Esame Istologico del Melanoma: Tempi di Referto Rapidi e Aspetti Fondamentali da Conoscere

Il melanoma è una delle forme più aggressive di tumore cutaneo, derivata dai melanociti. Può svilupparsi da un neo preesistente o insorgere ex novo, e in stadio iniziale è curabile chirurgicamente con alte percentuali di sopravvivenza. Il suo decorso clinico è strettamente legato alla tempestività con cui viene riconosciuto e trattato. Rappresenta una piccola percentuale dei tumori cutanei, ma è responsabile della maggior parte dei decessi correlati a tumori della pelle.

Importanza della Diagnosi Precoce

Il melanoma cutaneo è una neoplasia maligna a elevata aggressività biologica. Quando un medico non riconosce il melanoma, lo sottovaluta come lesione benigna, oppure ritarda l’invio allo specialista o la biopsia, il paziente può trovarsi di fronte a un peggioramento evitabile. Quando il medico non lo identifica in tempo, si rischia un’evoluzione metastatica anche nei pazienti inizialmente curabili. Una delle cause principali è la sottovalutazione clinica del nevo atipico o della lesione pigmentata sospetta.

Strumenti Diagnostici e Follow-up

Il melanoma può iniziare come una piccola area pigmentata, irregolare nei margini, nei colori e nella consistenza, spesso simile a un comune nevo. L’assenza o l’uso improprio della dermatoscopia è una causa documentata di errore diagnostico. La dermatoscopia, o epiluminescenza, è uno strumento fondamentale per valutare i criteri morfologici specifici del melanoma (reti atipiche, globuli irregolari, velature blu-grigie, regressione, strutture vascolari anomale). Anche l’approccio troppo conservativo nel follow-up dei nevi sospetti rappresenta una fonte di errore.

In pazienti con numerosi nevi o sindrome del nevo displastico, il controllo fotografico digitale periodico è essenziale per confrontare nel tempo la morfologia delle lesioni. Spesso il paziente si accorge di modifiche di forma, colore, sintomo (prurito, sanguinamento) e le riferisce, per questo l’errata rassicurazione del paziente in presenza di un cambiamento soggettivo riferito è una colpa frequente.

L'importanza dell'asportazione e dell'analisi istologica

La mancata asportazione di una lesione sospetta, o l’asportazione parziale (shave, punch, curettage) senza analisi istologica completa, è una delle più gravi omissioni. Il melanoma, se non rimosso completamente con margine adeguato e inviato per istopatologia, può essere lasciato in sede o sottovalutato, anche dopo un’apparente escissione.

Il referto istologico deve sempre includere lo spessore di Breslow, l’indice mitotico e l’eventuale ulcerazione: dati fondamentali per la stadiazione. In alcuni casi, l’errore si verifica a livello istologico: campioni mal prelevati, non rappresentativi o male interpretati possono portare a un falso negativo. I melanomi amelanotici o acrali rappresentano una sfida diagnostica maggiore e sono frequentemente scambiati per altre patologie. Il melanoma amelanotico può apparire come una lesione rosa o rossa, non pigmentata, spesso simile a un eczema, a una cheratosi o a un basalioma. I melanomi acrali, che colpiscono palmo, pianta del piede e letto ungueale, possono essere confusi con verruche, micosi o traumi ungueali.

Errori Diagnostici Comuni

La dermatologia non specialistica rappresenta un altro punto critico. Medici generici, internisti o anche ginecologi, in visita per altri motivi, possono osservare lesioni cutanee ma non segnalare la necessità di un consulto dermatologico urgente. Nei pazienti giovani, l’errata convinzione che il melanoma sia “una malattia da anziani” può condurre a diagnosi tardive. In realtà, l’incidenza nei giovani adulti è in aumento, e il melanoma può insorgere anche in età pediatrica. La scarsa conoscenza delle linee guida diagnostiche e dei criteri ABCDE (Asimmetria, Bordi, Colore, Diametro, Evoluzione) può contribuire all’errore. Ogni dermatologo, ma anche ogni medico di medicina generale, dovrebbe applicare questi criteri sistematicamente in presenza di una lesione pigmentata. Anche il fattore organizzativo ha un ruolo: lunghi tempi di attesa per una visita dermatologica nel sistema sanitario pubblico possono ritardare l’accesso al sospetto clinico.

