Esame Istologico del Pancreas: Guida Completa alla Procedura e Interpretazione Facile

L’ecoendoscopia (EUS) è una pratica diagnostica rilevante per le patologie pancreatiche, ma poco conosciuta tra i pazienti. In questa sede, verrà presentata e spiegata la tecnica di indagine diagnostica dell'ecoendoscopia, le situazioni in cui assume particolare rilevanza per una accurata diagnosi e le competenze mediche per poterla eseguire correttamente.

Cos'è l'Ecoendoscopia (EUS)?

L’ecoendoscopia, detta anche EUS dall’inglese Endoscopic Ultrasound, è un esame diagnostico che integra la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) per capire la natura di una massa pancreatica: cisti, tumore, ecc.

La ricchezza dell’ecoendoscopia sta nel poter eseguire biopsie al pancreas, in qualsiasi sede del pancreas, in maniera minimamente invasiva, con uno strumento di calibro poco maggiore rispetto ad un gastroscopio, comunque più rigido, che dallo stomaco o dal duodeno consente di inserire un ago per prelevare materiale dalla massa tumorale da fare analizzare. È una metodica che si deve integrare con le altre discipline diagnostiche e terapeutiche.

È comunque un esame invasivo, eseguito ormai nella maggior parte dei centri in sedazione profonda con assistenza anestesiologica, è bene che il paziente sia scrupolosamente informato della procedura che deve eseguire. Ogni servizio di Endoscopia Digestiva è pronto a fornire ai pazienti le relative norme di preparazione (in genere digiuno da 8 ore, esecuzione di emocromo, PT e PTT per avere notizie riguardanti la coagulazione) e i consensi informati.

Ruolo dell'Ecoendoscopia nella Diagnosi del Tumore del Pancreas

L’ecoendoscopia ha un ruolo molto importante, perché quando le altre metodiche radiologiche pongono il sospetto di una neoplasia pancreatica, aiuta a definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino e permette di avere una diagnosi di certezza grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico ecoendo-guidato.

A parte i casi “semplici” nei quali la diagnosi è già più o meno orientata dalla TC o dalla RM, l’ecoendoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore ma sia la TC che la RM non lo vedono.

Sappiamo bene che fino al 10% dei tumori pancreatici sono isodensi rispetto al tessuto circostante, cioè si mascherano, hanno caratteristiche che permettono loro di non farsi riconoscere rispetto al tessuto adiacente. L’ecoendoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini ottenuta con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini quali elastografia e mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori “nascosti” e la conferma arriva poi dalla biopsia.

È una tecnica minimamente invasiva, ma sicura e altamente accurata per arrivare alla diagnosi anatomopatologica di malattia.

L'Importanza della Specializzazione dell'Ecoendoscopista

L’ecoendoscopista è un gastroenterologo, quindi ha una formazione clinica, ha poi intrapreso un percorso ben specifico nel campo dell’endoscopia digestiva che lo ha portato ad eseguire ecoendoscopie. L’esperienza in questo campo è importantissima.

Mentre la TC, se eseguita secondo i criteri dei protocolli dedicati al pancreas, è un esame più obiettivo e meno operatore-dipendente, la qualità di una ecoendoscopia dipende tantissimo dall’operatore che quindi è essenziale abbia una grande esperienza specifica, in questo caso sul pancreas. È per questo che la curva di apprendimento di questa metodica è fra le più lunghe nel settore dell’endoscopia digestiva. L’ecoendoscopista deve prendere parte ai consulti multidisciplinari avendo sempre ben presente la visione d’insieme del paziente con le sue complessità e con le sue fragilità.

Biopsia, Agoaspirato, Agobiopsia: Quali Sono le Differenze?

Ci sono più nomi che tecniche! Potremmo benissimo parlare semplicemente di “agobiopsia”, o “biopsia ecoendoguidata”, perché si usa un ago sottile per fare una biopsia. Esistono varie sigle quali FNA (fine needle aspiration, cioè aspirazione con ago sottile, che in genere garantisce in prelievo per citologia), FNB (fine needle biopsy, cioè biopsia con ago sottile, che in realtà si riferisce a biopsie fatte con aghi dedicati all’istologia).

Quando parliamo di Centri ad alta specializzazione, dovremmo proprio intendere tutti gli specialisti: un bravo eocendoscopista senza un bravo patologo avrà difficoltà a ottenere delle diagnosi anatomopatologiche accurate. Negli ultimi anni la tecnologia ci ha fornito aghi con strutture sempre migliori per una ottimale acquisizione di tessuto. Questo ci permette, pur con dimensioni dell’ago molto ridotte, di avere quasi un carotaggio. Questo a sua volta consente esami istologici più dettagliati e, volendo, analisi molecolari.

Ruolo Terapeutico dell'Ecoendoscopia

Certo, negli anni l’ecoendoscopia è diventata da metodica puramente diagnostica a metodica sempre più operativa. Nel paziente con massa della testa del pancreas che causa ittero per ostruzione della via biliare, in caso di fallimento della colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), nel posizionamento di una protesi nel coledoco per risolvere l’ittero, ora si possono fare dei drenaggi ecoendo-guidati (sono stati sviluppati dalle aziende degli accessori dedicati all’ecoendoscopia per questo scopo).

