Il carcinoma vescicale rappresenta una patologia purtroppo abbastanza frequente che origina dalle cellule che formano il rivestimento interno della vescica: l'epitelio uroteliale o urotelio.
Il tumore alla vescica è causato dalla trasformazione a carattere maligno delle cellule che si trovano sulla superficie interna dell’organo stesso. In modo particolare, le neoplasie, che hanno forma papillare (piccole papille) possono infiltrare la parete della vescica. Il carcinoma alla vescica è la malattia più frequente che colpisce tale organo; si parla di carcinoma uroteliale (UCC), poiché le neoplasie si formano nell’urotelio, il tessuto epiteliale della vescica urinaria.
Il tumore della vescica rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie ed è il secondo più frequente in ambito urologico, dopo il tumore della prostata. Colpisce maggiormente la popolazione maschile rispetto a quella femminile e risulta essere più diffuso negli over 60. In base ai dati del Registro dei Tumori, in Italia nell’anno 2018 sono stati diagnosticati 27.000 casi di tumore vescicale, di cui 21.500 tra gli uomini e 5.500 tra le donne.
Fattori di Rischio e Prevenzione
Tra le cause di questo tipo di tumore rientrano il fumo di sigaretta e l’esposizione ad alcune sostanze chimiche - come le amine aromatiche - presenti in determinate vernici e coloranti. Il più importante e correggibile è il fumo di tabacco, per il quale esiste una correlazione diretta con la neoplasia vescicale (50% dei casi). Un ruolo importante è rivestito dalla esposizione professionale alle amine aromatiche, ovvero sostanze prodotte durante la produzione industriale di vernici, metalli e derivati del petrolio. L’esposizione a questi agenti è causa del 10% dei tumori della vescica.
Da ricordare tra i fattori di rischio, anche se raro, l’infezione vescicale da parassiti, come lo Schistosoma haematobium, diffuso in alcuni paesi del Medio Oriente. Infine, l’esposizione a radiazioni ionizzanti è connessa ad un maggiore rischio di tumore vescicale.
E’ importante modificare le abitudini di vita, cioè smettere di fumare, se si fuma, mangiare in modo sano ed equilibrato (dieta mediterranea), intervenire sulle abitudini lavorative a rischio.
Diagnosi del Carcinoma Vescicale
Da un punto di vista clinico e terapeutico è fondamentale distinguere i tumori vescicali in base alla profondità della loro crescita all’interno della parete vescicale: si distinguono pertanto forme superficiali - la cui infiltrazione è limitata ai primi strati della parete vescicale - e forme infiltranti - capaci di raggiungere gli strati più profondi della parete dove è presente il tessuto muscolare.
Il tumore maligno della vescica rappresenta il secondo tumore per incidenza dell’apparato urogenitale (10% nell’uomo e 3% nella donna di tutti i tumori maligni). Al suo esordio, il 75%-85% dei tumori si presenta in forma superficiale, cioè la patologia è confinata ai primi due strati della parete vescicale: mucosa e/o sotto mucosa (lamina propria). Il restante 15%-25%, al suo esordio si presenta già infiltrante la parete vescicale, cioè la malattia invade il muscolo (detrusore) vescicale, oppure è già estesa al di fuori della vescica, interessa i linfonodi regionali o presenta già metastasi a distanza.
La cistoscopia consiste nell’introduzione attraverso l’uretra di uno strumento (cistoscopio) che può essere rigido o flessibile: nel sesso maschile, proprio per ridurre la potenziale dolorabilità provocata dalla strumentazione e consentire un più agevole accesso attraverso l’uretra, si utilizza per lo più lo strumento flessibile. Per eseguire la cistoscopia, è necessario introdurre soluzione fisiologica in vescica, in modo da distendere l'organo. Inoltre, viene inserita una sostanza anestetica nell’uretra al fine di ridurre l’eventuale fastidio.