Responsabilità Medica e Tempistiche

La colpa medica nei casi di melanoma non diagnosticato non si limita all’omissione della diagnosi, ma riguarda anche il ritardo nel trattamento dopo diagnosi già nota. I casi clinici documentati in letteratura mostrano che il ritardo medio nella diagnosi di melanoma da parte del medico può variare da 6 a 12 mesi, tempo sufficiente per passare da uno stadio I a uno stadio III o IV. La prognosi peggiora drasticamente con l’aumento dello spessore e della diffusione: un melanoma diagnosticato con Breslow inferiore a 1 mm ha una sopravvivenza a 5 anni superiore al 90%, mentre oltre i 4 mm scende sotto il 50%.

La responsabilità medica per melanoma non identificato si configura quando un nevo sospetto o una lesione cutanea atipica non viene riconosciuta come potenzialmente neoplastica, non viene sottoposta ad accertamenti specialistici, non viene asportata per tempo oppure viene erroneamente giudicata benigna, permettendo alla malattia di progredire fino a uno stadio avanzato o metastatico. Il melanoma è uno dei tumori cutanei più aggressivi e a rapida evoluzione, ma anche uno dei più curabili se diagnosticato in fase precoce.

Anche la mancata asportazione chirurgica immediata di una lesione sospetta può configurare una condotta colposa. Il ritardo nella refertazione è un altro elemento critico. Se il campione istologico viene inviato ma il risultato impiega settimane o mesi ad arrivare, oppure se il referto viene trasmesso ma non letto tempestivamente dal medico curante, la finestra terapeutica utile può chiudersi.

Anche il follow-up nei pazienti a rischio elevato deve essere rigoroso. I soggetti con familiarità, fototipo chiaro, numerosi nevi atipici o pregressi tumori cutanei devono essere monitorati periodicamente con mappatura digitale e confronto tra immagini. Se il medico non propone controlli regolari o non confronta le immagini nel tempo, può sfuggire l’evoluzione di una lesione apparentemente stabile.

Quando un paziente scopre di avere un melanoma in stadio avanzato e la documentazione clinica mostra che la lesione era presente da tempo, che era già stata mostrata ai medici, che erano stati segnalati cambiamenti e che nessuno aveva consigliato ulteriori accertamenti, il nesso causale tra la condotta sanitaria e il danno oncologico è evidente.

Dal punto di vista medico-legale, la responsabilità si valuta sulla base della prevedibilità e della prevenibilità dell’evoluzione tumorale. Le perizie tecniche considerano la congruità della visita iniziale, l’applicazione dei protocolli di classificazione, l’adeguatezza degli esami effettuati, i tempi di diagnosi, la gestione chirurgica e il follow-up. Il consenso informato assume rilievo anche in questo ambito. Il paziente deve essere messo in condizione di comprendere il significato di una lesione sospetta, i rischi connessi all’attesa, le alternative diagnostiche e terapeutiche.

Le conseguenze per il paziente possono essere devastanti: interventi chirurgici demolitivi, linfadenectomie, immunoterapia sistemica, metastasi cerebrali, epatiche o polmonari, prognosi infausta, invalidità permanente e danni psicologici.

Percorso Diagnostico e Terapeutico

Presso l’U.O. di Chirurgia Plastica, il paziente affetto da Melanoma, viene seguito in tutto il suo percorso: diagnosi, terapia chirurgica, e follow up. Attualmente è possibile individuare in fase precoce le neoformazioni pigmentate sospette, grazie all’uso della Videodermatoscopia computerizzata. Tale esame consiste in una visita accurata della cute mediante una particolare lente di ingrandimento collegata ad un computer, che ci permette di creare una mappa computerizzata delle lesioni pigmentate sospette.

