria. Dai dati emergono modeste ma significative differenze per la maggior parte dei parametri, salvo calciuria, ossaluria e rapporto calcio/citrato.

I calcoli dello stato di saturazione per i sali di calcio e per l’acido urico sono stati effettuati mediante Lithorisk. Per quanto riguarda le urine di 24 ore, erano disponibili tutti i parametri da inserire nel programma di calcolo mentre, per le urine del test RF, disponevamo di solo una parte di questi.

Tabella I: Confronto dei parametri biochimici misurati su urine di 24 ore (Lithotest) e su urine spot overnight (Test RF).

Parametro	Lithotest (24 ore)	Test RF (overnight)
Calciuria	Valore 1	Valore 2
Oossaluria	Valore 3	Valore 4
Rapporto Calcio/Citrato	Valore 5	Valore 6

Nonostante le differenze nei valori medi, è stato studiato l’andamento delle correlazioni fra Lithotest e test RF per tutti i parametri, come evidenziato in Tabella II. È stato applicato il test di Bland-Altman per valutare la concordanza dei valori fra le due serie di misure.

In Tabella III sono riportate le differenze espresse come media e come intervallo di confidenza al 95% in relazione alla media della somma dei valori di Lithotest ed RF diviso 2. Si rileva che le differenze, in relazione ai valori medi, sono accettabili per calcio, citrati, ossalati, solfati, acido urico.

Per tutti gli altri parametri le differenze fra Lithotest ed RF hanno un’ampiezza non accettabile rispetto ai valori medi. Per quanto riguarda il pH urinario, pur essendo contenuta entro il 10%, la differenza media può essere clinicamente rilevante per il suo impatto sulla saturazione dell’acido urico.

Nonostante la riconosciuta importanza della valutazione metabolica nella gestione dei pazienti con calcolosi renale, questa pratica ha una insufficiente diffusione a causa di alcune problematiche: scomodità di una raccolta che comprenda tutte le urine di 24 ore, costo degli esami anche in termini di ticket sanitari, indisponibilità delle analisi pertinenti in molti laboratori, difficoltà di interpretazione da parte dei destinatari.

In una indagine su quasi 29000 pazienti con calcolosi recidivante, solo il 7.9% era stato sottoposto ad analisi su urine di 24 ore nel 2006, con frequenza 3 volte maggiore per quelli visti da nefrologi o urologi. In una indagine condotta su oltre 130.000 pazienti della Veterans Health Administration con calcolosi renale, solo il 14.8 aveva eseguito una valutazione metabolica sulle urine di 24 ore. In un’altra indagine svolta fra urologi americani, interpellati per posta elettronica, è emerso che una richiesta di analisi su urine di 24 ore veniva fatta nel 48% dei pazienti al primo episodio e nel 73% di quelli con calcolosi recidivante.

A questo si aggiunga il fatto che una raccolta su 24 ore, o comunque temporizzata, comporta il rischio di imprecisione o di incompletezza, rilevato ad esempio in oltre il 50% delle raccolte urinarie. In alternativa, sono state fin qui proposte diverse procedure semplificate con risultati non sempre convincenti.

Riportiamo qui i risultati di uno studio comparativo fra urine di 24 ore (Lithotest) e urine overnight (Test RF). Per quanto attiene le urine spot, le prime del mattino (prese dall’ultima minzione della raccolta di 24 ore), queste rappresentano una proposta di ulteriore semplificazione dello studio metabolico. I risultati vengono espressi come rapporto con la creatinina e pertanto non vi è il problema della completezza della raccolta. Non è necessario l’uso di conservanti.

Il confronto ha evidenziato che i risultati sulle urine RF sono in parte diversi rispetto a quelli del Lithotest, con tendenza ad aumento per alcuni ed a diminuzione per altri. Ad esempio, vi è un aumento ben significativo per il rapporto calcio/citrato, ritenuto da Parks e Coe critico per la litogenesi calcica. Poiché i risultati sono espressi come rapporto con la creatinina, sono indipendenti dalla maggiore concentrazione tipica delle urine della notte.

A dimostrazione di una maggiore concentrazione delle urine della notte vi è il risultato del rapporto di concentrazione della creatinina, con uCr RF / uCr Lithotest = 1.53 ±0.52 mg/mg. Il fattore concentrazione/diluizione ha effetti sia sui promotori che sugli inibitori della litogenesi, tuttavia l’effetto finale sullo stato di saturazione è quello di un aumento significativo sulle urine della notte per tutti i sali litogeni.

Le scelte terapeutiche sono anche dettate dal rilievo di eventuali alterazioni metaboliche. Esiste dunque la problematica relativa alla capacità di diagnosi da parte del test RF ed alla concordanza con il Lithotest.

Il test RF non può essere considerato alternativo alle 24 ore. Ovviamente, non può fornire valori di escrezione e pertanto non consente alcuna valutazione di bilancio relativa ai parametri di metabolismo minerale, né a quelli dieta-correlati.

Tuttavia, la misurazione dei parametri su urine spot è in grado di fornire informazioni utili alla gestione medica dei pazienti, ove si considerino i vantaggi in termini di costo e di praticità della raccolta. Il test RF può essere impiegato come indagine di prima istanza vista anche la concordanza delle indicazioni relative a parametri chiave del rischio litogeno, quali calcio, ossalato e citrato. Del pari utile può rivelarsi nel follow-up del paziente per verificarne l’aderenza alle indicazioni terapeutiche.