Esame Istologico sul Feto: Guida Completa alla Procedura e Interpretazione dei Risultati

La morte endouterina del feto è un evento drammatico che pone fine alla gravidanza e che determina un intenso coinvolgimento emotivo della coppia e della famiglia. La morte endouterina fetale ha luogo in un’epoca inoltrata della gravidanza, dopo il quinto mese. L’organizzazione mondiale della sanità distingue l’aborto dalla morte endouterina fetale fissando il limite al 180esimo giorno di gestazione: prima del 180esimo giorno si parla di aborto mentre si parla di morte endouterina fetale una volta superato il 180esimo giorno.

Viene fatta diagnosi di morte endouterina fetale quando cessa l’attività cardiaca del feto. Attraverso l’esame ecografico si vedrà il cuore del feto fermo il quale non presenta alcuna attività. Nel caso di feto vivo è possibile invece vedere con l’ecografia il movimento del cuore che batte.

Fattori di Rischio e Cause della Morte Endouterina Fetale

È importante individuare i fattori di rischio poiché possono incidere negativamente sul decorso della gravidanza ed essere responsabili del suo termine a causa della morte del feto. Il ginecologo e/o l’ostetrica che prende in carico la gravida non deve trascurare la presenza dei fattori di rischio e di eventuali processi patologici materni e/o fetali che possono essere responsabili della morte endouterina fetale. L’identificazione dei fattori di rischio e di patologie è fondamentale al fine di mettere in atto dei provvedimenti per evitare che questo evento si verifichi.

Di seguito i principali fattori di rischio:

fumo di sigaretta;
abuso di sostanza stupefacenti;
consumo di alcol;
aumento ponderale eccessivo in gravidanza (obesità);
basso indice di massa corporea (sottopeso);
gravidanza oltre il termine;
assistenza ostetrica inadeguata durante la gravidanza e il travaglio di parto;
gravidanza gemellare;
ritardo di crescita intrauterina;
età materna inferiore ai 16 anni e superiore ai 40 anni;
pregressa morte endouterina fetale;
patologie materne (diabete non trattato, preeclampsia, colestasi gravidica…);
patologie degli annessi (a carico di placenta, cordone ombelicale e membrane amniocoriali).

A differenza dei fattori di rischio la cui presenza aumenta l’incidenza che si presenti una malattia le cause sono direttamente responsabili del verificarsi di una complicanza.

Le cause principali di morte endouterina fetale:

insufficienza placenta;
placenta accreta (la quale penetra in tutto lo spessore dell’utero);
infarti placentari;
giri del cordone ombelicale intorno al collo e alle parti fetali;
rottura di inserzione velamentosa (il cordone ombelicale si inserisce sulle membrane);
placenta previa (inserzione bassa della placenta);
infezioni materne;
ridotto apporto di ossigeno;
isoimmunizzazione materno fetale;
diabete gestazionale e diabete pregravidico;
rottura d’utero;
ipertensione;
preeclampsia;
malformazioni fetali;
cardiopatie;
sindrome da trasfusione feto fetale;
cromosomopatie;
cardiopatie fetali.

Il Riscontro Diagnostico

Il riscontro diagnostico in seguito alla morte endouterina fetale prevede una serie di esami di approfondimento su madre, padre e bambino deceduto allo scopo di stabilire fin da subito la presenza di patologie o fattori di rischio. Il riscontro diagnostico è importante perché permette di intraprendere sin dall’inizio le cure adeguate nella previsione di una futura gravidanza e per la tutela del nascituro. Il riscontro diagnostico permette di identificare eventuali stati malformativi, anomalie congenite, malattie latenti materne ecc.

La scoperta o l’approfondimento della causa che ha determinato la morte endouterina fetale può essere di grande utilità, anche nel caso in cui la coppia desiderasse una futura gravidanza perché solo dopo essere venuti a conoscenza della causa si possono prendere determinati accorgimenti al fine di contenere quanto più possibile che si verifichi in futuro lo stesso fenomeno.