Nel caso venga individuato un nevo (neo) sospetto, sarà asportato chirurgicamente entro un breve lasso di tempo. Mediamente all’anno vengono eseguite 400 visite specialistiche con relative videodermatoscopie per proseguimento delle cure e controllo in follow-up degli operati di melanoma.

Il paziente viene valutato visivamente.
Le prenotazioni degli esami diagnostici viene eseguito da noi.
Il trattamento è variabile a seconda del tipo di melanoma, della profondità e di altri parametri che vengono spiegati dallo specialista al paziente.
Tutti i pazienti affetti da melanoma, entrano in un piano di follow up quinquennale, in cui vengono eseguite VDS, esami strumentali e/o visita oncologica a seconda dei casi ed in base alle linee guida.

I controlli programmati vengono effettuati con cadenza annuale per melanomi <1mm di spessore. Per melanomi ≥1mm i controlli vengono effettuati ogni 4 mesi per i primi tre anni, con cadenza semestrale fino al quinto anno e con cadenza annuale oltre il decimo anno dall’escissione del melanoma primitivo.

La visita clinica potrà essere corredata da un controllo ecografico delle stazioni linfonodali potenzialmente interessate da una ripresa. Nel corso dei primi cinque anni, i controlli clinico-ecografici potranno essere accompagnati da periodici controlli strumentali, ad esempio una radiografia del torace in due proiezioni e un’ecografia epatica una volta ogni 8 mesi nei primi tre anni ed una volta all’anno in seguito.

Tutti i dati dei pazienti operati di melanoma, sono inseriti in un programma Web-Based chiamato SOLAR. Esso è accessibile da qualsiasi terminale con accesso ad internet e se in possesso di apposita password. La diagnosi precoce del melanoma è fondamentale per aumentare significativamente le possibilità di guarigione. Imparare a riconoscere i segnali del melanoma è il primo passo per una diagnosi tempestiva e una maggiore probabilità di cura.

Stadi di Malattia e Referto Istologico

Gli stadi di malattia dal più precoce al più esteso sono cinque. L’esame istologico, l’esame obiettivo e gli esami radiologici permettono di capire quanta crescita c’è stata. Lo scopo del referto è di fornire informazioni utili per stilare una prognosi e valutare le migliori opzioni per il trattamento del tumore.

Il referto istologico include diverse informazioni chiave:

Data della biopsia
Nome del medico che ha effettuato l’asportazione chirurgica
Numero di protocollo
Nome e cognome del paziente
Sesso
Data di nascita
Numero di riconoscimento
Storia clinica: rappresenta la descrizione della lesione su cui è stata eseguita la biopsia.
Descrizione macroscopica: il patologo descrive le dimensione del campione e della biopsia e il suo aspetto al fine di identificare il tessuto.
Descrizione microscopica: il patologo eseguirà una descrizione di ciò che ha notato all’analisi microscopica del campione.
Diagnosi: questa è la sezione dove il patologo scrive un succinto sommario della propria analisi e la diagnosi (esempio: melanoma maligno)
Altri commenti: in caso di melanoma, i patologi commentano in maniera specifica le caratteristiche che potrebbero essere rilevanti ai fini della prognosi e del trattamento.

Inoltre, il referto istologico fornisce dettagli come:

