Esame Istologico Prostata Positivo: Cosa Significa e Come Affrontare la Diagnosi

Il tumore della prostata ha origine dalle cellule presenti all'interno della ghiandola prostatica, che cominciano a crescere in maniera incontrollata. La prostata è presente solo negli uomini, è posizionata di fronte al retto e produce una parte del liquido seminale rilasciato durante l'eiaculazione. In condizioni normali ha le dimensioni di una noce, ma con il passare degli anni o a causa di alcune patologie, può ingrossarsi fino a dare disturbi soprattutto di tipo urinario.

Quanto è diffuso il tumore alla prostata?

In Italia il cancro della prostata è il tumore più diffuso nella popolazione maschile. Secondo le ultime stime del rapporto AIOM-AIRTUM “I numeri del cancro in Italia 2024”, in Italia nel 2024 sono stati registrati circa 40.192 nuovi casi di tumore della prostata. Nonostante l’incidenza elevata, la probabilità che la malattia abbia un esito infausto è bassa, soprattutto se si interviene in tempo.

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi si attesta infatti al 91%, una tra le percentuali più alte in caso di tumore, soprattutto se si tiene conto dell'avanzata età media dei pazienti. Attualmente sono circa 485.000 gli uomini che convivono con una diagnosi di carcinoma prostatico.

L'incidenza, cioè il numero di nuovi casi registrati in un dato periodo di tempo, è cresciuta nell’ultimo decennio in concomitanza con la maggiore diffusione di esami, come il test del PSA che, seppure non dia esiti sempre conclusivi, hanno comunque portato a un aumento dei casi diagnosticati. La crescente consapevolezza dei limiti dell’esame del PSA per la diagnosi del tumore della prostata, ha però anche determinato una riduzione del suo utilizzo e, di conseguenza, una stabilizzazione dei tassi di incidenza.

Chi è a rischio di sviluppare il tumore alla prostata?

Età: Le possibilità di ammalarsi sono scarse prima dei 40 anni, ma aumentano sensibilmente dopo i 50 anni e circa 2 tumori su 3 sono diagnosticati in persone con più di 65 anni.
Familiarità: Il rischio di ammalarsi è pari al doppio per chi ha un parente consanguineo (padre, fratello eccetera) con la malattia rispetto a chi non ha nessun caso in famiglia.
Mutazioni genetiche: Anche la presenza di mutazioni in alcuni geni come BRCA2 (più frequentemente) e BRCA1, già coinvolti nell'insorgenza di tumori di seno e ovaio, o della Sindrome di Lynch (tumore del colon non poliposico ereditario; HNPCC) possono aumentare il rischio di cancro alla prostata.
Stile di vita: Il fumo, una dieta ricca di grassi saturi, l’obesità, la mancanza di esercizio fisico sono solo alcune delle abitudini poco salubri e sempre più diffuse nel mondo occidentale che possono favorire lo sviluppo e la crescita del tumore della prostata.

Tipologie di tumore alla prostata

Nella prostata sono presenti diversi tipi di cellule, ciascuna delle quali può trasformarsi e diventare cancerosa. La quasi totalità dei tumori prostatici (oltre il 95%) sono adenocarcinomi acinari, ovvero tumori che originano dalle cellule ghiandolari deputate alla produzione del liquido seminale. Forme tumorali più rare, generalmente più aggressive e meno sensibili alle terapie standard, comprendono i carcinomi a piccole cellule (neuroendocrini) e i carcinomi duttali.

Sintomi del tumore alla prostata

Nelle fasi iniziali il tumore della prostata è asintomatico. Viene diagnosticato in seguito alla visita urologica, che comporta in genere un’esplorazione rettale e il controllo del PSA con un prelievo del sangue. In molti casi la diagnosi può avvenire per caso, mentre si stanno facendo accertamenti per altre condizioni.

Quando la massa tumorale cresce, dà origine a sintomi urinari: difficoltà a urinare, in particolare a iniziare la minzione, o bisogno di urinare più di frequente, dolore quando si urina, sangue nelle urine o nello sperma, sensazione di non riuscire a urinare in modo completo o difficoltà alla defecazione in caso di interessamento del retto. In alcuni casi in stato avanzato, il tumore può provocare dolore alle ossa, debolezza agli arti inferiori o sensazione di compressione al midollo osseo dovuto alla presenza di metastasi.

Spesso i sintomi urinari possono essere legati a problemi prostatici di tipo benigno come l’IPB. In ogni caso è utile rivolgersi al proprio medico o allo specialista urologo che sarà in grado di decidere se sono necessari ulteriori esami di approfondimento.

