Esame Istologico Tiroide: Guida Completa per Interpretare i Risultati e Capire Cosa Significano

L'esame istologico, noto anche come istopatologico, è un'analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare segni e alterazioni indici di malattia. L'istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie.

Come si Esegue l'Esame Istologico?

L'esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L'esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina. La diagnosi, cioè il tipo di tumore (maligno/benigno) e la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.

L'esame istologico prevede diverse fasi:

Inclusione: Il campione, privato della componente acquosa, viene incorporato in un materiale solido ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina per stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento: Il materiale biologico viene sezionato in fette sottilissime per essere osservato in controluce. Questo permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, attraverso strumenti chiamati microtomi.
Colorazione: Passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati variano a seconda del tipo di campione e al suo pH.

Biopsia ed Esame Istologico

Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare. La biopsia è il prelievo di quella minima parte di tessuto che serve per fare l’esame istologico.

Esistono diverse tipologie di biopsia:

Biopsia punch: Eseguita sulla cute tramite piccoli bisturi, per esempio nel caso di nei o macchie sospette della palle.
Biopsia con ago aspirato: L'ago viene introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, TAC o raggi X. Si usa normalmente per prelevare dei noduli al seno o per asportare del tessuto dal midollo osseo.
Biopsia di escissione (asportazione): Intervento chirurgico necessario quando serve prelevare una porzione più consistente per la quale non è possibile usare un’altra tecnica.

Infine, un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo.

Esame Istologico Estemporaneo

L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione. In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere.

Differenza tra Esame Istologico e Citologico

L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso. Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.

Indicazioni sulla Preparazione del Paziente

La preparazione del paziente per il prelievo di un campione tissutale varia in base alla sede e alla tecnica utilizzata per la biopsia. In alcuni casi, il medico potrebbe consigliare di sospendere temporaneamente l'assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, previo consulto con il medico curante, per ridurre il rischio di sanguinamento.

Per biopsie eseguite in anestesia locale, generalmente non è necessaria una preparazione specifica, mentre per procedure più invasive, come una biopsia epatica o polmonare, potrebbe essere richiesto il digiuno nelle ore precedenti l'esame.

Complicanze della Biopsia

Come ogni procedura medica, la biopsia può comportare alcune complicanze, ma è rarissimo che siano gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono il dolore locale e la formazione di ematomi nella zona del prelievo. In alcuni casi, possono verificarsi infezioni, che richiedono trattamento antibiotico.

Per biopsie che interessano organi interni, come polmoni o fegato, esiste un piccolissimo rischio di complicanze più gravi, come il pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica) o emorragie interne.

Tempi di Attesa per i Risultati

Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.

Agoaspirato Tiroideo

L’agoaspirato tiroideo sotto guida ecografica rappresenta lo strumento diagnostico più accurato, sicuro e affidabile per la diagnosi citologica delle lesioni tiroidee. È una procedura poco invasiva, eseguita con ago sottile (23-27 gauge), che consente il prelievo di alcune cellule tiroidee del nodulo da analizzare, al fine di ottenere una diagnosi citologica. È una procedura di semplice esecuzione, priva di complicanze severe, che può essere svolta in regime ambulatoriale.

Una volta effettuato il prelievo si procede con lo striscio diretto su vetrino che rappresenta tuttora la tecnica più diffusa, rapida, poco costosa e ampiamente standardizzata.

Le principali linee guida internazionali raccomandano l’esecuzione dell’agoaspirato e/o il follow-up ecografico nei noduli tiroidei sulla base del diametro massimo e dell’aspetto ecografico dei noduli. A seconda della classe di rischio ecografica e delle dimensioni del nodulo, le diverse società scientifiche forniscono infatti specifiche indicazioni per l’esecuzione dell’agoaspirato.

Come Interpretare i Risultati dell'Agoaspirato?

Lo scopo principale dell’agoaspirato è identificare i noduli con caratteristiche citologiche fortemente sospette o diagnostiche di malignità, meritevoli di un trattamento chirurgico, da quelli che possono essere monitorati nel tempo perché a rischio molto basso. Il referto dell’esame citologico, oltre a fornire un’adeguata descrizione del campione, dovrebbe attribuire il paziente ad una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico. È importante che i risultati dell’esame citologico vengano interpretati dallo specialista, e correlati al quadro clinico di ogni paziente.

In Italia viene generalmente utilizzata la classificazione SIAPEC-IAP 2014, che suddivide i risultati della citologia in 5 categorie.

Classificazione Italiana della Citologia Tiroidea

Le categorie TIR 1, TIR 2, TIR 3 , TIR 4 e TIR 5 indicano un atteso rischio di malignità e il suggerimento di una azione clinica.

