Esame Istologico del Tumore al Seno: Scopri Tutti i Tipi e Come Interpretarli Correttamente!

Il tumore della mammella non è una malattia unica, ma un insieme di malattie che possono essere molto diverse da paziente a paziente e che possono avere andamento clinico e risposta ai vari tipi di trattamento molto diversi. Con oltre 53.000 nuove diagnosi nel 2024, questo tumore rappresenta il 30,3% di tutti i tumori che hanno colpito le donne in Italia nello stesso anno e il 14,6% di tutti i tumori diagnosticati nel Paese. In Italia, 1 donna su 8 ne viene colpita durante la propria vita.

Anatomia della Mammella

La mammella è costituita da un insieme di 15-20 ghiandole (Lobuli) unite tra di loro a formare un lobo (ghiandola mammaria) e da tessuto adiposo, posti tra la pelle e la parete del torace. Le strutture ghiandolari, chiamate lobuli, sono unite tra loro a formare un lobo. In età adulta, in un seno sono presenti da 15 a 20 lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

Tipologie di Tumore al Seno

Esistono numerosi tipi di tumore del seno e sono diversi anche i possibili metodi utilizzati per classificare queste malattie. Nella maggior parte dei casi si tratta di carcinomi, ovvero di tumori che prendono origine da cellule epiteliali.

Classificazione basata sulle caratteristiche cellulari

Distingue il tumore in base alle cellule da cui ha origine.

Carcinoma duttale: è un tumore che si sviluppa a partire dalle cellule dei dotti galattofori e può poi diffondersi anche oltre la parete del dotto stesso. Rappresenta l'80% di tutte le diagnosi di tumore mammario.
Carcinoma lobulare: rappresenta il 10-15% di tutte le forme di cancro del seno si tratta di cellule tumorali che hanno superato la parete del lobulo. Il carcinoma lobulare parte invece dal lobulo e si può estendere oltre la sua parete al tessuto circostante e può colpire contemporaneamente entrambi i seni o comparire in più punti nello stesso seno.
Carcinoma intraduttale in situ: A differenza di quelli sopra elencati, è invece una forma tumorale non invasiva (o pre-invasiva) e con prognosi favorevole.

Classificazione basata sulle caratteristiche biologiche

Distingue il tumore rispetto alla presenza o meno nelle cellule tumorali di recettori per gli ormoni femminili estrogeno (ER) e progesterone (PR) e del recettore HER2.

Triplo-negativo: il tumore manca di tutti e tre i recettori.
Tumori ormono-responsivi (HR+): Quando la crescita del tumore è stimolata dagli ormoni estrogeni e/o dal progesterone si parla di tumore al seno HR+.

Sottotipi Molecolari

Distinguiamo 4 categorie di tumori al seno: i tumori Luminal A (ormonali), i tumori Luminal B (anch’essi ormonali ma con una proliferazione cellulare maggiore), i tumori HER2 positivi e i tumori Basal like triplo negativo.

Stadiazione del Tumore al Seno

L'assegnazione di uno stadio al tumore è fondamentale per scegliere le terapie da somministrare alla paziente. Come per la maggior parte dei tumori solidi, anche per il tumore mammario si utilizza il sistema di stadiazione TNM, con cui si valutano in particolare tre parametri: l’estensione della malattia (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).

Si considera inoltre anche l’evoluzione del tumore al seno ovvero quanto si è esteso rispetto alla sede dove ha avuto origine. Questo va a definire lo stadio del tumore.

STADIO 0: in questa categoria rientrano i carcinomi, lobulare e duttale, non invasivi (in situ); entrambi rappresentano un elevato fattore di rischio per le forme aggressive di tumore.
STADIO IIA: è sempre un tumore nella fase iniziale. Rientrano in questa categoria i carcinomi più grandi di 2 centimetri (fino a 5 cm) che non abbiano ancora raggiunto i linfonodi ascellari, o quelli più piccoli in cui, però, vi è già stato il coinvolgimento dei linfonodi.
Carcinoma in fase iniziale (stadio I-III): tumore localizzato nella mammella e che, al massimo, ha prodotto metastasi nei linfonodi ascellari, ma non in altri organi. La maggior parte dei tumori della mammella viene scoperta in questa fase, soprattutto se la donna partecipa ai programmi di screening per la diagnosi precoce.
Carcinoma localmente avanzato (stadio III): tumore localizzato nella mammella e ai linfonodi locali, che non ha prodotto metastasi in altri organi, ma che è troppo esteso per permetterne l’asportazione chirurgica.
Carcinoma metastatico (stadio IV): tumore che ha sviluppato metastasi in altri organi, generalmente per recidiva della malattia inizialmente curata dopo un tempo variabile da pochi mesi a molti anni. A volte il tumore della mammella è metastatico già alla prima diagnosi.
Stadio 4: sono presenti metastasi a distanza.

