Esame Istologico dei Polipi delle Corde Vocali: Scopri Tutto Quello che Devi Sapere!

I tumori della faringe e della laringe, insieme ai tumori del cavo orale, delle ghiandole salivari, delle cavità nasali e dei seni paranasali, rientrano tra i tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e fanno parte dei cosiddetti tumori della testa e del collo.

Anatomia della Faringe e della Laringe

La faringe è un canale cilindrico lungo circa 15 centimetri, posto tra cavità nasale, bocca ed esofago. Consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l’esofago e il passaggio dell’aria, opportunamente umidificata e scaldata, da naso e bocca verso la trachea. La faringe è divisa in tre porzioni: nasofaringe (o rinofaringe), orofaringe e ipofaringe.

L'orofaringe è la parte di faringe in continuazione con la parte posteriore della bocca; include la base della lingua, il palato molle, l'arco delle tonsille e la parte posteriore della cavità della bocca stessa. L’ipofaringe è la porzione della faringe che prosegue con l’esofago.

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio lungo circa 12 centimetri che collega la faringe con la trachea. Ha una struttura cartilaginea rivestita al suo interno da una mucosa. La parte superiore della laringe è chiusa dall'epiglottide, una valvola di cartilagine situata tra le vie aeree e digestive: quando è aperta, avviene la respirazione, quando è chiusa, avviene la deglutizione. In questo modo si evita che il cibo finisca nella trachea. La laringe ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.

Quanto è Diffuso il Tumore alla Laringe e alla Faringe?

Nel mondo i tumori della faringe e della laringe rappresentano il 4 per cento circa di tutte le neoplasie maligne diagnosticate negli uomini e l’1 per cento di quelle riscontrate nelle donne.

In Italia si contano circa 2.800 nuovi casi l’anno di tumore della laringe tra gli uomini e 500 tra le donne. I tumori della faringe hanno un’incidenza simile nelle donne e leggermente inferiore negli uomini, ma mortalità più elevata rispetto ai tumori della laringe; in Italia si registrano circa 2.250 nuovi casi l’anno per gli uomini e 650 per le donne.

Considerando l’insieme dei tumori del distretto testa-collo, in Italia ogni anno si registrano circa 7.500 nuovi casi tra gli uomini e 3.000 tra le donne: sono complessivamente al quinto posto delle neoplasie più diffuse. La prevalenza (cioè il numero di persone in vita alle quali è stata diagnosticata la malattia) è di oltre 100.000 casi.

Chi è a Rischio?

I principali fattori di rischio per i tumori della laringe e della faringe sono il fumo di sigaretta e il consumo di alcol: il 90 per cento circa dei pazienti affetti da queste neoplasie fuma e beve. Fumo e alcol hanno un’azione sinergica: l’assunzione combinata di tabacco e alcol moltiplica infatti il rischio di sviluppare uno di questi tumori.

Negli ultimi vent’anni si è osservato un aumento dell'incidenza di tumori orofaringei nei giovani. È stato dimostrato che queste neoplasie non sono associate al consumo di alcol e di tabacco, ma all’infezione da Papilloma Virus (HPV, Human Papilloma Virus), lo stesso agente responsabile del cancro della cervice uterina, trasmesso in questi casi per via sessuale e in particolare con i rapporti orali. I tumori nasofaringei invece possono essere associati al virus di Epstein-Barr (EBV), l’agente patogeno che causa la mononucleosi e altre forme oncologiche come i linfomi.

L'età media alla diagnosi di un tumore della faringe è di 64 anni e il 95 per cento di questi tipi di tumori insorge dopo i 40 anni. Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni. I tumori delle vie aerodigestive superiori sono più frequenti nei maschi che nelle femmine.

Tipologie di Tumori della Laringe e della Faringe

Il 95 per cento dei tumori della laringe e della faringe ha origine dalle cellule epiteliali che rivestono questi organi; il restante 5 per cento, dagli altri tessuti presenti nel distretto, per esempio ghiandole (adenocarcinomi), tessuto muscolare o connettivale (sarcomi), o da tessuto linfatico (linfomi).

