Esame Istologico dei Nevi: Guida Completa per un'Interpretazione Precisa e Approfondita

I nei, più correttamente chiamati nevi nevocellulari, sono dei comuni "tumoretti" benigni della pelle. Questo tipo di lesioni è costituito da un accumulo nella pelle di melanociti, le cellule che producono la melanina e che ci fanno abbronzare. Neri, bruni o bluastri, si presentano solitamente come escrescenze o macchie di dimensioni variabili.

Nevi Melanocitici: Caratteristiche Generali

Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai nevi melanocitici. La loro morfologia e la loro dimensione sono estremamente variabili. La stragrande maggioranza dei nevi melanocitici (98% circa) si sviluppa nei primi tre decenni di vita. Essi hanno alcune caratteristiche comuni che permettono di identificarli come lesioni benigne nella maggioranza dei casi. Sono per lo più circoscritti e pigmentati con colorito brunastro e nero.

I giunzionali si presentano come macchie nere a superficie liscia e pianeggiante o appena rilevata sul piano cutaneo sano circostante. I composti, avendo una componente più profonda nella pelle, si presentano con superficie liscia ma più rialzata, fino ad assumere la forma di veri e propri nodulini di aspetto talvolta moriforme. Un esempio particolare di nevo pigmentato piano è il nevo di Sutton o nevo con alone poiché è circondato da una macchia circolare biancastra, segno di risposta immunologia positiva dell’organismo tendente all’espulsione spontanea del nevo stesso.

Essi degni di nota sono i nevi blu il cui colore visibile è dovuto alla profondità del pigmento melanico. Un’attenzione particolare è d’obbligo averla per la cosiddetta sindrome dei nevi displastici che colpisce pazienti con elevato numero totale di nevi molti dei quali clinicamente atipici cioè con anomalie morfologiche macroscopicamente evidenti.

Nevi Congeniti e Acquisiti

Essi possono essere congeniti (presenti alla nascita) o acquisiti (insorti successivamente nel corso della vita). I nevi congeniti medi hanno dimensioni tra 1,5 e 20 cm. I nevi displastici, di solito multipli e di colorito variegato (bruno, rosso, nero, rosa) sono neoformazioni melanocitarie acquisite caratterizzte da una componente proliferativa giunzionale o composta.

Il nevo con alone (Halo nevus) è un nevo melanocitico circondato da un alone di cute depigmentata. Questa perdita del pigmento melaninico è spesso dovuta a un processo di regressione spontanea del nevo centrale che si ritiene scatenata da un meccanismo di tipo immunologico che ha come bersaglio gli antigeni del nevo. Se il nevo centrale presenta un aspetto atipico, è prudente sottoporlo ad asportazione ed esame istologico. Tuttavia non vi è ragione di includere nell’asportazione anche l’alone chiaro circostante. I nevi di Spitz possono variare di colore dal rosa al marrone chiaro, al rosso o rosso/bruno. Hanno una forma a cupola priva di peli.

Melanoma: Un Quadro Generale

Sono benigni, ma vanno distinti dal melanoma che è un grave tumore maligno e che, in molti casi, si manifesta con caratteristiche cliniche quasi identiche, soprattutto a un occhio inesperto. Inoltre alcuni tipi di nei, quelli per esempio congeniti, giganti, o con margini irregolari, possono degenerare in melanoma.

Il melanoma, detto anche melanoblastoma, è il tumore cutaneo meno frequente ma certamente il più maligno, essendo responsabile di circa i 2/3 degli exitus per tumori della pelle. Gli studi sono quasi tutti di origine americana e concordano nell’attestare che il melanoma sta aumentando di frequenza non solo a causa del migliore screening diagnostico ma anche e soprattutto per l’esposizione sconsiderata e violenta a fattori ambientali e cioè per l’aumento dei fattori rischio. Si calcola che negli ultimi dieci anni la sua incidenza a livello mondiale è aumentata di circa il 15% e questa tendenza sembra non arrestarsi.