Linee Guida AIOM sull'Utilizzo dell'EUS

Secondo le linee guida AIOM del 2018, l’EUS viene inserita nella fase diagnostica in tumori non metastatici; nel caso di tumori metastatici, se sono presenti metastasi epatiche e se fattibile, viene fatta una biopsia al fegato sono guida ecografica per via transaddominale.

Invece, nei tumori resecabili, localmente avanzati e borderline, viene richiesta una EUS, soprattutto per la conferma bioptica nei non operabili. Sui resecabili è discutibile: se il sospetto che sia un tumore è molto elevato alcune linee guida suggeriscono di eseguire direttamente la chirurgia senza conferma bioptica, noi siamo del parere di effettuarla comunque, per avere una diagnosi di certezza e per escludere altre patologie (benigne) che potrebbero sembrare cancro (pancreatite autoimmune), o per fare diagnosi differenziale con altri cancri (tipo lindoma, NET), che richiederebbero cure diverse.

Come si vede, dalle linee guida AIOM emerge anche il ruolo fondamentale del team multidisciplinare.

Rischi e Benefici della Biopsia Ecoendoscopica

La tecnica non è particolarmente pericolosa, è semplicemente una delle manovre endoscopiche che richiede una notevole competenza anatomica e di patologia d’organo; ricordo che serve non solo per le malattie del pancreas, ma anche per la stadiazione del tumore del polmone, dei linfomi, dei tumori di esofago, stomaco, duodeno e retto.

Come ogni manovra medica, la biopsia ecoendoscopia ha una percentuale di rischio che non può essere zero, e questo lo dobbiamo riportare nel consenso informato; comunque nella valutazione fra i rischi e i benefici, il beneficio di avere una diagnosi corretta è sicuramente superiore al basso rischio di avere una pancreatite (dai vari lavori pubblicati varia dallo 0 al 2%).

Si pensi al rischio di subire una duodenocefalopancreasectomia (DCP), perché non si è fatta una biopsia per poi scoprire che si è resecata una patologia benigna… Succede raramente, ma tutte le casistiche, anche dei più grandi centri, riportano resezioni per patologia benigna mimetizzata da cancro.

Un altro minimo rischio è quello del sanguinamento, ma anche questo è bassissimo, e in genere i piccoli ematomi che si possono formare in vicinanza della sede biopsiata si risolvono spontaneamente senza sequele per l’intervento.

Si tenga anche conto che, dei pazienti che eseguono la biospia ecoendoscopica, molti hanno una malattia non resecabile, pertanto la biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi all’oncologo per iniziare una chemioterapia.

Nel futuro oltre alla diagnosi istologica, si potranno eseguire anche analisi genetiche sul materiale prelevato. Infatti il materiale prelevato in corso di agobiopsia ecoendo-guidata è di buona qualità anche per analisi genetiche che potrebbero affiancare nella diagnosi le analisi anatomopatologiche.

Analisi Molecolare e Orizzonti Futuri

L'analisi molecolare serve in quanto, se domani servisse come detto prima, abbiamo già la tecnica a disposizione. Poi le utilizziamo per ricerca. Nel nostro centro abbiamo attualmente varie linee di ricerca in materia.

Così come può guidare un ago all’interno di una lesione per fare diagnosi, l’ecoendoscopia potrebbe introdurre terapie fisiche o chimiche in un tumore, ma questo ambito, seppur se ne parli da circa 20 anni e sia tuttora oggetto di studi, non ha mai dato i risultati sperati.

Infine, può guidare l’inserimento di piccoli marcatori d’oro, chiamati fiduciali, per localizzare con maggior precisione tumore in pazienti da sottoporre a radioterapia, ma anche questo ambito al momento è riservato a protocolli di ricerca.

Raccomandazioni per i Pazienti

Ricordarsi sempre di portare i CD della TC o delle RM eseguite nei vari centri. Per noi “operatori di immagini” vedere le immagini, è molto più importante della lettura del referto perché ci aiuta a integrare al meglio la nostra metodica all’iter diagnostico del paziente per ottenere i risultati migliori.

Come si Esegue l'Esame Istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia.

Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle .

L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina. Le tecniche molecolari usate per analizzare la struttura molecolare dei tessuti consentono di determinare la diagnosi, cioè il tipo di tumore (maligno/benigno) e la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.

Tipologie di Biopsia

La biopsia punch, che si esegue sulla cute tramite piccoli bisturi, per esempio nel caso di nei o macchie sospette della palle.
La biopsia con ago aspirato che viene introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, o TAC o raggi X. Si usa normalmente per prelevare dei noduli al seno o per asportare del tessuto dal midollo osseo.
La biopsia di escissione (asportazione), è invece un intervento chirurgico, necessario quando serve prelevare una porzione più consistente per la quale non è possibile usare un’altra tecnica.
Infine, un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo.

Esame Istologico Estemporaneo

In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere. L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione.