La cistoscopia consente la visualizzazione diretta delle pareti della vescica e quindi la diagnosi di neoformazioni che aggettano dentro il lume della stessa. A completamento e in genere prima di arrivare alla cistoscopia, si consiglia un esame delle urine per la ricerca di cellule neoplastiche (citologia urinaria su 3 campioni).
In caso di presenza di tumore della vescica, occorre eseguire anche una TAC addome-pelvi con mezzo di contrasto per studiare l’eventuale diffusione ad altri organi o alle le alte vie escretrici (pelvi renali ed ureteri). La diagnostica strumentale con TAC si rende necessaria proprio per escludere la diffusione della malattia anche in altre sedi dell’asse escretore urinario.
I tumori della vescica vengono classificati in base alla profondità d’infiltrazione della parete vescicale (staging) e in base al grado di dedifferenziazione delle cellule neoplastiche (grading). Le linee guida internazionali e nazionali, distinguono il tumore vescicale in due principali categorie: quelli che non infiltrano la tonaca muscolare (detrusore) della parete vescicale (tumori non muscolo-invasivi) e quelli che infiltrano la tonaca muscolare della parete vescicale (tumori muscolo-invasivi).
- Ta: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce nel lume della vescica, rimanendo confinato alla mucosa uroteliale.
- T1: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce sotto la mucosa infiltrando più o meno estesamente la lamina propria (sotto mucosa) della vescica.
- Tis o Cis: carcinoma in situ che è un tumore superficiale piatto, con sviluppo intra epiteliale e limitato alla mucosa ma presenta un atteggiamento biologico aggressivo.
- T2: tumore che infiltra il detrusore (muscolo) vescicale. Viene ulteriormente suddiviso in T2a e T2b a seconda del grado di profondità d’interessamento del muscolo vescicale.
- T3 tumore la cui infiltrazione arriva al grasso peri vescicale, il cui coinvolgimento può essere microscopico (T3a) o macroscopico (T3b).
- T4: tumore che infiltra gli organi vicini: prostata - vagina - utero - retto - parete pelvica.
- carcinoma uroteliale di basso grado (G1 e parte dei G2: vecchia classificazione).
- carcinoma uroteliale di alto grado (parte dei G2 - G3 e G4: vecchia clasificazione).
Esame Istologico: Procedura e Tempi di Risposta
Come si esegue l’esame istologico? L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle .
L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.
L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.
La resezione del tessuto vescicale tramite TURV consente di verificare la reale presenza di malattia: ci sono infatti alcuni casi in cui forme di cistite o altra infiammazione possono mimare la presenza di un tumore, che in realtà non viene confermato.
Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare. Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.
I tempi per la consegna dell’esame istologico sono abbastanza in linea con quelli di altre strutture pubbliche.
L’intervento si conclude spesso con il posizionamento di un catetere vescicale a 3 vie per il lavaggio continuo della vescica; la fuoriuscita di liquido di lavaggio chiaro è indice di buona emostasi. La durata dell’intervento varia da 10 minuti a 90 minuti, talora anche oltre, in rapporto al numero e alle dimensioni delle lesioni o neoformazioni da asportare. L’intervento permette di risolvere la macroematuria (sangue nelle urine) e l’asportazione della neoformazione che causa l’eventuale sanguinamento.
Completata l’asportazione delle lesioni vescicali, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per l’emostasi.
Dopo una TURV eseguita per neoplasia anche in stadio Ta/T1, esiste comunque un rischio di malattia residua. Il rischio di persistenza di tumore dopo un riscontro di neoplasia Ta/T1 di alto grado (HG) è del 51-58%, anche per intervento apparentemente completo con presenza di tonaca muscolare nel prelievo. Per questi motivi, viene spesso indicata una seconda resezione endoscopica (“TURV di completamento” o “second look”, o “re-TURV”) dopo un primo intervento di TURV. Oltre ad una migliore stadiazione, sottoporsi ad una TURV di completamento diminuisce la possibilità di recidiva e migliora i risultati dei trattamenti endocavitari con BCG (vedi oltre); alcuni studi dimostrano che una TURV second look dopo un tumore in stadio T1 HG migliora proprio la sopravvivenza libera da progressione di malattia.