Sino ad ora, non esistono metodiche curative sicuramente efficaci quando le cellule di questo tumore si diffondono al resto dell’organismo (preferenzialmente al fegato, polmone, cervello). Attualmente è possibile individuare in fase precoce le neoformazioni pigmentate sospette, grazie all’uso della Videodermatoscopia computerizzata.

Nel caso venga individuato un nevo (neo) sospetto, sarà asportato chirurgicamente entro un breve lasso di tempo. Presso l’U.O. di Chirurgia Plastica, il paziente affetto da Melanoma, viene seguito in tutto il suo percorso. Diagnosi, terapia chirurgica, e follow up. Tutti i dati dei pazienti operati di melanoma, sono inseriti in un programma Web-Based chiamato SOLAR.

Fattori di Rischio e Prevenzione

Il fattore rischio principale scaturisce dal rapporto esposizione/protezione solare. Le campagne di prevenzione del melanoma hanno lo scopo di sensibilizzare la popolazione generale verso i problemi cutanei, specie per gli individui che hanno la pelle e occhi chiari, che si scottano alla minima esposizione, che hanno molti nei atipici superiori ai sei centimetri. Il suo obiettivo principale è la precocità e in tal caso coincide con gli intenti della prevenzione secondaria.

proteggere la cute dei bambini da scottature ed evitare l’ esposizioni eccessive, soprattutto nelle ore centrali della giornata e durante le prime volte all’inizio della stagione estiva.
indossare indumenti che danno refrigerio, come i cappellini e i vestiti leggeri preferibilmente di colore bianco in quanto le radiazioni solari vengono respinte di più.

La melanosi di Dubreuilh detta anche lentigo maligna o melanosi precancerosa, più che lesione precancerosa, è da ritenere un vero e proprio melanoma in fase iniziale. Per facilitarne l’individuazione è stato da tempo adottato uno schema di facile utilizzo definito con le le prime 5 lettere dell’alfabeto (Regola dell’ABCDE).

Regola dell'ABCDE:

A -> asimmetria
C -> colore variegato
E -> evoluzione (crescita), emorragia, età della persona affetta

Interpretazione dell'Esame Istologico

L’esame istologico è lo strumento principale per una diagnosi definitiva. Molti pazienti vivono con forte apprensione il periodo di attesa dell’esame istologico. In realtà, nella maggior parte dei casi il risultato conferma la natura benigna della lesione.

Elementi Chiave del Referto Istologico:

Storia clinica: rappresenta la descrizione della lesione su cui è stata eseguita labiopsia. Di solito il medico, che ha richiesto l’esame, indicherà la misura, la sede e le caratteristiche evidenziate all’esame clinico della lesione.
Descrizione macroscopica: il patologo descrive le dimensione del campione e della biopsia e il suo aspetto al fine di identificare il tessuto. (ad esempio campione in formalina, 5 mm di spessore per 12 mm di diametro.
Descrizione microscopica: il patologo eseguirà una descrizione di ciò che ha notato all’analisi microscopica del campione.

Parametri Specifici in Caso di Melanoma

In caso di melanoma, i patologi commentano in maniera specifica le caratteristiche che potrebbero essere rilevanti ai fini della prognosi e del trattamento:

Livello di Clark: indica il grado di invasione del tumore nello spessore dell’epidermide.
Fase di crescita: fase di crescita radiale (presente o assente) oppure verticale (presente o assente).
Spessore massimo raggiunto: anche conosciuto come spessore di Breslow, misura in millimetri il punto di massimo approfondimento del tumore a partire dallo stato granuloso dell’epidermide fino al punto più profondo di invasione. E’ molto importante per la prognosi.
Conta mitotica: la mitosi è il processo attraverso il quale la cellula matura si divide in due cellule figlie identiche. Quando i patologi analizzano il melanoma, dovranno contare il numero totale di cellule in fase di divisione che sono in grado di vedere in ogni parte del campione. Facendo la media del numero di mitosi per ogni campo osservato, si ottiene la conta mitotica, che di solito è riportata come numero di mitosi per mm2.
Linfociti infiltranti il tumore (TIL): i linfociti sono cellule del sistema immunitario. Possono essere presenti in caso di melanoma e sono descritti come efficaci, non efficaci o assenti. Una risposta immunitaria efficace è ovviamente associata ad una migliore prognosi.
Regressione: indica che parte delle cellule melanomatose sono state distrutte dal sistema immunitario. Ci sono controversie riguardo l’importanza di tale dato ai fini prognostici.
Ulcerazioni: perdita dello strato superiore della pelle (epidermide). Il patologo ne determina l’entità quando analizza il campione al microscopio.
Satellitosi: le lesioni satelliti sono noduli di melanoma situati a più di 0.05 mm dalla lesione primaria.
Invasione dei nervi: indica l’infiltrazione delle cellule tumorali nelle fibre nervose circostanti.
Margini: rappresentano i bordi del campione escisso. Se nei margini sono presenti cellule tumorali, allora si presume che la biopsia o l’escissione eseguita non hanno rimosso il tumore per intero. I margini inferiori rappresentano la base, cioè la parte più profonda, del campione bioptico, mentre i margini laterali sono i bordi dello stesso. Se il tumore non infiltra i margini, i patologi allora riporteranno quanto dista la neoplasia dai margini (esempio: il tumore si estende fino a 2 mm dai margini).

Nevo Atipico: Cosa Significa?

Il nevo atipico, anche detto nevo displastico, è una lesione cutanea pigmentata che si presenta con caratteristiche diverse rispetto ai nei comuni. A differenza dei nei classici, i nevi atipici tendono a essere più grandi (oltre 5 mm), con forma asimmetrica e bordi poco definiti. Un nevo melanocitico atipico è un nevo che presenta alterazioni nelle cellule melanocitiche, ma non è un tumore. Sebbene la presenza di un nevo atipico non equivalga a un rischio certo di melanoma, è documentato che chi presenta più nevi displastici ha una probabilità leggermente maggiore di svilupparlo nel corso della vita.

Qualsiasi cambiamento improvviso in un neo va sempre valutato dal dermatologo.

Diagnosi Differenziale

E’ il perno principale ed insostituibile della diagnosi. Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai nevi melanocitici. la diagnosi differenziale potrebbe generare non poche difficoltà operative.

Condizioni da Differenziare:

Nevi nevocelluari: essi sono regolari per morfologia e colore e non si accrescono d’amblè.
Cheratosi o verruca seborroica: colpisce prevalentemente individui a costituzione e sediseborroiche e spesso la sua superficie è ipercheratosica, eritemato-desquamativa e a colorito giallo- brunastro.
Cheratosi attinica: è una precancerosi dovuta all'esposizione solare per motivi professionali o cosmetici. desquamante ed irregolarmente pigmentata.
Xeroterma pigmentoso: malattia congenita, che porta a epiteliomi basocellulari, spinocellulari e a volte a melanomi. con l'esposizione al sole.

Follow-up del Melanoma

Tutti i pazienti affetti da melanoma, entrano in un piano di follow up quinquennale, in cui vengono eseguite VDS, esami strumentali e/o visita oncologica a seconda dei casi ed in base alle linee guida.

Linee Guida per il Follow-up:

per melanomi <1mm di spessore controlli programmati con cadenza annuale.
per melanomi ≥1mm controlli effettuati ogni 4 mesi per i primi tre anni, con cadenza semestrale fino al quinto anno e con cadenza annuale oltre il decimo anno dall’escissione del melanoma primitivo.

La visita clinica potrà essere corredata da un controllo ecografico delle stazioni linfonodali potenzialmente interessate da una ripresa. Nel corso dei primi cinque anni, i controlli clinico-ecografici potranno essere accompagnati da periodici controlli strumentali, ad esempio una radiografia del torace in due proiezioni e un’ecografia epatica una volta ogni 8 mesi nei primi tre anni ed una volta all’anno in seguito.