Diagnosi

Il cancro del seno viene diagnosticato prevalentemente attraverso esami di diagnostica per immagini, in particolare la mammografia e l'ecografia mammaria.

Mammografia: Radiografia a basso dosaggio che permette di identificare i tumori mammari in stadio precoce. È indicato sottoporsi a una mammografia come metodo di screening ogni 12-18 mesi per tutti i soggetti di sesso femminile dai 40 ai 49 anni, ogni 2 anni per le donne con più di 50 anni d’età.
Ecografia mammaria: Il test utilizza onde sonore ad alta frequenza per generare immagini delle strutture interne del corpo. Una sonda ecografica manuale permette al medico di esplorare le mammelle e i linfonodi ascellari.
Risonanza Magnetica (RM): Il test utilizza campi magnetici e onde radio per generare immagini dettagliate delle strutture interne del corpo. La RM non rientra negli esami di routine ma potrebbe essere utile in specifiche circostanze.
Biopsia: è un esame che permette al medico di avere informazioni sul tumore e quindi pianificare il trattamento più adatto alla paziente. Per eseguire la biopsia si usa un ago che viene inserito sotto la guida delle immagini ecografiche.

Esame Istologico: Dettagli e Interpretazione

Un esame istologico consiste nello studio al microscopio ottico delle caratteristiche di un tessuto dopo asportazione mediante biopsia o chirurgica. Il tessuto, fissato in formalina ed incluso in paraffina, viene reso idoneo al taglio in sezioni di pochi micron che saranno colorate routinariamente in Ematossilina-Eosina. L’esame delle sezioni così colorate consente di valutare la natura, benigna o maligna, della lesione asportata e di studiarne, qualora si renda necessario, le caratteristiche funzionali mediante reazioni antigene-anticorpo con metodiche di immunoistochimica.

Questa procedura ha due finalità: identificare precocemente lesioni francamente benigne rispetto a lesioni sospette o francamente maligne, prevenendo ritardi diagnostici; evitare nei casi di patologia francamente benigna un inutile intervento chirurgico.

Classificazione dei risultati

B1: indica un tessuto perfettamente normale (evento rarissimo) ovvero un prelievo inadeguato.
B2: identifica un campione adeguato (cioè con caratteristiche istologiche che giustificano il quadro clinico-radiologico) riferibile a lesioni di natura assolutamente benigna.
B3: indica una lesione “atipica” ovvero con caratteristiche citologiche e/o strutturali diverse dall’ampio pattern che può essere rappresentativo di una lesione francamente benigna ed identifica un “fattore di rischio” per carcinoma.
B4: definisce una lesione molto sospetta morfologicamente “verosimilmente maligna” in casi in cui per alterazioni artefattuali, scarsità dei reperti o altro il campione in studio è molto sospetto per un tumore maligno ma non può essere valutato con certezza.
B5: indica un carcinoma franco, in situ (ovvero non ancora infiltrante lo stroma), oppure infiltrante. Distinguono le due situazioni le sigle B1a (carcinoma in situ) e B1b (carcinoma invasivo). B1(c) viene utilizzato in casi ove si ha un sospetto di infiltrazione tessutale ma per ragioni diverse questo non è definibile con certezza.

Esame Istologico del Campione Operatorio

Il campione operatorio, adeguatamente contrassegnato dal chirurgo per lo studio dei margini, quindi della radicalità dell’escissione, rappresentativo dell’intera lesione, consente una valutazione completa della neoplasia in tutte le sue componenti: istotipo e grado di differenziazione (indica l’entità della perdita delle caratteristiche “normali” citologiche e strutturali di una neoplasia, un carcinoma è tanto più differenziato quanto più somiglia al tessuto di origine).

Paradossalmente un tumore più “sdifferenziato” ovvero più aggressivo è anche un tumore più aggredibile oncologicamente e quindi in grado di rispondere meglio alla chemioterapia, sia essa adiuvante (dopo l’asportazione) o neoadiuvante (prima dell’asportazione chirurgica). Inoltre, in alcuni casi il grado di differenziazione è correlato all’istotipo ed identifica forme con un comportamento clinico ed una prognosi ben definiti.

Parametri valutati nel referto istologico

Grazie al lavoro del patologo, che stila il referto istologico, è possibile costruire una vera e propria “carta di identità” di ogni singolo tumore.