In Italia, l’esecuzione dell’autopsia per il riscontro diagnostico dei feti nati morti è obbligatoria, indipendentemente dalla volontà della coppia e del medico perché serve a comprendere in che modo e perché si è verificato il decesso, come poteva essere evitato e che misure adottare in futuro per evitare che questa drammatica evenienza si verifichi nuovamente in futuro.

Il riscontro diagnostico in seguito a morte endouterina fetale per la diagnosi di eventi patologici è stabilito dalla Legge n° 31 del 2006.

Accertamenti Previsti dal Riscontro Diagnostico

Il riscontro diagnostico prevede i seguenti accertamenti:

indagini medico legali;
l’autopsia del feto deceduto;
consulenza genetica;
sierologia completa;
test di coombs;
screening della trombofilia;
ricerca del parvovirus;
esame istologico della placenta.

L’autopsia ed esame istologico

L’autopsia del feto non deve essere separata dall’esame istologico della placenta poiché il feto e la placenta sono direttamente correlati, tanto che si parla di patologia feto-placentare: un processo patologico a carico della placenta si ripercuote sul feto. Se i vasi sanguigni responsabili del trasporto di nutrienti e di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale.

Il feto non cresce bene perché non riceve i nutrienti necessari per la sua crescita. Se l’apporto di ossigeno al feto si riduce questo va in contro a sofferenza più o meno grave che può essere responsabile del suo decesso in utero, prima di venire alla luce.

Se la placenta è mal equipaggiata, inoltre, non è in grado di far fronte alle crescenti richieste della gravidanza.

L’esame istologico della placenta consiste nella sua osservazione al microscopio dopo averla sezionata in piccole parti. Prima di questo step deve prima essere osservata a fresco e dopo essere fissata in formalina.

La sierologia

Consiste in un prelievo di sangue per la rilevazione di anticorpi e di antigeni per una determinata patologia al fine di diagnosticare la presenza di infezioni quali toxoplasmosi, rosolia, citomegalovirus, herpes simplex, sifilide, epatite B, epatite C e HIV i cui agenti infettivi responsabili attraversano la placenta provocando l’infezione e complicanze anche al feto.

La ricerca del parvovirus

Se il parvovirus viene contratto durante la gravidanza può comportare la morte del feto poiché viene trasmesso a quest’ultimo a causa del suo passaggio dal compartimento materno a quello fetale.

Nella maggior parte dei casi il parvovirus determina sintomi simil influenzali, febbre e rush cutaneo.

La ricerca del parvovirus avviene attraverso l’esecuzione di un esame del sangue.

Test di coombs

Il test di coombs permette di rilevare la presenza di anticorpi sui globuli rossi del feto (test di coombs diretto) e la presenza di anticorpi nel plasma materno (test di coombs indiretto) il che indica un’isoimmunizzazione materno fetale.

L’isoimmunizzazione si verifica se il sangue della madre con gruppo sanguigno Rh negativo entra in contatto con quello del feto è Rh positivo; in questo caso il sangue della madre produce degli anticorpi che attaccano i globuli rossi del feto, distruggendoli e provocando un’anemia.

Lo screening della trombofilia

I test di screening della trombofilia consistono nella ricerca nel sangue materno degli anticorpi responsabili. Una trombofilia non diagnosticata può essere responsabile di morte endouterina fetale poiché provoca una riduzione del flusso di sangue ricco di ossigeno e di nutrienti dal distretto materno a quello fetale.

La consulenza genetica

Consiste nell’individuare se i genitori sono portatori di una malattia genetica così da valutare il rischio di ricorrenza per la prole e adottare una terapia anche in vista di una futura gravidanza.

Come si Esegue l’Esame Istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle .

L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Fasi dell'Esame Istologico

Inclusione, fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.

Sezionamento, è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare.

Colorazione, altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Biopsia ed Esame Istologico

L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva. Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare.

Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.

