Scopri le Migliori Alternative all'Amniocentesi e Come Valutare i Rischi del Screening Prenatale

Quello dello screening prenatale è un tema che da sempre genera dubbi e preoccupazioni. Le opzioni a disposizione delle future mamme sono diverse e spesso ci si chiede: Quale test occorre fare? Quando si fa? Cerchiamo di fare chiarezza.

Che cos’è e a cosa serve lo screening in gravidanza?

Lo screening in gravidanza serve a identificare un possibile rischio di malattia. In particolare, gli screening in gravidanza sono utili per fare una diagnosi delle anomalie cromosomiche, cioè delle patologie che interessano il numero e la forma dei cromosomi nel feto.

Ad oggi, i test di screening prenatale includono test invasivi e non invasivi. I test di screening prenatale non invasivi oggi disponibili vengono eseguiti nelle settimane di gravidanza corrispondenti al primo trimestre.

La prima cosa da chiarire è che nessuno di questi test può eguagliare la diagnosi prenatale invasiva in termini di certezza del risultato. Tutti gli esami di screening non invasivi si valutano in relazione alla loro capacità di scoprire una certa patologia (che non sarà mai del 100%) e sono gravati da percentuali di falsi positivi e falsi negativi, proprio in relazione alla loro natura statistica. La percentuale di falsi negativi è ancora più bassa, ma la negatività del test non può comunque dare la certezza che tale risultato corrisponda alla realtà.

Test di Screening Non Invasivi

L’ecografia rientra nei test non invasivi, insieme alle analisi biochimiche del sangue materno (test combinato, tri test, test integrato) e all’analisi del DNA fetale nel sangue materno. Pur essendo sicuri al 100% per il feto oltre che per la donna, forniscono solo una stima del rischio della presenza di alcune anomalie cromosomiche. Per questo sono considerati test di screening, cioè in grado di identificare un possibile rischio di malattia.

L’ultrascreen è sicuramente il test più usato e più conosciuto dalla letteratura internazionale. È sempre consigliabile che questo esame sia preceduto e seguito da una consulenza genetica, allo scopo di chiarire i limiti relativi alla sua esecuzione. Utile, inoltre, fare un accenno alla possibilità di eseguire la ricerca del dna fetale su sangue materno per identificare malattie metaboliche rare e le più frequenti microdelezioni (anomalie cromosomiche dovute alla perdita di piccoli frammenti cromosomici).

Test di Screening Invasivi

I test invasivi, invece, sono diagnostici, cioè permettono di identificare effettivamente la presenza di anomalie del DNA. Si tratta di villocentesi (o prelievo dei villi coriali) che si esegue nel primo trimestre di gravidanza, tramite l’introduzione di un ago nell’addome materno per prelevare delle cellule dei villi coriali ed esaminarle per la ricerca di eventuali anomalie del DNA; amniocentesi, che si effettua al quarto mese di gravidanza (tra la 15a e la 18a settimana) e si segue in modo simile, ma andando a prelevare il liquido amniotico contenente cellule del feto, su cui verrà eseguita la diagnosi prenatale; cordocentesi, dopo la 16a settimana, consiste nel prelievo del sangue del feto attraverso i vasi sanguigni del cordone ombelicale.

Le indagini invasive (e diagnostiche) hanno però una percentuale di rischio di circa 0.5-1% di provocare un aborto.

Amniocentesi: Quando e Perché Farla

Per capire meglio come funziona l’amniocentesi è importante innanzitutto sapere che consiste in un prelievo di liquido amniotico. L’esame viene effettuato con il supporto dell’ecografia, che permette agli operatori di prestare la massima attenzione alla posizione e ai movimenti del feto ed evitare di toccare quest’ultimo con l’ago.

