Esame Istologico del Melanoma Maligno: Guida Completa per Interpretare i Risultati e Procedure Essenziali

L'esame istologico del melanoma maligno è un processo fondamentale per la diagnosi, la stadiazione e la pianificazione del trattamento. Quando si parla di melanoma maligno la prognosi e la sopravvivenza dei pazienti dipendono fortemente dalla possibilità di fare diagnosi precoce.

Trattamento Chirurgico del Melanoma Cutaneo

Il trattamento chirurgico del melanoma cutaneo, dopo asportazione della lesione primaria, consiste nella “radicalizzazione” (wide excision) e nella “biopsia del linfonodo sentinella”. Entrambe le procedure vengono eseguite nel corso dello stesso intervento chirurgico.

Radicalizzazione (Wide Excision)

È noto che il Melanoma può essere localmente disseminato in maniera subclinica, quindi non evidente macroscopicamente. La radicalizzazione ha la funzione di ottenere margini di resezione chirurgica liberi da malattia in modo da prevenirne la recidiva.

I margini della resezione rispetto alla cicatrice della asportazione della lesione primaria dipendono dalla profondità di infiltrazione della lesione stessa (indice di Breslow). Molti studi sono stati condotti al riguardo.

In genere, per Melanomi molto superficiali (denominati “in situ”) occorre mantenere un margine di resezione di 0,5-1 cm, per Melanomi di spessore inferiore a 2 mm è consigliato un margine di 1 cm, mentre lesioni di spessore superiore a 2 mm deve essere garantito un margine di 2 cm.

Questa indicazione generale può essere modificata per Melanomi localizzati in sedi particolari quali il volto o le estremità degli arti, in cui i margini di resezione possono essere più limitati per motivi cosmetici e funzionali.

Riguardo la profondità, la radicalizzazione deve essere estesa allo strato profondo del tessuto sottocutaneo fino ad esporre la fascia muscolare.

Biopsia del Linfonodo Sentinella

Questa procedura ha una finalità diagnostica ed è utilizzata per identificare eventuali metastasi linfonodali. Pertanto fornisce importanti informazioni riguardo la prognosi e la scelta terapeutica successiva.

Il linfonodo “sentinella” è così definito perché è il primo linfonodo drenante la linfa dalla sede del Melanoma primario e pertanto è il linfonodo che ha maggiore probabilità di essere interessato da eventuali metastasi.

In pratica, se è libero da metastasi, quasi certamente lo saranno anche gli altri linfonodi mentre, se risulta essere sede di metastasi, è possibile che anche altri linfonodi lo siano (probabilità del 15-20%).

Viene identificato mediante un esame (Linfoscintigrafia) che viene eseguito il giorno dell’intervento chirurgico e che prevede l’iniezione di un tracciante radioattivo nella sede della asportazione del Melanoma primario.

Successivamente, nel corso dell’intervento chirurgico, si procede alla sua identificazione con metodica “radioguidata” ed alla asportazione per l’esame istologico.

L’indicazione alla biopsia del linfonodo sentinella dipende dallo spessore di infiltrazione del Melanoma (indice di Breslow).

In generale questa procedura è raccomandata in caso di Melanoma con spessore superiore a 0,8 mm o in caso di spessore inferiore a 0,8 mm ma associato a un altro parametro istologico definito “ulcerazione”.

Quindi la biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata per Melanomi in stadio pT1b o superiore. Non è invece raccomandata per Melanomi in stadio precoce cioè “in situ” oppure in stadio pT1a (spessore inferiore a 0,8 mm e senza “ulcerazione”).

L’intervento chirurgico di radicalizzazione e biopsia del linfonodo sentinella prevede una degenza di due giorni. Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell’intervento, dopo avere eseguito ambulatorialmente gli esami preoperatori di routine ed eventuali esami di “stadiazione” di malattia. Si procede alla linfoscintigrafia e, successivamente, all’intervento chirurgico.

Referto Istologico: Elementi Chiave

L'esame istologico fornisce informazioni dettagliate sul melanoma. Quando una biopsia ha rivelato la presenza del melanoma, la prima cosa che i medici dovranno determinare è a quale stadio di trova il cancro, che può essere definito dalla grandezza del tumore e da quanto in lontananza si è diffuso dal sito primario.

Storia clinica: rappresenta la descrizione della lesione su cui è stata eseguita la biopsia. Di solito il medico, che ha richiesto l’esame, indicherà la misura, la sede e le caratteristiche evidenziate all’esame clinico della lesione.
Descrizione macroscopica: il patologo descrive le dimensione del campione e della biopsia e il suo aspetto al fine di identificare il tessuto (ad esempio campione in formalina, 5 mm di spessore per 12 mm di diametro).
Descrizione microscopica: il patologo eseguirà una descrizione di ciò che ha notato all’analisi microscopica del campione.

Altri commenti: in caso di melanoma, i patologi commentano in maniera specifica le caratteristiche che potrebbero essere rilevanti ai fini della prognosi e del trattamento.