Non ha dunque la stessa attendibilità dell’istologico standard, eseguito con le tecniche e i tempi che abbiamo visto, ma consente una prima valutazione che permette all’equipe di decidere seduta stante come procedere con l’intervento che stanno eseguendo.

Differenziazione tra Esame Istologico e Citologico

L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso.

Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.

Fasi dell'Esame Istologico

Inclusione: fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento: è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare.
Colorazione: altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Diagnosi e Classificazione Stadio Tumore

Alla fine del percorso di indagine mediche, che include TAC, risonanza magnetica, marcatori tumorali (CA 19-9) e analisi del sangue, ecoendoscopia (EUS) e biopsia, si arriva alla diagnosi medica. La biopsia, oltre alla conferma finale sulla tipologia di malattia, fornisce anche una classificazione sullo stadio di evoluzione del tumore.

Questa classificazione è di fondamentale importanza per definire il quadro di riferimento per la prognosi e per la strategia medica del trattamento da perseguire.

Classificazione per Stadi

Esistono diverse classificazioni dei vari stadi dei tumori con un elevato grado di sovrapposizione e con alcune differenze tra di loro. Generalmente, ci sono due modi per classificare i tumori del pancreas: per numero di stadio e per resecabilità (operabilità o asportazione chirurgica).

Lo stadio di evoluzione del tumore indica la dimensione e la localizzazione del tumore. La resecabilità o operabilità indica se il tumore può essere rimosso attraverso un intervento chirurgico.

Classificazione TNM

La Classificazione TNM è un un metodo di classificazione dei tumori, per certi versi più raffinato, accettato a livello internazionale. L’acronimo TNM sta per:

T, Tumore
N, (linfo)Nodi
M, Metstastasi

Questo metodo di classificazione utilizza i seguenti parametri:

T, la dimensione del tumore primario
N, se sono presenti dei linfonodi con metastasi
M, se il tumore si è diffuso in altre parti del corpo

Parametri TNM

Tumore (T)
- T1: il tumore è all’interno del pancreas ed ha dimensioni minori di 2cm in tutte le direzioni
- T2: il tumore è all’interno del pancreas ed ha dimensioni maggiori di 2cm in tutte le direzioni
- T3: il tumore ha cominciato a crescere in organi vicini al pancreas ma non ha toccato i vasi sanguigni
- T4: il tumore ha cominciato a crescere in organi vicini al pancreas ed ha intaccato i vasi sanguigni
Linfonodi (N)
- N0: il tumore non si è diffuso nei linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
- N1: il tumore si è diffuso in 1-2 linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
- N2: il tumore si è diffuso in 3-6 linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
- N3: il tumore si è diffuso in 7 o più linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
  - N3a: il tumore si è diffuso in 7-15 linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
  - N3b: il tumore si è diffuso in 16 più linfonodi regionali, adiacenti al pancreas
Metastasi (M)
- M0: il tumore non si è diffuso in altre parti del corpo
- M1: il tumore si è diffuso in altre organi del corpo

Grading (G)

Un ulteriore parametro utilizzato per un raffinamento della diagnosi è il Grading (G), che permette di classificare lo stato di differenziazione delle cellule in modo da definire il grado di aggressività del tumore, tenendo presente che le cellule sane sono completamente differenziate mentre quelle tumorali non lo sono. La scala è la seguente:

G1: tumore ben differenziato
G2: tumore moderatamente differenziato
G3: tumore scarsamente differenziato
G4: tumore indifferenziato

La tabella sottostante serve a descrivere il quadro di riferimento generale.

Marcatori Tumorali: CEA e CA 19-9

CEA: il riscontro di grandi quantità di CEA riguarda il 70% dei pazienti con carcinoma del pancreas.
CA 19-9: livelli elevati di CA19-9 interessano ben 9 malati di carcinoma del pancreas ogni 10 (quindi il 90%).

Pertanto, grazie alla colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, i medici sono in grado di individuare eventuali ostruzioni a carico dei suddetti dotti (in particolare il dotto di Wirsung), e capire se tali ostruzioni dipendono da un carcinoma del pancreas o da qualche altra condizione.

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda è alquanto invasiva: prevede, infatti, l'alloggiamento di un endoscopio nel duodeno - laddove risiedono i dotti biliari e pancreatici - attraverso il passaggio offerto dalle vie digerenti bocca, esofago e stomaco; in altre parole, nell'eseguire la ERCP, il medico introduce un endoscopio nella bocca del paziente e lo spinge delicatamente fino al duodeno, dove ci sono i dotti biliari e pancreatici, sfruttando il passaggio in esofago, prima, e stomaco, poi.

Stadio e Grado di un Tumore

La stadiazione di un tumore maligno comprende tutte quelle informazioni, raccolte in corso di biopsia, che concernono la grandezza della massa tumorale, il suo potere infiltrante e le sue capacità metastatizzanti. Esistono 4 livelli di stadiazione (o stadi): lo stadio 1 è il meno grave, lo stadio 4 è il più grave.

Il grado di un tumore maligno, invece, comprende tutti quei dati, emersi durante la biopsia, che riguardano l'entità di trasformazione delle cellule tumorali maligne, rispetto alle loro controparti sane.