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Cos'è la Trombosi?

La trombosi (dal greco θρόμβωσις: «aggregato o trombo») è una condizione clinica caratterizzata dalla formazione di trombi all'interno dei vasi sanguigni, che ostacolano la normale circolazione del sangue.

A seconda della sede coinvolta possiamo distinguere:

Trombosi venose, che possono coinvolgere un vaso venoso superficiale dell’arto inferiore associate spesso all’insufficienza venosa in presenza di varici (flebotrombosi) il circolo venoso profondo (trombosi venosa profonda TVP) o il circolo polmonare (tromboembolia polmonare TEP).
Trombosi arteriose, che generalmente coinvolgono un’arteria possono essere l’evoluzione di una malattia aterosclerotica (trombosi su placca: meccanismo emodinamico) o la causa di evento embolico a partenza dal cuore come nelle aritmie quali la fibrillazione atriale (meccanismo emodinamico).

In entrambi i casi le conseguenze possono essere: l’infarto nel miocardio, l’ictus cerebrale, o altre severe malattie cardiovascolari che rappresentano la seconda causa di morte nei paesi industrializzati e la prima causa di invalidità.

Cause e Fattori di Rischio

Quasi sempre alla base di una trombosi arteriosa e/o venosa vi è una predisposizione eredo-familiare o genetica sul quale possono agire alcuni fattori di rischio. Tra i principali fattori di rischio possiamo ricordare:

Fattori di rischio per la trombosi venosa profonda quali la sedentarietà, il fumo da sigaretta, l’obesità, l’allettamento prolungato, interventi chirurgici protesici ortopedici, la gravidanza, l’impiego di alcuni farmaci quali estro-progestinici.
Fattori di rischio per la trombosi arteriosa (infarto, ictus) quali l’età avanzata, il genere maschile, il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, la dislipidemia e altri.

Sintomi della Trombosi

Per quanto riguarda le trombosi venose profonde degli arti inferiori la sintomatologia è spesso aspecifica caratterizzata da dolore e gonfiore dell’arto ma nella maggior parte dei casi il paziente è asintomatico e la diagnosi è unicamente ecografica, mediante ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.

In alcuni casi la trombosi venosa profonda esordisce invece come tromboembolia polmonare TEP con dolore toracico e dispnea o in casi di embolia massiva con esito fatale. Nei casi di episodi trombotici senza sintomi le manifestazioni tardive posso essere: la sindrome post-flebitica degli arti inferiori o cuore polmonare cronico da ipertensione polmonare.

Per quanto riguarda le trombosi arteriose ricordiamo l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, l’ischemia acuta di un arto o l’ischemia intestinale.

Diagnosi della Trombosi

La diagnosi di trombosi venosa profonda viene effettuata attraverso una visita specialistica di Chirurgia Vascolare corredato di un esame ecocolordoppler venoso degli arti inferiori. Nei casi di dubbia tromboembolia polmonare è necessario eseguire a scopo diagnostico e terapeutico anche l’angioTC del torace.

Il Ruolo degli Esami del Sangue

Fra gli esami di laboratorio ematologici di routine vengono di norma richiesti anche valori che indicano l’assetto coagulativo della persona.

I test di coagulazione, infatti, sono analisi di laboratorio utili per monitorare l’attività di coagulazione del sangue, cioè il processo di arresto di una emorragia che si innesca a causa di una ferita più o meno grave.

La diagnostica di laboratorio è molto ampia e complessa e riguarda vari possibili test ma assume sempre più importanza anche per il suo coinvolgimento nei fenomeni di poliabortività e nei protocolli di fertilizzazione in vitro.

Possono essere raccomandati gli esami del sangue per la valutazione del D dimero, una molecola prodotta dalla degradazione dei coaguli di sangue e che quindi può suggerire la presenza di una condizione di trombosi venosa.

Cos'è il D-Dimero?

Il D-Dimero è un prodotto della degradazione dei coaguli dell’organismo. Il processo che porta a generare D-Dimero è innescato da eventuali danni vascolari o ai tessuti tali da provocare sanguinamento.

L’organismo reagisce con l’emostasi, ossia un processo finalizzato a bloccare la perdita di sangue attraverso la formazione di coaguli. Questi reticoli bloccano il sanguinamento per tutto il tempo necessario a riparare il danno.