Prevenzione del tumore alla prostata

Non esiste una prevenzione primaria specifica per il tumore della prostata, anche se sono note alcuni utili accorgimenti comportamentali che si possono seguire facilmente nella vita di tutti i giorni:

aumentare il consumo di frutta, verdura, cereali integrali
ridurre quello di carne rossa, soprattutto se grassa o troppo cotta e di cibi ricchi di grassi saturi.
mantenere il peso nella norma e tenersi in forma facendo attività fisica regolare

Diagnosi del tumore alla prostata

Il numero di diagnosi di tumore della prostata è aumentato progressivamente da quando, negli anni Novanta, l'esame per la misurazione del PSA è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) americana. Tuttavia, da solo, questo esame non permette di effettuare una diagnosi precoce di tumore prostatico. I valori rilevati sono infatti alterati per la presenza di una iperplasia benigna o di un’infezione. Per questa ragione negli ultimi anni si è osservata una progressiva riduzione dell'uso del PSA come strumento di screening di popolazione, in favore di un approccio più selettivo e mirato.

Nella valutazione dello stato della prostata, il medico può decidere di procedere con il test del PSA e l'esplorazione rettale, che si esegue nell'ambulatorio del medico di base o dell'urologo, e permette a volte di identificare al tatto la presenza di eventuali noduli a livello della prostata. L’esplorazione rettale è più utile se abbinata al dosaggio del PSA, perché permette di selezionare meglio i pazienti da candidare a ulteriori accertamenti.

L'unico esame in grado di identificare con certezza la presenza di cellule tumorali nel tessuto prostatico è la biopsia prostatica. Oggi la biopsia viene generalmente raccomandata dopo l’esecuzione di una risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI), che consente di valutare in modo più preciso la presenza di lesioni sospette e ridurre al minimo il numero di biopsie evitabili.

La biopsia viene eseguita in anestesia locale, in regime ambulatoriale o in day hospital, e dura circa 10 minuti. I prelievi vengono eseguiti per via transrettale o transperineale (la porzione di pelle tra scroto e ano) sotto la guida di una sonda ecografica posizionata all’interno del retto. Vengono generalmente eseguiti 12 prelievi a campione di tutta la prostata (biopsia prostatica standard) e 2-3 prelievi mirati sulla lesione rilevata dalla risonanza (biopsia prostatica di fusione, in cui il software sovrappone le immagini della mpMRI precedentemente eseguita con le immagini “in diretta” dell’ecografia transrettale).

Evoluzione del tumore alla prostata

Il tumore della prostata viene classificato sulla base del PSA, del grado istologico e dello stadio clinico.

Il patologo che analizza il tessuto prelevato con la biopsia assegna al tumore il cosiddetto grado di Gleason, cioè un numero compreso tra 1 e 5, che indica quanto l'aspetto delle ghiandole tumorali sia simile o diverso da quello delle ghiandole normali: più simili sono, più basso sarà il grado di Gleason (1 e 2 identificano aree non tumorali). Per definire il grado di Gleason si sommano il primo e il secondo punteggio più rappresentati a livello dei campioni prelevati con la biopsia. Il punteggio di Gleason (Gleason score) andrà da 6 (3+3) a 10 (5+5).

Sulla base del Gleason score i tumori vengono classificati a grado basso (GS 6), intermedio (GS 7 - favorevole se GS 3+4 vs sfavorevole se GS 4+3) e alto (GS 8, 9 o 10). Più recentemente è stato introdotto un nuovo sistema di classificazione semplificato e che meglio esprime il potenziale di malignità delle due componenti del GS. La classificazione ISUP prevede 5 categorie: ISUP 1 (basso grado, GS 3+3), ISUP 2 (grado intermedio favorevole, GS 3+4), ISUP 3 (grado intermedio sfavorevole, GS 4+3), ISUP 4 (grado alto, GS 8 qualsiasi combinazione), ISUP 5 (grado molto alto, GS 9 e 10 qualsiasi combinazione).

Per definire invece lo stadio del tumore si utilizza in genere il sistema TNM dove T indica l’estensione locale del tumore (se confinato alla prostata o se si estende agli organi vicini), N lo stato dei linfonodi (0 se non intaccati, 1 se intaccati) e M la presenza di metastasi (0 se assenti, 1 se presenti).