Nell’orofaringe possono comparire alterazioni precancerose dette leucoplachia (macchia bianca) ed eritroplachia (macchia rossa). Si tratta di lesioni a potenziale rischio di trasformazione. In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di evoluzione in un cancro (intorno al 5-10 per cento) rispetto a quelle rosse (fino al 70 per cento). Solo la biopsia, cioè il prelievo con esame istologico di una parte della lesione, permette di valutare l'entità del rischio di trasformazione tumorale (displasia lieve, media o severa) ovvero la presenza di una lesione già neoplastica (carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo).

Sintomi

I sintomi di un tumore maligno alla faringe o alla laringe sono spesso subdoli e non sempre specifici; variano a seconda della sede e dell’estensione della massa tumorale. Per esempio, i sintomi più frequenti dei tumori della laringe sono un abbassamento di voce immotivato e persistente (per più di due settimane) con variazione del timbro vocale, dolore (talvolta irradiato all’orecchio) e difficoltà nella deglutizione, oppure gonfiore dei linfonodi (adenopatia) del collo.

I tumori della base della lingua e dell'epiglottide danno una vaga sensazione persistente di corpo estraneo, a volte accompagnato da un dolore irradiato all'orecchio (otalgia riflessa), o si manifestano direttamente con l’ingrossamento dei linfonodi del collo. Per tali motivi, mentre i tumori delle corde vocali sono in genere diagnosticati in fase iniziale, i tumori orofaringei sono diagnosticati in fase più avanzata, a causa di sintomi frequentemente trascurati dai pazienti (perché del tutto simili al consueto mal di gola o perché i linfonodi ingrossati sono interpretati come conseguenza di un’infiammazione delle vie aeree).

I disturbi più comuni provocati dai tumori che crescono nel nasofaringe sono sensazione di naso chiuso permanente, fuoriuscita di secrezioni e di sangue dal naso (epistassi), sensazione di orecchie tappate (per la chiusura della tuba di Eustachio). Questo tipo di tumore dà spesso metastasi ai linfonodi, che frequentemente rappresentano il primo segno clinico di malattia.

I tumori dell'ipofaringe, più rari dei primi due, si manifestano con difficoltà a deglutire (disfagia), talora associata ad alterazioni del timbro di voce, difficoltà respiratorie (dispnea) soprattutto nelle forme avanzate e otalgia riflessa.

Prevenzione

Per ridurre il rischio di tumore delle vie aerodigestive superiore è raccomandabile non consumare tabacco in alcuna forma, limitare l'alcol e avere rapporti sessuali protetti. Un esame del distretto orale e faringo-laringeo potrebbe essere particolarmente utile per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni, fumatori e bevitori. È atteso che la vaccinazione contro il virus HPV consentirà in futuro di prevenire la maggior parte dei tumori HPV-correlati, inclusi i tumori dell’orofaringe.

Diagnosi

In presenza di sintomi sospetti, l'esame più utile per la diagnosi dei tumori della faringe e della laringe è la laringoscopia, una procedura indolore che permette al medico di ispezionare la laringe e le corde vocali. Questo esame si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche, che è dotato di illuminazione propria e viene introdotto in gola attraverso la cavità nasale (laringoscopio flessibile) e consente di valutare la funzione laringea (motilità delle corde vocali) e la eventuale presenza di ulcerazioni o masse faringee e laringee.

A integrazione della visita otorinolaringoiatrica in fibroscopia, è possibile ricorrere all’endoscopia ad alta definizione in NBI (Narrow Band Imaging), un sistema innovativo di tecnologia ottica che enfatizza la vascolarizzazione della mucosa consentendo di identificare non solo le lesioni neoplastiche, ma anche quelle sospette.

Evoluzione e Stadiazione

Come per la maggior parte dei tumori, la probabilità di guarigione dipende dalla sede e dall’estensione della neoplasia e dalle condizioni generali di salute del paziente. I tumori di faringe e laringe sono classificati in quattro stadi di gravità crescente. Per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) si utilizza il cosiddetto sistema TNM: il parametro T descrive la dimensione del tumore, il parametro N indica l'eventuale interessamento dei linfonodi e il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Le linee guida più recenti hanno introdotto una novità molto importante per i tumori dell’orofaringe: in virtù del forte valore prognostico positivo rappresentato dall’infezione con HPV, l’attuale classificazione distingue i tumori dell’orofaringe HPV-correlati da quelli non HPV-correlati.