Generalmente viene consigliata in presenza di alcuni fattori di rischio, come ad esempio l’età materna avanzata, uno dei genitori portatore di anomalie cromosomiche o di mutazioni geniche. Al fine di comprendere bene le potenzialità e i limiti dell’amniocentesi è molto importante che le donne e le coppie che decidono di eseguire l’amniocentesi cerchino uno spazio di informazione e confronto accurato con gli specialisti e/o con il centro che si occuperà dell’esecuzione dell’indagine. Per valutare in modo più approfondito, ossia con una diagnosi, se il feto è affetto da una delle malattie prese in esame.

Il periodo di gestazione indicato per questo esame è tra la 15^ e la 20^ settimana. Tuttavia vi sono situazioni specifiche in cui è possibile effettuarla anche in epoca più precoce (tra le 10 e le 14 settimane) o anche più tardivamente (dopo le 24 settimane).

L'amniocentesi precoce (10a-14a settimana di gestazione), infatti, presenta maggiori difficoltà tecniche, un maggior rischio di perdita fetale, di perdita di liquido amniotico, di anomalie degli arti inferiori fetali (piede torto equinovaro) e di insuccesso delle colture cellulari.

Procedura dell'Amniocentesi

Prima del prelievo si esegue un esame ecografico per valutare il numero, la vitalità e la posizione del/i feto/i e della placenta. Occorre anche misurare le dimensioni del feto e scegliere la zona più adatta per l'introduzione dell'ago. Si esegue quindi una adeguata disinfezione della cute addominale e si utilizza una 'guaina' o altro tipo di involucro sterile (guanto chirurgico) per la sonda ecografica. Il prelievo va eseguito 'a mano libera' sotto controllo ecografico continuo, utilizzando un ecografo real-time equipaggiato con una sonda 'convex', che consente di ricostruire l'immagine in tempo reale.

Amniocentesi nelle Gravidanze Gemellari

Nelle gravidanze gemellari è necessario effettuare una valutazione del numero delle placente e dei sacchi amniotici prima di eseguire il prelievo. Si tratta di un aspetto estremamente importante perché di regola, i gemelli che hanno una sola placenta e che possono essere contenuti nello stesso sacco amniotico o in due sacchi differenti (gemelli monocoriali), sono geneticamente identici. Al contrario, i gemelli che hanno due placente e che sono contenuti in due sacchi amniotici differenti hanno ereditato dai genitori un corredo genetico differente, né più né meno come succede per i fratelli che non sono gemelli.

Nelle gravidanze gemellari bicoriali (con due placente e due sacchi amniotici), è invece necessario ottenere materiale genetico da entrambi i gemelli proprio perché il loro corredo genetico è differente. Tra le diverse tecniche riportate in letteratura, la più diffusa e meno rischiosa consiste nell'effettuare due prelievi distinti e consecutivi, con introduzione di due aghi distinti l'uno dopo l'altro sotto controllo ecografico continuo.

Nelle gravidanze monocoriali si procederà al campionamento ed al prelievo da un solo sacco amniotico, quando la diagnosi di monocorionicità sarà definitivamente accertata, in assenza di anomalie morfologiche di uno o entrambi i feti e quando la crescita fetale non sia discordante. Nel caso di anomalie ecografiche di uno o di entrambi i feti, in presenza di due sacchi amniotici differenti si procederà al prelievo in entrambi le sacchi, per escludere l'eventualità di mosaicismi.

Quanto al rischio di perdite fetali e di parto pretermine, questo non è differente da quello dell'amniocentesi nelle gravidanze con un solo feto.

Non vi sono indicazioni ad effettuare uno screening infettivologico pre-amniocentesi. Non vi sono dati a favore di una profilassi antibiotica o di una terapia tocolitica (cioè rivolta a contrastare le contrazioni uterine) da utilizzare routinariamente in preparazione di una amniocentesi.

Rischi Associati all'Amniocentesi

I rischi dell’amniocentesi sono legati all’inserimento dell’ago e si possono classificare in rischi materni e rischi fetali. I rischi materni sono prevalentemente quelli associati a complicanze infettive o lesioni di organi interni.