La combinazione di questi 3 parametri (gradi di Gleason, ISUP e TNM) consente di identificare la classe di rischio del tumore (bassa, intermedia, alta) e di stabilire la probabilità che siano presenti metastasi o, nel caso di malattia non metastatica, il rischio di andare incontro a ricadute dopo il trattamento. Sulla base di questa classificazione possono infatti essere necessari ulteriori esami di approfondimento per definire la stadiazione e il tipo di trattamento a cui sottoporre il paziente.

Per quanto riguarda la stadiazione, solitamente si ricorre alla TC (tomografia computerizzata) oppure alla scintigrafia ossea, per verificare l’eventuale presenza di metastasi alle ossa. Più recentemente sono stata introdotte tecniche diagnostiche di imaging più sensibili come la risonanza magnetica whole body e la PET-PSMA. In particolare, la PET-PSMA consente di identificare con maggiore precisione e risoluzione anche lesioni metastatiche di piccole dimensioni. Al momento, questo strumento viene però utilizzato in pochi centri sul territorio italiano, nonostante sia raccomandato dalle linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) e dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM).

Come si cura il tumore alla prostata

Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento per il tumore della prostata, ciascuno dei quali offre benefici e causa effetti collaterali specifici. Solo un'attenta analisi delle caratteristiche del paziente (età, aspettativa di vita eccetera) e della malattia (classe di rischio, estensione) permetterà allo specialista urologo di consigliare la strategia più adatta a ciascun caso e di concordare la terapia anche in base alle preferenze di chi si deve sottoporre alle cure.

In alcuni casi, soprattutto per pazienti anziani o con altre malattie gravi, si può scegliere di non attuare alcun tipo di terapia e "aspettare": è quello che gli anglosassoni chiamano watchful waiting, una "vigile attesa" che non prevede trattamenti sino alla comparsa di sintomi.

In pazienti con malattia localizzata a basso rischio, la scelta da preferire è la sorveglianza attiva, che permette di tenere sotto controllo l'evoluzione della malattia sottoponendosi con regolarità a esami di accertamento. In questo modo è possibile verificare la presenza di eventuali cambiamenti che meritano maggiore attenzione e un trattamento attivo. Scopo della sorveglianza attiva è minimizzare i possibili effetti collaterali delle terapie oncologiche nei casi in cui viene diagnosticato un tumore indolente che non necessità di ulteriori interventi.

Cos'è l'esame istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle.

Differenza tra esame istologico e citologico

L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura. Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina.

Come si esegue l'esame istologico?

Inclusione: il campione, privato della componente acquosa, viene incorporato in paraffina liquida.
Sezionamento: il materiale biologico viene sezionato in "fette" sottilissime tramite microtomi.
Colorazione: per evidenziare tessuti che sono trasparenti e omogenei.

Esame Istologico Estemporaneo

Un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo.

In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere.

L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione. Non ha dunque la stessa attendibilità dell’istologico standard, eseguito con le tecniche e i tempi che abbiamo visto, ma consente una prima valutazione che permette all’equipe di decidere seduta stante come procedere con l’intervento che stanno eseguendo.

Cos’è il punteggio (o “score”) di Gleason nel tumore della prostata? Quali implicazioni ha nella valutazione della prognosi del paziente?

Il punteggio di Gleason rappresenta un dato patologico che viene individuato in modo soggettivo dal medico anatomo-patologo durante l’analisi al microscopio del tessuto prostatico. Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori.

In teoria il punteggio di Gleason può variare da 2 a 10. I punteggi inferiori a 4 sono rarissimi. Anche score pari a 4 e 5 si riscontrano molto raramente e solo in specifiche situazioni. In generale un tumore con un Gleason score fino a 6 è considerato a “basso rischio” mentre i casi con punteggio uguale o superiore a 8 vengono classificati ad “alto rischio”. Il Gleason score pari a 7 rappresenta un “rischio intermedio” e in quest'ambito un tumore con score 3+4 ha una prognosi comunque (leggermente) migliore rispetto a un altro con punteggio 4+3.

Abbiamo sottolineato l’importanza del punteggio di Gleason nell’identificare l’aggressività e la malignità della malattia. Ad ogni caratteristica del tumore (come ad esempio il PSA, il Gleason score, lo stadio clinico e così via) viene assegnato un punteggio e dalla somma di questi punteggi si ottiene una percentuale che rappresenta il rischio individualizzato del singolo paziente di sviluppare l’outcome di interesse.