Livello di Clark: indica il grado di invasione del tumore nello spessore dell’epidermide.
Fase di crescita: fase di crescita radiale (presente o assente) oppure verticale (presente o assente).
Spessore massimo raggiunto: anche conosciuto come spessore di Breslow, misura in millimetri il punto di massimo approfondimento del tumore a partire dallo stato granuloso dell’epidermide fino al punto più profondo di invasione. E’ molto importante per la prognosi.
Conta mitotica: la mitosi è il processo attraverso il quale la cellula matura si divide in due cellule figlie identiche. Quando i patologi analizzano il melanoma, dovranno contare il numero totale di cellule in fase di divisione che sono in grado di vedere in ogni parte del campione. Facendo la media del numero di mitosi per ogni campo osservato, si ottiene la conta mitotica, che di solito è riportata come numero di mitosi per mm2.
Linfociti infiltranti il tumore (TIL): i linfociti sono cellule del sistema immunitario. Possono essere presenti in caso di melanoma e sono descritti come efficaci, non efficaci o assenti. Una risposta immunitaria efficace è ovviamente associata ad una migliore prognosi.
Regressione: indica che parte delle cellule melanomatose sono state distrutte dal sistema immunitario. Ci sono controversie riguardo l’importanza di tale dato ai fini prognostici.
Ulcerazioni: perdita dello strato superiore della pelle (epidermide). Il patologo ne determina l’entità quando analizza il campione al microscopio.
Satellitosi: le lesioni satelliti sono noduli di melanoma situati a più di 0.05 mm dalla lesione primaria.
Invasione dei nervi: indica l’infiltrazione delle cellule tumorali nelle fibre nervose circostanti.
Margini: rappresentano i bordi del campione escisso. Se nei margini sono presenti cellule tumorali, allora si presume che la biopsia o l’escissione eseguita non hanno rimosso il tumore per intero. I margini inferiori rappresentano la base, cioè la parte più profonda, del campione bioptico, mentre i margini laterali sono i bordi dello stesso. Se il tumore non infiltra i margini, i patologi allora riporteranno quanto dista la neoplasia dai margini (esempio: il tumore si estende fino a 2 mm dai margini).

Stadiazione del Melanoma

La stadiazione del cancro è il modo in cui i medici descrivono l’estensione del cancro nel tuo corpo. Il melanoma è suddiviso in stadi utilizzando cinque numeri romani (da 0 a IV) e fino a quattro lettere (da A a D) che indicano un rischio più elevato all’interno di ogni stadio. Lo stadio è determinato principalmente da dettagli specifici sul tumore e sulla sua crescita che vengono registrati in un sistema chiamato TNM. Più alto è il numero e la lettera, più estesa è la malattia e (generalmente) peggiore la prognosi.

Parametri utilizzati nella stadiazione:

Spessore del tumore: indica quanto in profondità il tumore è penetrato nella pelle. Breslow Profondità: misura, in millimetri, quanto spesso è il tumore primario. Lo spessore di Breslow viene misurato a partire dallo strato più esterno dell’epidermide fino al punto più profondo della sua estensione all’interno della pelle.
Livello di Clark: descrive quanto il tumore sia penetrato in profondità considerando i vari strati della cute. Il livello di Clark usa numeri romani, (I-V) per determinare quanto il tumore sia penetrato in profondità attraverso i vari strati.
Lacerazione tumorale: all’analisi microscopica, l’epidermide (lo strato superiore della pelle) che ricopre il melanoma primario non è intatta.
Conta mitotica: Indica il numero di cellule cancerose che sono in procinto di dividersi quando il patologo controlla un campione al microscopio elettronico.
Livello di lattato deidrogenasi serica (LDH): L’enzima LDH si trova nel sangue ed altri tessuti del corpo.

Stadi del Melanoma:

Stadio 0: Il tumore maligno è ancora confinato allo strato superiore della pelle (melanoma in situ).
Stadio I: Cellule tumorali sia nell’epidermide che nel derma. Un melanoma di stadio I ha uno spessore fino a 2 mm (spessore di Breslow) e può avere o meno ulcerazioni.
Stadio II: Definito dallo spessore del tumore e dall’ulcerazione. Cellule tumorali sia nell’epidermide che nel derma.
Stadio III: Definito dal livello di coinvolgimento e ulcerazione dei linfonodi. Il tumore si è diffuso a uno o più linfonodi regionali.
Stadio IV: Il tumore si è diffuso oltre il sito del tumore originale e i linfonodi regionali in aree più distanti del corpo.

Microstadiazione del Melanoma Primario

Con il termine di microstadiazione del melanoma primario si intende la valutazione microscopica di alcuni parametri che sono considerati predittivi dell’evoluzione della malattia. Lo spessore, introdotto da Breslow nel 1970, rappresenta il principale fattore prognostico del melanoma primario. Il livello di invasione, introdotto da Clark nel 1967, rappresentò il primo metodo di microstadiazione largamente accettato. Secondo questo sistema il melanoma primario viene classificato in base al livello cutaneo raggiunto dalla componente invasiva; dagli strati più superficiali (a migliore prognosi) agli strati profondi del sottocute.

Il Progetto di Ricerca su Ambra1 e Loricrina

I melanomi maligni non sono tutti uguali e un 15% di diagnosi ad apparente bassa malignità va comunque incontro a una progressione della malattia. Ecco perché Fondazione Humanitas per la Ricerca ha scelto di sostenere il progetto coordinato dal dottor Renato Parente, responsabile di Anatomia Patologica di Humanitas Gradenigo, dal titolo “Significato prognostico dell’espressione di Ambra1 e Loricrina nei pazienti con Melanoma in Stadio 1”.

Ambra1 è una proteina in grado di regolare le cellule cancerose attraverso un processo chiamato di autofagia, mentre Loricrina è sempre una proteina, che contribuisce al compito di barriera protettiva dello strato corneo dell’epidermide (quello più superficiale). Capire quando un paziente è affetto da un melanoma che potrebbe progredire anche se sembra a bassa malignità, significa poter offrire al malato un follow up più adeguato e terapie personalizzate.