L'amniocentesi aumenta dell'1-3/1000 il rischio di perdita fetale (rispetto a quello naturale di qualsiasi gravidanza). Dopo amniocentesi, il rischio di rottura delle membrane amniocoriali è all'incirca dell'1/1000. Il rischio di lesioni fetali causate dall'ago è trascurabile, ove si consideri che il prelievo deve essere effettuato sotto controllo ecografico continuo. È stato segnalato un aumento del rischio di parto pretermine.

Villocentesi: Un'Alternativa all'Amniocentesi

Il prelievo dei villi coriali si effettua a partire dalla 10a settimana e non oltre la 13a settimana di gestazione. Meno frequentemente si ricorre ad un doppio ago. In alternativa, il prelievo può essere effettuato per via transcervicale, vale a dire utilizzando un catetere di polietilene con un mandrino di alluminio o una pinza da biopsia rigida che viene fatto passare attraverso il collo dell'utero. Per il prelievo transaddominale, si esegue una accurata disinfezione della cute e si utilizza una guaina o altro tipo di involucro sterile (guanto chirurgico) per la sonda.

Nelle gestanti con gruppo sanguigno Rh negativo e con partner Rh positivo, è necessario effettuare, dopo la villocentesi, la profilassi anti-D mediante somministrazione di immunoglobuline specifiche al fine di ridurre il rischio di isoimmunizzazione Rh, una patologia che può avere conseguenze gravi per il feto/neonato. Nelle donne già immunizzate, l'esecuzione della biopsia dei villi coriali è controindicata.

Non vi sono indicazioni ad effettuare uno screening infettivologico prima di eseguire la villocentesi. Nelle gestanti HIV positive non vi sono prove che la villocentesi aumenti il rischio di trasmissione del virus dalla mamma al feto, specie se il prelievo viene eseguito mentre è in atto una terapia adeguata con farmaci antiretrovirali.

Non vi sono dati a favore di una profilassi antibiotica o di una terapia tocolitica (cioè rivolta a contrastare le contrazioni uterine) da utilizzare routinariamente in preparazione di una biopsia dei villi coriali.

Rischi della Villocentesi

Il prelievo dei villi coriali aumenta dell'1-3/1000 il rischio di perdita fetale (rispetto a quello naturale di qualsiasi gravidanza) e non è quindi differente da quello registrato dopo amniocentesi. Il prelievo dei villi coriali eseguito prima della 10a settimana di gestazione può associarsi ad un aumento del rischio di provocare lesioni degli arti del feto. Le complicanze infettive sono rare, più frequenti dopo i prelievi transcervicali che richiedono più di un tentativo.

Test del DNA Fetale: Un'Alternativa Non Invasiva

Oggi alcuni di questi rischi e alcuni dei difetti congeniti del feto possono essere individuati e diagnosticati durante la gravidanza (diagnosi prenatale). Fino a poco tempo fa, i rischi connessi con l’esecuzione di esami invasivi (amniocentesi e villocentesi) orientavano i sanitari a indirizzare alla diagnosi prenatale solo la popolazione femminile selezionata come “a rischio”.

Lo screening prenatale non invasivo, attualmente, prevede l’analisi del DNA libero fetale circolante nel sangue materno. Basta, quindi, un semplice prelievo per effettuare un primo screening genetico, in quanto il DNA fetale viene rilasciato nel flusso sanguigno della madre attraverso la placenta. Tuttavia, questa analisi permette di identificare soltanto un numero limitato di condizioni causate da anomalie cromosomiche di grandi dimensioni, come ad esempio la presenza di un cromosoma soprannumerario (come avviene nel caso della trisomia 21, o Sindrome di Down), l'acquisizione o la perdita di copie intere di cromosomi, la presenza e il numero dei cromosomi sessuali X e Y (che indicano il sesso del feto).