A seguito dell'intervento chirurgico, quando il liquido di lavaggio vescicale risulta persistentemente chiaro, si interrompe. Se la resezione è stata superficiale, si può rimuovere il catetere vescicale anche il giorno seguente o due giorni dopo la TURV. Se, al contrario, la resezione è stata profonda, si preferisce mantenere in sede il catetere vescicale per qualche giorno in più.
Trattamenti e Follow-up
Una malattia superficiale, piccola, di basso grado e non recidivante potrà essere controllata da una singola TURV, anche associata ad una immediata instillazione endovescicale post-operatoria con farmaco chemioterapico. A questa dovrà seguire un rigoroso follow up per verificare l’assenza di recidive successive della malattia.
Dopo la TURV o la re-TURV, se il tumore della vescica è a rischio intermedio o alto, verrà posta indicazione ad eseguire trattamento endovescicale con BCG. Le instillazioni endovescicali prevedono la somministrazione in vescica, mediante un catetere vescicale di piccolo calibro, di un farmaco immunoterapico ( BCG - Bacillus Calmette Guerin ) secondo un programma terapeutico ben definito; tale farmaco introdotto in vescica stimola una reazione immunitaria locale che contrasta o limita la recidiva del tumore vescicale. La procedura non è di per se dolorosa, il fastidio è legato all’introduzione del catetere in vescica. In alternativa alle instillazioni endovescicali con BCG, esistono instillazioni con farmaci chemioterapici (mitomicina, epirubicina), consigliati in caso di controindicazione o reazione avversa al BCG.
Una caratteristica peculiare di questi tumori è una certa tendenza a recidivare, ovvero a ricomparire a distanza di tempo dopo un’asportazione completa (anche in zone vescicali completamente diverse). Questo accade perché l’urotelio dei pazienti affetti da questa malattia presenta diffusamente delle alterazioni che predispongono la nascita del tumore. Queste due caratteristiche della neoplasia vescicale rendono di vitale importanza un adeguato monitoraggio nel tempo (follow up) dei pazienti anche dopo la rimozione.
Il carcinoma della vescica - a differenza di molte altre forme tumorali - è una malattia che presenta un rischio di recidiva e progressione non trascurabile.
Risulta, quindi, di estrema importanza un corretto iter diagnostico-terapeutico del tumore maligno superficiale della vescica, in quanto una errata diagnosi e una successiva inappropriata terapia e un follow-up inadeguato, possono condurre ad una progressione del tumore vescicale da una forma superficiale ad una forma infiltrante e di conseguenza a terapie più invasive come l’asportazione chirurgica della vescica (cistectomia radicale).
Per i tumori a rischio molto alto (“very high risk”) verrà offerto l’intervento di cistectomia radicale, ovvero l’asportazione radicale della vescica. Solo per i pazienti che rifiutano l’intervento o che non sono candidabili per fragilità (pazienti con multiple malattie associate che controindicano un intervento chirurgico di tale portata) verrà indicato un ciclo completo di instillazioni con BCG per 1-3 anni.
Cistectomia Radicale e Derivazioni Urinarie
La terapia di scelta del tumore vescicale muscolo invasivo è l’intervento di Cistectomia radicale, a causa della maggior aggressività di questo gruppo di Carcinomi. L’asportazione della vescica, nel maschio deve essere associata all’asportazione della prostata e delle vescicole seminali; nella donna all’asportazione di utero, ovaie e parte anteriore della vagina.
Dopo la rimozione della vescica è infatti necessario derivare le urine, ovvero realizzare una nuova canalizzazione del tratto urinario per permettere all’urina di fuoriuscire dall’organismo senza la presenza della vescica.
La cistectomia radicale video laparoscopica assume oggi un’alternativa valida alla chirurgia a cielo aperto, con una minor perdita ematica e un precoce recupero del paziente.
Le complicanze, ancora, soprattutto se si verificano in pazienti già defedati o con particolare rischio, possono anche causare la morte del paziente.
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