Sito del tumore: sede di insorgenza
Caratterizzazione istologica: se a diffusione superficiale, nodulare, di tipo lentigo maligna o acrale lentigginoso.
Livello di Clark: indica il grado di invasione del tumore nello spessore dell’epidermide. Si distinguono 5 livelli: I rappresenta il livello più superficiale e V il più profondo.
Fase di crescita: fase di crescita radiale (presente o assente) oppure verticale (presente o assente).
Spessore massimo raggiunto: anche conosciuto come spessore di Breslow, misura in millimetri il punto di massimo approfondimento del tumore.
Conta mitotica: la mitosi è il processo attraverso il quale la cellula matura si divide in due cellule figlie identiche.
Linfociti infiltranti il tumore (TIL): i linfociti sono cellule del sistema immunitario.
Regressione: indica che parte delle cellule melanomatose sono state distrutte dal sistema immunitario.
Ulcerazioni: perdita dello strato superiore della pelle (epidermide).
Satellitosi: le lesioni satelliti sono noduli di melanoma situati a più di 0.05 mm dalla lesione primaria.
Invasione dei vasi linfatici o sanguigni: se presente, significa che il melanoma ha invaso il sangue o il sistema linfatico.
Invasione dei nervi: indica l’infiltrazione delle cellule tumorali nelle fibre nervose circostanti.
Margini: rappresentano i bordi del campione escisso.
Fattori di rischio: basandoci sui dati prognostici ottenuti, la lesione è considerata a rischio di sviluppare la malattia
Raccomandazioni: basandosi sulle informazioni raccolte, il patologo fornirà delle raccomandazioni al medico riguardo le successive procedure da compiere.

Tempi di Attesa e Comunicazione dei Risultati

Quanto si aspetta per una visita dermatologica? E per la conferma della diagnosi di melanoma? Chi comunica l’esito degli esami? Ne è emerso che quasi il 30% dei pazienti attende da 3 mesi a un anno prima di andare a fare la prima visita specialistica dermatologica. Tra quest’ultima e la conferma della diagnosi di melanoma trascorre meno di un mese per il 79% dei pazienti. A destare qualche preoccupazione è il fatto che il 47% dei pazienti ritira personalmente l’esito dell’esame allo sportello referti senza ripassare dal medico.

Dai sondaggi emergono differenze nella percezione di pazienti e dermatologi anche sui tempi di attesa per la prima visita specialistica dermatologica e sulle parti del corpo controllate durante questo esame. Solo il 23,5% dei pazienti attende meno di un mese per accedere alla prima visita, per il 47% il tempo va da 30 a 90 giorni e per il 21% supera 6 mesi. Invece il 42,4% dei dermatologi intervistati ritiene che la prima visita avvenga entro un mese e solo il 14,7% afferma che l’attesa va da 3 mesi a un anno.

E' importante sottolineare che l’80% del panel di dermatologi intervistati afferma di comunicare personalmente il risultato del referto al paziente e l’83,5% sostiene di non porsi limiti di tempo nella spiegazione della diagnosi.

“Preoccupa che quasi la metà degli specialisti (49,1%) lavori in strutture prive di un’equipe multidisciplinare - afferma Giovanni Pellacani, direttore della Struttura Complessa di Dermatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena. ‘Bersaglio Melanoma’ vuole individuare le problematiche che possono determinare il ritardo diagnostico del tumore della pelle e ostacolare la corretta presa in carico del paziente, che non sempre è assicurata in modo uniforme su tutto il territorio. Uno degli ostacoli è proprio la mancanza, in alcuni casi, di team multidisciplinari”.

Nel 2020, in Italia, sono stati stimati 14.900 nuovi casi di melanoma.

Il 50% dei pazienti afferma di non aver mai eseguito, prima della diagnosi, una visita dermatologica per il controllo dei nei e il 43% sottolinea di aver avuto da sé il sospetto di una lesione a rischio. Le Associazioni di pazienti possono aiutare i clinici ad avere una visione globale della malattia.

“Nonostante i risultati del sondaggio mostrino una buona organizzazione del percorso di cura una volta avviato, è molto forte il problema legato alla comunicazione della diagnosi - concludono le Associazioni di pazienti. Lasciare che un paziente legga da solo un referto di melanoma vuol dire generare in lui molta preoccupazione, significa che si metterà alla ricerca di chiarimenti e non sempre le informazioni che troverà, magari su internet, sono d’aiuto. Infatti, circa un terzo dei pazienti chiede una seconda opinione, probabilmente proprio perché troppi ritirano autonomamente il referto istologico. La comunicazione deve essere vista come un’occasione altamente informativa e dal grande impatto emotivo per la persona che la riceve. Per questo va assolutamente potenziata e migliorata.