Una volta riparato, il coagulo non serve più e viene distrutto dalla plasmina, un enzima deputato proprio a questo compito, in tanti piccoli frammenti, prodotto della degradazione della fibrina. Da questo processo di degradazione ha origine anche il D-Dimero.

Cosa Rileva il D-Dimero?

Un test positivo al D-dimero, ossia un esito che rileva la presenza nel sangue di questi frammenti proteici, può indicare la presenza di trombi. Tuttavia questo esame è aspecifico e, pur indicando l’eventuale formazione di coaguli, non ne determina la causa.

Il test del D-Dimero è particolarmente utile per escludere la presenza di coaguli inappropriati. Questo è possibile farlo in presenza di un esito negativo dell’esame, ossia con valori più bassi del limite inferiore del range di riferimento.

Molti clinici sono concordi nel confermare l’utilità di un risultato negativo del D-dimero nel caso in cui il test venga effettuato su pazienti a rischio basso o moderato di trombosi.

Un risultato positivo per il test del D-dimero è indicativo della presenza di quantità elevate di prodotti di degradazione della fibrina. Il risultato del test quindi può indicare un significativo incremento della formazione di coaguli (trombi) e della loro degradazione, senza però indicarne la causa.

Nel caso in cui il D-dimero sia negativo e quindi sotto il limite di rilevabilità, allora è verosimile che il paziente non sia affetto da una patologia acuta o da una malattia che determini la formazione inappropriata di coaguli e la loro rottura.

È importante ricordare che, sebbene un valore normale di D-dimero possa essere molto rassicurante, un valore elevato non è specifico per nessuna condizione particolare. Un livello di D-dimero più alto del normale può verificarsi in molte situazioni, tra cui gravidanza, infezione, trauma, certi tipi di cancro, e persino dopo un intervento chirurgico o un lungo viaggio in aereo.

Preparazione all'Esame del D-Dimero

Per l'analisi del D-dimero non c'è bisogno di alcuna preparazione particolare.

Altri Esami di Coagulazione

Oltre al D-dimero, ci sono altri esami importanti per valutare la coagulazione del sangue:

PT (Tempo di Protrombina): Il PT è l’esame che misura quanto rapidamente si coagula il sangue. È conosciuta anche come fattore II. Valutano l’efficacia della via intrinseca e della via comune della coagulazione. È un valore utilizzato per le persone in terapia con anticoagulanti orali. Il PT, o Tempo di Protrombina, è un esame della coagulazione che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. La protrombina è una proteina prodotta dal fegato e presente nel sangue, che gioca un ruolo chiave nella coagulazione. Questo test è particolarmente importante per i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti come la warfarina.
aPTT (Tempo di Tromboplastina Parziale Attivata): Per questo motivo il tempo rilevato dall’aPTT è più breve rispetto a quello del PTT. PTT e aPTT vanno a valutare la funzionalità dei fattori della coagulazione e la loro quantità. L’Activated Partial Thromboplastin Time, invece, include un ulteriore passaggio di attivazione. Valutano l’efficacia della via intrinseca e della via comune della coagulazione.
Fibrinogeno: Il fibrinogeno è una proteina prodotta dal fegato che interviene nel meccanismo della coagulazione. Il dosaggio di fibrinogeno permette di dosare la concentrazione di fibrinogeno circolante. Il fibrinogeno viene convertito in fibrina durante il processo di coagulazione del sangue. Un livello troppo alto di fibrinogeno può essere un segnale di infiammazione, di una malattia del fegato o di un disturbo della coagulazione.

Trombofilia: Predisposizione alla Trombosi

La predisposizione eredo-familiare o genetica sul quale agiscono i fattori di rischio sovraelencati viene definita con il termine di “trombofilia", una condizione clinica in cui un paziente dimostra (per cause congenite o acquisite), una predisposizione ai fenomeni trombotici sia del versante arterioso che venoso con tendenza alle recidive anche in assenza di cause scatenanti evidenti.

Si distinguono in trombofilie:

Congenite, presenti fin dalla nascita ed ereditate dai genitori;
Acquisite dopo la nascita.