Campione non diagnostico (TIR 1): Include campioni "inadeguati" e/o "non rappresentativi" con conseguente esito non diagnostico. In caso di prelievo non diagnostico è opportuno ripetere l’agoaspirato sotto guida ecografica a distanza di almeno un mese.
Nodulo benigno (TIR 2): Si riferisce agli aspirati in cui l’aspetto delle cellule esclude la presenza di un tumore maligno. In questi casi è indicato un follow up clinico ed ecografico con ripetizione dell’agoaspirato nei casi di crescita e/o comparsa di cambiamenti strutturali del nodulo.
Nodulo indeterminato (TIR 3): Non è possibile stabilire in maniera accurata attraverso l’esame citologico la natura benigna o maligna del nodulo tiroideo. Per una diagnosi certa è quindi necessario l’intervento chirurgico e un’attenta analisi istologica della capsula e dei vasi peritumorali. Si riconoscono due sottoclassi:
- TIR 3A: Noduli con basso rischio malignità (10% circa).
- TIR 3B: Noduli con rischio stimato di malignità variabile tra il 15 e il 30%.
Sospetto di malignità (TIR 4): Comprende campioni in cui la malignità è fortemente sospetta ma non può essere stabilita con assoluta certezza (rischio di malignità atteso pari al 60-80%), con indicazione pertanto all’intervento chirurgico.
Malignità (TIR 5): Associata ad un rischio di malignità superiore al 95%. Anche in questo caso il trattamento di scelta è la chirurgia.

Diagnosi e Terapia della Patologia Nodulare Tiroidea

La presenza di uno o più noduli all’interno della ghiandola tiroide viene solitamente rivelata da:

Evidenza alla palpazione e/o all’ispezione di tumefazione nella regione anteriore del collo;
Riscontro nel corso di ecografia tiroidea eseguita come approfondimento diagnostico in un paziente affetto da ipotiroidismo o ipertiroidismo;
Riscontro occasionale nel corso di indagini eseguite per patologie non tiroidee (ad es.: Doppler TSA, ecografia del collo per linfoadenopatia latero-cervicale, Rx prime vie digestive con pasto baritato, ecc.).

Nell’iter diagnostico della patologia nodulare tiroidea, devono essere inclusi:

anamnesi accurata del paziente;
esame obbiettivo;
dosaggio di TSH e Calcitonina;
ecografia tiroidea;
agoaspirato tiroideo.

L’agoaspirato tiroideo è fondamentale per stabilire il programma terapeutico per il paziente affetto da patologia nodulare tiroidea.

Noduli Tiroidei con Sospetto di Malignità (TIR3B, TIR4, TIR5)

I noduli tiroidei con sospetto di malignità vengono valutati secondo la classificazione citologica italiana SIAPEC (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia), che suddivide i noduli in categorie TIR da 1 a 5, in base al rischio di malignità.

Indicazione chirurgica per noduli tiroidei con sospetto di malignità (TIR3B, TIR4, TIR5)

Tabella Categorie Citologiche e Indicazione Chirurgica

Categoria	Descrizione	Rischio malignità	Indicazione chirurgica
TIR3A	Lesione indeterminata con atipie di incerto significato	5-15%	Sorveglianza o intervento chirurgico in base a fattori clinici ed ecografici
TIR3B	Lesione follicolare sospetta con atipie significative	15-30%	Tiroidectomia lobare o totale (preferibile la lobectomia con esame istologico intraoperatorio)
TIR4	Sospetto di malignità	60-80%	Tiroidectomia totale o lobectomia, in base alle dimensioni e caratteristiche ecografiche
TIR5	Carcinoma maligno (papillare, midollare, anaplastico)

Indicazioni alla Chirurgia

La chirurgia è indicata quando:

Citologia con alto rischio di malignità (TIR3B, TIR4, TIR5);
Nodulo di grandi dimensioni (>4 cm), anche se con citologia indeterminata;
Presenza di segni ecografici sospetti (microcalcificazioni, margini irregolari, vascolarizzazione interna);
Crescita rapida del nodulo;
Sintomi compressivi (disfagia, dispnea);
Familiarità per carcinoma tiroideo o sindromi genetiche (MEN 2, carcinoma midollare).

Tipo di Intervento Consigliato

La chirurgia è raccomandata in tutti i casi di noduli TIR3B, TIR4 e TIR5 per l’elevato rischio di malignità. La decisione tra lobectomia e tiroidectomia totale dipende dalle dimensioni del nodulo, dal rischio di malignità e dalla presenza di altre patologie tiroidee.