Biopsia Prostatica

La biopsia è attualmente l’unico esame che consente di stabilire una diagnosi definitiva di tumore della prostata e consiste nel prelievo di piccoli frammenti (frustoli) della ghiandola prostatica da sottoporre ad analisi di laboratorio.

Nella biopsia sotto guida ecografica il prelievo viene effettuato con un apposito ago guidato da una sonda ecografica. La biopsia della prostata può essere eseguita per via transrettale, ovvero facendo passare l’ago dalla parete anteriore del retto, oppure transperineale, quando l’ago viene introdotto attraverso il perineo (la zona posta tra i testicoli e l'ano), fino a raggiungere la ghiandola. In entrambi i casi la procedura prevede l’utilizzo di una sonda ecografica transrettale che permette di visualizzare la prostata in tempo reale. A oggi la procedura per via transperineale è l’approccio preferibile per via del minor rischio di infezioni dopo la procedura.

Come si esegue la biopsia della prostata

In caso di biopsia tradizionale ecoguidata con prelievi casuali sistematici, il medico introduce attraverso il retto una sonda ecografica che permette di visualizzare la prostata e il passaggio dell’ago bioptico. In base al tipo di approccio, transrettale o transperineale, l’ago verrà fatto passare dalla parete anteriore del retto oppure dal perineo, fino a raggiungere la ghiandola prostatica. I prelievi vengono distribuiti all’interno della ghiandola prostatica in maniera casuale, seguendo uno schema a sestanti prostatici. Il numero di prelievi varia in genere da 12 a 14.

Biopsia prostatica mirata con tecnica fusion

La sincronizzazione delle immagini della RM multiparametrica con le immagini ecografiche consente di effettuare dei prelievi mirati della zona sospetta (in genere 2-3 prelievi). Nella maggior parte dei casi viene successivamente eseguito un concomitante campionamento del resto della ghiandola prostatica mediante prelievi casuali con tecnica a sestanti, in modo da ottenere comunque una mappatura quanto più accurata possibile, in vista di un eventuale trattamento, nel caso in cui venga diagnosticato un tumore della prostata. Entrambe le tecniche bioptiche possono essere eseguite anche con accesso transperineale, in sedazione o in anestesia locale sulla base delle caratteristiche del paziente.

Preparazione all'esame della biopsia prostatica

Almeno 5 giorni prima dell'esame è necessario, se possibile, sospendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione, qualora si assumano. Se occorre, il medico li sostituirà con eparina a basso peso molecolare da iniettare sottocute. Per prevenire lo sviluppo di infezioni è necessario seguire una profilassi antibiotica dal giorno prima della biopsia. È prevista, inoltre, l'esecuzione di un clistere per pulire il retto qualche ora prima dell'esame.

Rischi immediati e a lungo termine della biopsia prostatica

Circa 1 persona su 50, al termine dell'esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno. A partire dai giorni seguenti l’esame - e fino ad alcune settimane - è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell'urina e nello sperma. Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.

Nel corso dell'esame non si utilizzano radiazioni, né l'indagine comporta rischi a lungo termine.

Accortezze dopo l'esame della biopsia prostatica

Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.

Diagnostica del tumore della prostata: PSA e super PSA

La diagnostica del tumore della prostata storicamente si basava sulla misurazione dell’antigene prostatico specifico o PSA, un enzima che viene prodotto dalla prostata, attraverso una semplice analisi del sangue. Se questo enzima è presente nel sangue in quantità elevata, emerge il sospetto che sia presente un tumore prostatico: non esiste infatti un valore soglia definito, come per la glicemia nel diabete.

Se in passato l’esame consigliato era direttamente la biopsia, oggi esistono tecniche avanzate in grado di determinare se esistono effettivamente rischi che rendono indispensabile l’esecuzione della biopsia: il “super-PSA,” un esame del sangue che misura PSA e sottotipi di PSA, che combinati in una formula forniscono l’indice di salute prostatico o PHI.

Tecnica Fusion

Attraverso la tecnica fusion è inoltre possibile evidenziare aree sospette della prostata su cui eseguire biopsie mirate.

Fusion è una particolare tecnica che consente di sovrapporre le immagini ricavate dalla risonanza con l’immagine ecografica normalmente usata per fare biopsie prostatiche. In questo modo da un lato vengono individuate con precisione le aree sospette in senso oncologico grazie all’RM, riducendo così il rischio di biopsie superflue, dall’altro, grazie alla tecnica fusion, si ha un numero di falsi negativi molto più basso rispetto alle tecniche dibiopsia tradizionale.