Valutazione della natura del tessuto (sano o tumorale).
Determinazione se il tumore è in situ o infiltrante.
Identificazione del tipo di tumore in base alle cellule di origine.
Definizione del grado istologico.
Misurazione delle dimensioni del tumore per la stadiazione.
Osservazione dell’invasione vascolare dei tessuti (angioinvasione).
Controllo dello stato recettoriale (estrogeni, progesterone, HER2).
Valutazione degli indici di crescita (KI67).

Trattamento

Il trattamento più idoneo, in caso di neoplasia maligna, dipende da una serie di paramentri che comprendono sia le caratteristiche macroscopiche/cliniche delle lesioni e la loro estensione, ma anche quelle biologiche che sono tipo di tumore, grado di differenziazione e fattori prognostici.

La scelta del percorso terapeutico dipende da diversi fattori, tra i quali le condizioni della paziente, le caratteristiche biologiche del tumore, la diffusione della malattia e molto altro ancora.

Opzioni terapeutiche

Chirurgia: Se possibile si ricorre alla chirurgia conservativa, ovvero a interventi chirurgici che mirano a “salvare” il seno, rimuovendo solo la parte in cui si trova la lesione. Che la chirurgia sia conservativa o si tratti di una mastectomia, si può poi procedere alla ricostruzione del seno.
Radioterapia: viene utilizzata allo scopo di proteggere la restante ghiandola mammaria dal rischio di recidiva locoregionale ed è stato dimostrato che può ridurre la mortalità legata al tumore.
Chemioterapia: è utile, ma non sempre è necessaria, e viene prescritta dopo una valutazione delle caratteristiche di ciascuna paziente.
Terapia endocrina: L’azione di questi farmaci riduce gli effetti degli estrogeni sulla crescita dei tumori che rispondono agli ormoni.
Terapie a bersaglio molecolare: Sono farmaci che bloccano segnali che si attivano all’interno delle cellule tumorali e che ne promuovono la crescita.
Immunoterapia: Si tratta di una strategia terapeutica che agisce sul sistema immunitario, aiutandolo a colpire le cellule cancerose.

Terminato il percorso di cura, inizia per le pazienti la fase dei controlli periodici, chiamata follow-up della durata di 5 anni, in cui vengono eseguiti esami e visite mediche, la cui frequenza è legata alla specificità del caso clinico.

Prevenzione

In generale è possibile ridurre il proprio rischio di ammalarsi seguendo uno stile di vita salutare, come per esempio mantenere il proprio peso corporeo nella norma, svolgere attività fisica, evitare il fumo e il consumo di alcolici e preferire gli alimenti vegetali a quelli grassi. Anche allattare i figli per almeno 6 mesi aiuta a ridurre il rischio di tumore del seno, perché l'allattamento induce modifiche biologiche nelle cellule mammarie, con un esito protettivo.

Un altro aspetto essenziale per aumentare le probabilità di cura è rappresentato dall’adesione ai programmi di screening per la diagnosi precoce del tumore del seno. L’invito ad aderire a tali programmi è rivolto alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni e prevedono l’esecuzione di una mammografia gratuita ogni 2 anni.

È inoltre buona abitudine fare una visita del seno presso un medico esperto almeno una volta l'anno, indipendentemente dall'età. Infine, l'autopalpazione è una tecnica che consente alla donna di individuare eventuali cambiamenti nel proprio seno. La sua efficacia in termini di screening è però molto bassa: questo significa che può integrare, ma non sostituire le visite mediche e la mammografia da effettuare a partire dall'età consigliata.

Fattori di Rischio

Vi sono diversi fattori di rischio per il tumore della mammella, alcuni dei quali sono modificabili perché agendo su di essi si può ridurre il rischio di sviluppare il cancro, mentre altri non possono essere modificati.

Fattori di rischio non modificabili

L’età, in quanto il rischio di ammalarsi aumenta con l’invecchiamento.
Una storia familiare o personale di tumore della mammella o ovarico.
Fattori legati alla riproduzione.
Una precedente esposizione a radiazioni, per esempio se si è state sottoposte alla radioterapia, in particolare a livello toracico.
L’uso di alcuni tipi di contraccettivi ormonali orali e di alcune terapie ormonali sostitutive in menopausa per contrastarne i sintomi.

Fattori di rischio modificabili

Molti fattori di rischio modificabili sono legati ad abitudini e comportamenti. Tra questi il sovrappeso e l’obesità, spesso legati a un’alimentazione ricca di grassi e zuccheri raffinati e povera di frutta e verdura, oltre al consumo di alcol e al fumo.