Trombofilie Congenite

Le “trombofilie congenite” sono delle condizioni abbastanza frequenti che predispongono una categoria di soggetti, geneticamente determinata, a sviluppare fenomeni trombotici solitamente legate a difetti della coagulazione. Le più frequenti sono:

Fattore V Leiden
Resistenza congenita all'azione della proteina C attivata
Protrombina mutata G20210A che comporta la formazione di una maggiore quantità di protrombina
Deficit di antitrombina
Carenza di proteina C o S
L'iperomocisteinemia

Il fattore più importante che determina la varietà e la gravità dei sintomi legati allo stato trombofilico è lo stato di omozigote.

I soggetti omozigoti sono quelli che hanno ereditato un gene malato da entrambi i genitori portatori del difetto; gli eterozigoti hanno ereditato un solo gene difettoso e sono fino ad un certo punto "protetti" dal gene integro presente sull'altro cromosoma.

Si stima che in Italia il numero di individui omozigoti per il fattore V Leiden per esempio sia 1 su 4.000-5.000. Il rischio di trombosi venosa è circa 10 volte superiore rispetto a quello di un individuo eterozigote e 90 volte superiore rispetto a un individuo con genotipo normale. L'individuo omozigote ha inoltre una probabilità di andare incontro a un episodio clinicamente rilevante di trombosi venosa prima dei 35 anni circa doppia rispetto al paziente eterozigote.

Screening Trombofilico

Per quanto riguarda le trombosi su base genetica e/o familiare è di fondamentale importanza sottoporre il paziente ad uno “screening trombofilico”

Tra questi ricordiamo gli individui che abbiano avuto:

Tromboembolismo venoso prima dei 45 anni senza cause apparenti
Trombosi ricorrenti o in sedi inusuali per esempio vene epatiche, spleniche o vene cerebrali
Trombosi arteriose prima dei 30 anni
Storia di trombosi familiare
Aborti ripetuti

Nell’ambito dello “screening trombofilico” vengono eseguiti oltre l'emocromo ed i normali test di laboratorio emocoagulativi, (PT, aPTT e dosaggio del fibrinogeno) lo screening di trombofilia si può avvalere del dosaggio quantitativo e funzionale dei vari fattori trombofilici (AT, proteina C, proteina S, del test di resistenza alla proteina C attivata, e degli autoanticorpi anticardiolipina) oltre che di analisi genotipiche per la ricerca delle mutazioni tra cui i più importanti sono: mutazione del fattore V di Leiden, mutazione della protrombina, mutazione dell’enzima MTHFR (metiltetraidrofolato reduttasi).

Trattamento della Trombosi

La terapia dei pazienti con trombosi venosa profonda TVP comprende gli approcci:

Farmacologico, somministrando eparine a basso peso molecolare, anticoagulanti e fibrinolitici.
Meccanico mediante elasto-compressione con calze antitrombosi e precoce mobilizzazione.

La terapia con eparine a basso peso molecolare viene spesso intrapresa a scopo profilattico e terapeutico in soggetti che abbiano già manifestato un episodio di trombosi venosa profonda. Questi farmaci, servono per diminuire la capacità di coagulare del sangue, rendendolo quindi più "fluido".

Gli anticoagulanti orali vengono invece impiegati in caso di trombosi venosa profonda complicata da embolia polmonare e in tutti quei casi in cui il paziente portatore di una aritmia cardiaca non trattabile con la cardioversione e/o ablazione cardiaca, sia a rischio di fenomeni tromboembolici.

Esiste poi una classe di farmaci definiti fibrinolitici che si usano unicamente in ambito ospedaliero, che vengono utilizzati per sciogliere il trombo dopo eventuali trattamenti di tromboaspirazione meccanica endoluminale.

Prevenzione della Trombosi

La prevenzione primaria delle trombosi passa attraverso la correzione dei principali fattori di rischio quali il fumo da sigaretta, l’obesità, il diabete mellito, I'ipertensione arteriosa, la dislipidemia, la sedentarietà.

Tabella dei Fattori Trombofilici e il Loro Ruolo

Fattore Trombofilico	Ruolo
Fattore V Leiden	Aumenta il rischio di eventi trombotici
Protrombina Mutata	Aumenta i livelli di protrombina
Deficit di Antitrombina	Riduce l'inibizione della coagulazione
Carenza di Proteina C o S	Compromette la degradazione dei fattori V e VIII
Iperomocisteinemia	Tossicità diretta contro l'endotelio vascolare