Una neoplasia a rapida crescita può ostruire le vie aeree, impedendo al paziente di respirare e rendendo necessaria una tracheotomia, cioè l'apertura chirurgica delle vie aeree al di sotto dell'ostacolo, in genere a livello della parte iniziale della trachea.

Complessivamente la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 60 per cento circa, oscilla tra il 90-95 per cento nei pazienti con tumori limitati ed è del 20 per cento nei pazienti con tumori metastatici.

Come si Cura

I tumori della laringe possono essere curati chirurgicamente con interventi che, nei tumori circoscritti, consentono la conservazione della funzione vocale, respiratoria e della deglutizione. Nei tumori allo stadio iniziale, l'asportazione della lesione può essere eseguita per via endoscopica, disponibile nei centri ad alta specializzazione.

L’evoluzione delle tecniche chirurgiche degli ultimi anni ha consentito l’impiego di chirurgie conservative anche per lesioni di dimensioni maggiori, lasciando la laringectomia (ossia l’asportazione completa dell'organo, comprese le corde vocali) come ultima opzione. Anche in assenza di laringe e corde vocali è possibile tornare a parlare utilizzando tecniche alternative di emissione del suono ricorrendo a uno specifico addestramento (logoterapia) o all'impiego di speciali apparecchi (protesi fonatorie).

In alternativa all’intervento demolitivo, i protocolli di chemioradioterapia, i cosiddetti protocolli di preservazione d’organo, permettono di curare le neoplasie avanzate faringo-laringee senza ricorrere alla laringectomia.

Alcuni tumori dell'orofaringe in fase molto iniziale possono essere trattati con chirurgia robotica. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si ricorre alla radioterapia, a cui si associa la chemioterapia negli stadi più avanzati della malattia.

I tumori nasofaringei si curano con la sola radioterapia nel caso di lesioni più piccole. L’associazione di chemioradioterapia è invece sempre raccomandata nelle fasi più avanzate e, in casi selezionati, può essere utilizzata anche la chemioterapia di induzione, che si esegue cioè prima del trattamento di chemioradioterapia. La chirurgia nei tumori nasofaringei viene praticata solo in caso di recidive locali o di interventi sui linfonodi del collo, se non guariti con la chemioradioterapia.

Viste le complessità delle scelte, sarebbe opportuno discutere sempre le opzioni di cura in un ambito multidisciplinare. Da un punto di vista della radioterapia, lo standard terapeutico per tutti i tumori di testa e collo è la radioterapia a intensità modulata o IMRT e la sua evoluzione, la modulate arc therapy (VMAT); queste tecniche sembrano essere meglio tollerate e consentono di non danneggiare le strutture adiacenti. È possibile che, in futuro, abbia un ruolo anche la radioterapia con particelle pesanti, come i protoni.

Per le forme metastatiche, l’immunoterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia è il trattamento di prima scelta nei tumori di faringe e laringe che esprimono la molecola bersaglio (PD-L1), mentre nei casi PD-L1 negativi l’associazione di cetuximab, farmaco biologico diretto contro il recettore EGFR, e chemioterapia rappresenta la terapia standard. Sono al momento in fase di sperimentazione dei vaccini terapeutici contro HPV.

Polipi delle Corde Vocali: Neoformazioni Benigne

I polipi sono iperplasia reattiva della mucosa delle corde vocali circoscritta, a base ampia o peduncolata, di aspetto vario (ad es. vitreo-edematoso, emorragico, fibroso). Sono colpiti principalmente i maschi nell’età media.

Altre Neoformazioni Benigne della Laringe

Papilloma: proliferazione epiteliale delle corde vocali indotta da virus HPV (herpes-papilloma-virus), solitaria o multipla (rara a carico dell’epiglottide o della regione interaritenoidea), di colorito variabile da rosso pallido a rosso vivo. È possibile la degenerazione maligna! Frequente nei maschi dopo i 40 anni di età. Forma speciale: Papillomatosi laringea giovanile.
Fibroma: neoformazione non reattiva, solitaria, a partenza dal tessuto connettivo, di dimensioni variabili, di colorito rosso pallido e consistenza dura. Possibile la localizzazione in ogni sede della laringe. Presente in entrambi i sessi ad ogni età.
Forme rare: adenoma, mioma, emangioma, linfangioma, lipoma, condroma, mixoma, granuloma.
Pseudotumori: noduli fonatori, fibromi reattivi, cisti da ritenzione, tumore amiloide.