Infatti, per molte diagnosi genetiche prenatali è necessario determinare i cambiamenti dei singoli nucleotidi nella sequenza di DNA che codifica per le proteine, nota come "esoma". I due studi indipendenti hanno sviluppato tecniche che prevedono l’analisi dell’esoma fetale, sempre attraverso un prelievo di sangue materno, che però è in grado di identificare un grande numero di varianti genetiche patogeniche, anche molto piccole, tramite una tecnica di biologia molecolare molto avanzata, detta sequenziamento ad alto rendimento.

In un primo studio, condotto presso il Massachusetts General Hospital, sono state reclutate 51 donne incinte, in cui la nuova tecnica è stata applicata e confrontata con le tecniche di diagnosi prenatale tradizionali. Nel secondo studio, condotto presso la University of Southern Denmark, sono state coinvolte, invece, altre 36 donne in gravidanza. In questo caso, i dati sono stati integrati anche con quelli del genoma materno e paterno, in modo da controllare se i genitori fossero portatori di una variante patogenetica potenzialmente trasmissibile alla prole.

Le implicazioni cliniche di questa ricerca sono potenzialmente profonde, in particolare per le gravidanze in cui si sospetta un'anomalia fetale dall'ecografia ed è presente l’indicazione ad un test invasivo, oppure per le anomalie che non è possibile identificare solo attraverso l’ecografia.

Il test si può eseguire dalla decima settimana di gestazione, e i risultati si ricevono in 15 giorni.

«L’aspetto rivoluzionario di questo esame consiste nella possibilità di individuare, con un’elevata accuratezza, la presenza delle trisomie fetali più frequenti, attraverso un metodo non invasivo e che non comporta rischio di aborto.

Vantaggi del Test del DNA Fetale

Carattere assolutamente non invasivo: è un semplice prelievo di sangue.
Precisione dei risultati: quasi la stessa dell'amniocentesi, soprattutto per la trisomia 21 (99%).
Accuratezza diagnostica: a parità di accuratezza diagnostica, i costi sono inferiori. A parità di costo, la precisione è molto maggiore.

Limiti del Test del DNA Fetale

Il test non valuta il rischio di mosaicismo, trisomie parziali o traslocazioni.

DNA Fetale vs Amniocentesi: Quale Scegliere?

Non esiste una scelta migliore di un’altra in senso assoluto. La differenza sostanziale è che il DNA Fetale non è un test diagnostico, e che dunque definisce solo su base probabilistica la presenza nel feto delle più comuni anomalie cromosomiche. Va detto, però, che questo esame ha una specificità e sensibilità superiori rispetto agli altri test di screening non invasivi; cioè la probabilità di un falso negativo (ossia che non venga rilevata un’anomalia genetica) è inferiore all’1%, e la probabilità di un falso positivo (cioè che venga rilevata un’anomalia genetica che in realtà non c’è) è inferiore allo 0,1%.

Il Prenatal Safe, che è uno screening prenatale non invasivo, offre un calcolo probabilistico circa la presenza delle patologie prese in esame. Viene eseguito a partire dalla 10^ settimana di gravidanza e ha un buon indice di affidabilità. Con la scelta dell’indagine di base si valutano le trisomie più comuni a carico dei cromosomi 21, 13 e 18.

Tabella Comparativa: Amniocentesi vs Test del DNA Fetale

Caratteristica	Amniocentesi	Test del DNA Fetale
Tipo di Test	Diagnostico (invasivo)	Screening (non invasivo)
Rischi	Perdita fetale (0.5-1%), complicanze infettive	Nessuno
Accuratezza	Alta (diagnostica)	Alta (screening, probabilità)
Quando si esegue	15-20 settimana	Dalla 10 settimana

La decisione di sottoporsi ai test diagnostici dovrebbe, di solito, essere presa in accordo col ginecologo e in seguito alla consulenza con un genetista, che potrà spiegare non solo i rischi e i risultati, ma anche tutte le conseguenze di una possibile malattia genetica.