I Possibili Errori Medici

Il riscontro diagnostico, come precedentemente detto, permette di scoprire o accertare la causa della morte endouterina fetale, il controllo della diagnosi e il chiarimento di alcuni quesiti clinici. Una volta identificata la causa si può risalire agli errori commessi dai medici e dai professionisti sanitari.

Dal riscontro può emergere un comportamento inadeguato e non conforme alle linee guida:

errato monitoraggio ecografico e diagnosi non eseguita;
diagnosi errata;
mancata esecuzione dell’ecografia al fine di rilevare o confermare una patologia nonostante ci fosse indicazione;
inadeguata gestione delle patologie;
inadeguata prescrizione della terapia;
trattamento non adeguato al caso in esame;
trattamento intempestivo;
errata interpretazione del rischio (gravidanza seguita come fisiologica anziché ad alto rischio);
scarsa qualità dell’assistenza.

In questi casi un diverso trattamento o un’assistenza adeguata avrebbero potuto determinare un esito differente della gravidanza ed evitare la morte intrauterina del feto.

L’ostetrica e il ginecologo devono fornire alla madre e alla coppia sostegno per indagare la causa della morte del loro bambino.

L'Esame Istologico della Placenta

L'esame istologico della placenta è uno strumento diagnostico che permette un'analisi accurata dei tessuti per individuare le cause di eventuali complicanze quando si attende un bambino o durante il parto. Ogni patologia, infatti, lascia il segno sulla placenta che viene definita la "scatola nera" della gravidanza. Può essere richiesto per svariati motivi. L'analisi macro e microscopica della placenta permette di chiarire il processo patologico che ha comportato una complicanza al parto.

Le informazioni che se ne traggono possono poi essere utili anche per gestire le future gravidanze. All'interno della placenta è contenuta tutta una serie di informazioni, in particolare di tipo vascolare, in grado di rivelare condizioni materne che possono determinare un alterato flusso di sangue. Questa condizione, oltre a rivelare un danno al feto, può dare importanti indicazioni anche sulle patologie pre parto e intrapartum che possono comportare danni più o meno estesi a livello neurologico nel nascituro, come per esempio l'ictus perinatale.

La placenta è l'unico organo in condivisione tra due individui, si forma nell'utero ed è responsabile del nutrimento, della protezione e della crescita del feti. È in comune tra la mamma e il bambino, una sua parte ha origini materne, costituita dall'endometrio uterino modificato o decidua, mentre la rimanente ha origini fetali, formata dai villi coriali. La placenta fornisce ossigeno e sostanze nutritive al feto grazie al continuo apporto di sangue materno ossigenato e, allo stesso tempo, depura il sangue fetale dalle tossine e dalle sostanze di scarto. Produce inoltre gli ormoni fondamentali per mantenere la gravidanza e per proteggere il bambino dal sistema immunitario materno.

Le complicanze della gravidanza includono: prematurità (prima di 2 settimane del termine), postmaturità (oltre 42 settimane), oligoidramnios, polidramnios.

Come riporta una pubblicazione dell'ospedale San Marino di Genova, per la conservazione a fresco, l'intera placenta subito dopo il parto deve essere riposta, senza liquidi di fissazione, in un contenitore chiuso e pulito, contrassegnato con il nome e cognome della paziente e la data del parto. La placenta deve essere inviata nel minor tempo possibile al laboratorio. Nei casi in cui per validi motivi sia impossibile inviare subito dopo il parto la placenta, va conservata in frigorifero a 4°-6°C, ove può stare senza sensibile danno per 1-2 giorni.

Per la procedura di fissazione della placenta, invece, l'organo, quando debba essere esaminato, deve essere riposto subito dopo il parto in un contenitore rigido ampio e di base non inferiore a 30 cm di diametro, con una adeguata quantità di liquido di fissazione (almeno 3 litri). Il fissativo di eccellenza è la formalina tamponata al 10%. I contenitori vanno contrassegnati secondo le procedure riportate nel punto 1) ed inviati al laboratorio.

In ogni caso, sarà il ginecologo o il medico specialista a valutare il caso e a suggerire quando e come effettuare l'esame istologico della placenta.