Come si Esegue l’Esame Istologico

L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle.

L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura. Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina. Le tecniche molecolari usate per analizzare la struttura molecolare dei tessuti. La diagnosi, cioè il tipo di tumore (maligno/benigno) e la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.

Tipologie di Biopsia

La biopsia è il prelievo di quella minima parte di tessuto che serve per fare l’esame istologico.

La biopsia punch,che si esegue sulla cute tramite piccoli bisturi, per esempio nel caso di nei o macchie sospette della palle.
La biopsia con ago aspirato che viene introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, o TAC o raggi X. Si usa normalmente per prelevare dei noduli al seno o per asportare del tessuto dal midollo osseo.
La biopsia di escissione (asportazione), è invece un intervento chirurgico, necessario quando serve prelevare una porzione più consistente per la quale non è possibile usare un’altra tecnica.

Preparazione del Paziente e Possibili Complicazioni

La preparazione del paziente per il prelievo di un campione tissutale varia in base alla sede e alla tecnica utilizzata per la biopsia. In alcuni casi, il medico potrebbe consigliare di sospendere temporaneamente l'assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, previo consulto con il medico curante, per ridurre il rischio di sanguinamento. Per biopsie eseguite in anestesia locale, generalmente non è necessaria una preparazione specifica, mentre per procedure più invasive, come una biopsia epatica o polmonare, potrebbe essere richiesto il digiuno nelle ore precedenti l'esame.

Come ogni procedura medica, la biopsia può comportare alcune complicanze, ma è rarissimo che siano gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono il dolore locale e la formazione di ematomi nella zona del prelievo. In alcuni casi, possono verificarsi infezioni, che richiedono trattamento antibiotico. Per biopsie che interessano organi interni, come polmoni o fegato, esiste un piccolissimo rischio di complicanze più gravi, come il pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica) o emorragie interne.

Esame Istologico Estemporaneo

Infine, un ultimo tipo di biopsia è la biopsia perioperatoria, che viene eseguita in sala operatoria mentre si esegue un intervento per capire la natura del tessuto che si sta operando e capire come proseguire. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo.

In genere si richiede questa urgenza in caso di sospetto tumore rilevato in sede di intervento chirurgico oppure per stabilire l’estensione delle massa e stabilire fino a dopo andare ad incidere e rimuovere. L’esame istologico estemporaneo è un test rapido, dove il campione viene sottoposto a congelamento, sezionato e subito analizzato per definire la tipologia di lesione. Non ha dunque la stessa attendibilità dell’istologico standard, eseguito con le tecniche e i tempi che abbiamo visto, ma consente una prima valutazione che permette all’equipe di decidere seduta stante come procedere con l’intervento che stanno eseguendo.

Differenziazione tra Esame Istologico e Citologico

L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso. Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.

Fasi dell'Esame Istologico

L'esame istologico prevede diverse fasi:

Inclusione, fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento, è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce.
Colorazione, altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Esami Complementari

Oltre all'esame istologico, possono essere necessari:

Esami del sangue, sia quelli “standard” che per individuare i “biomarcatori” cioè la presenza di una serie di proteine o DNA che indica la presenza di una certa malattia.
I test di imaging, tramite i quali si può avere l’immagine del tumore. Si tratta di strumenti dal funzionamento diverso ma che permettono di individuare una massa, stabilirne le dimensioni e che legami ci sono con gli organi e le strutture vicine.

Tempi di Rilascio del Referto

Se l'esame istologico risulta positivo il paziente viene chiamato a ritirarlo con precedenza rispetto ad altri casi meno urgenti, e possono bastare da pochi giorni ad una settimana.

Tabella: Sopravvivenza a 5 anni in base allo spessore di Breslow

Spessore di Breslow	Sopravvivenza a 5 anni
Inferiore a 1 mm	Superiore al 90%
Superiore a 4 mm	Inferiore al 50%