Sintomatologia dei Polipi e altre Neoformazioni

La sintomatologia dipende dalla localizzazione e dalle dimensioni del tumore.

Diagnosi Differenziale

Carcinoma laringeo.
Tubercolosi.

Fonochirurgia: Chirurgia delle Corde Vocali

Per fonochirurgia si intende la chirurgia delle corde vocali e della laringe; la chirurgia dell'organo della fonazione si esegue in microchirurgia. La storia della chirurgia delle corde vocali si modificò radicalmente nel 1968 quando Oskar Kleinsasser propose per primo l’uso del microscopio operatorio per il trattamento chirurgico delle malattie della laringe.

A - Noduli delle Corde Vocali

I noduli sono una patologia benigna. Sono spesso determinati da sforzo vocale prolungato e le persone più colpite sono gli oratori, i cantanti, gli insegnanti, gli allenatori sportivi. L’intervento è semplice, dopo aver visualizzato bene il piano glottico (cioè la regione delle corde vocali), sotto controllo microscopico, con micropinze e microforbici si esegue l’asportazione. Nelle fasi iniziali può recedere modificando in modo drastico l'uso della voce.

B - Polipi delle Corde Vocali

Il polipo è una patologia più complessa; ha maggiori dimensioni rispetto al nodulo. La tecnica di asportazione è la stessa. Alcuni utilizzano il laser CO2. È preferibile la chirurgia con microstrumenti in quanto una lama tagliente produce una sezione netta e l’anatomo patologo può analizzare un frammento privo di artefatti dovuti alla laservaporizzazione.

C - Lesioni Precancerose

La microlaringoscopia è la tecnica fondamentale per lo studio delle lesioni cancerose e precancerose. I pazienti con un tumore maligno, soprattutto i fumatori, possono essere valutati nel modo migliore. In questi casi la microchirurgia permette diagnosi precoci e pertanto può essere inquadrata tra le metodiche utili per la prevenzione del cancro della laringe. La tecnica chirurgica è sempre la stessa. In questi casi l’esame istologico sarà fondamentale per definire il trattamento successivo.

D - Cisti Intracordali

Sono piccole cisti che si formano nello spessore della corda vocale.

Esplorazione delle Corde Vocali

La laringe e in particolare le corde vocali sono una parte del corpo umano non visibile direttamente, ma facilmente esplorabili nel corso di una comune visita otorinolaringoiatrica, sia in studio che a domicilio. Un metodo semplice per vedere le corde vocali è la laringoscopia indiretta, cioè la visione avviene indirettamente su un piccolo specchietto. Per decidere un intervento di fonochirurgia è importante la visione preliminare nelle due fasi: abduzione e adduzione.

Laser vs. Microstrumenti

Il dilemma non deve essere l'uso del laser che è soltanto un bisturi, definito caldo, a differenza dei comuni strumenti taglienti definiti bisturi a freddo. Al di là della disquisizione tecnica in entrambi i casi si taglia con il laser che offre indubbi vantaggi in caso di resezioni più estese a danno della corda vocale. Quindi con entrambi gli strumenti si possono effettuare entrambi i tipi di intervento e cioè limitato al solito o più esteso a danno della corda vocale.

Quando Consultare lo Specialista

Qualche giorno di abbassamento o alterazione vocale non deve allarmare. Quindi se la voce alterata perdura da più di 3 o 4 settimane è bene rivolgersi allo Specialista Otorinolaringoiatra che eseguirà un esame strumentale che si chiama laringoscopia.

Noduli cordali sono formazioni benigne (non tumorali) delle corde vocali che si sviluppano nel tempo su un quadro di un prolungato utilizzo non corretto della voce: sono di fatto degli ispessimenti duri, di tipo calloso, sulle corde vocali.

I polipi invece sono il più delle volte conseguenti a un microtrauma e per questo possono assumere diverse forme. Possono formarsi su una o su entrambe le corde vocali, possono toccarsi (come i noduli) e possono apparire come formazioni gelatinose o angiomatose.

Un discorso a parte va fatto per le neoformazioni di tipo pre-tumorale e tumorale delle corde vocali.