Esame Istologico della Mammella: Guida Completa per Interpretare i Risultati

Il referto istologico di un intervento al seno è predisposto per essere utilizzato dai medici e, per questo, utilizza un linguaggio tecnico, con termini e sigle che possono risultare di difficile comprensione per le pazienti e per i loro familiari. Questa pagina ha lo scopo di aiutare ad interpretare quelle voci che, per la loro importanza clinica e prognostica, fanno parte integrante di tutti i referti anatomo-patologici. Nella cura di tutti i tumori, quindi anche del tumore al seno, le decisioni sul tipo di intervento chirurgico, sulle terapie e sulla loro durata vengono prese in base ai dettagli del referto patologico.

È il referto prodotto dall’anatomo-patologo infatti che fornisce all’oncologo le indicazioni sulla gestione e la prognosi della malattia, dettagliandone il processo. Quindi, quanto più le informazioni del referto patologico sono accurate e complete, tanto più la paziente ha la garanzia di ricevere cure efficaci e tempestive e di evitare trattamenti inutili, con le relative eventuali complicazioni o tossicità. Grazie al lavoro del patologo, che stila il referto istologico, è possibile costruire una vera e propria “carta di identità” di ogni singolo tumore.

Come si Esegue l’Esame Istologico?

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Un esame istologico consiste nello studio al microscopio ottico delle caratteristiche di un tessuto dopo asportazione mediante biopsia o chirurgica. Il tessuto, fissato in formalina ed incluso in paraffina, viene reso idoneo al taglio in sezioni di pochi micron che saranno colorate routinariamente in Ematossilina-Eosina. L’esame delle sezioni così colorate consente di valutare la natura, benigna o maligna, della lesione asportata e di studiarne, qualora si renda necessario, le caratteristiche funzionali mediante reazioni antigene-anticorpo con metodiche di immunoistochimica.

La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Fasi dell'Esame Istologico

Inclusione: il campione, privato della componente acquosa, viene incorporato in materiale più saldo ma inerte.
Sezionamento: il materiale biologico viene sezionato in "fette" sottilissime per l'osservazione al microscopio.
Colorazione: fondamentale per evidenziare tessuti trasparenti, utilizzando coloranti specifici.

Differenziazione tra Esame Istologico e Citologico

L'esame istologico e l'esame citologico si differenziano principalmente per il tipo di campione analizzato e l'obiettivo diagnostico. L'esame istologico prevede l'analisi di un frammento di tessuto, permettendo una valutazione dettagliata dell'architettura cellulare e della disposizione delle cellule all'interno del tessuto stesso. Al contrario, l'esame citologico si basa sullo studio di singole cellule o gruppi di cellule prelevate mediante agoaspirato, scraping o lavaggio di cavità corporee, e si utilizza principalmente per indagini rapide e di screening, come nel caso del Pap-test.

Biopsia ed Esame Istologico

Per eseguire un esame istologico serve una minima parte di tessuto da analizzare. La biopsia è il prelievo di quella minima parte di tessuto che serve per fare l’esame istologico.

Biopsia Punch: eseguita sulla cute tramite piccoli bisturi.
Biopsia con Ago Aspirato: ago introdotto nella zona da prelevare sotto controllo di ecografia, TAC o raggi X.
Biopsia di Escissione (Asportazione): intervento chirurgico per prelevare una porzione più consistente.
Biopsia Perioperatoria: eseguita in sala operatoria per capire la natura del tessuto durante un intervento. In questo caso si parla di esame istologico estemporaneo.

L’agobiopsia è una tecnica di prelievo di tessuto mammario cui si ricorre in caso di dubbio diagnostico relativo ad alterazioni strutturali evidenziate da esami precedenti. L’agobiopsia consiste nel prelievo mirato di campioni con un ago cavo, che viene introdotto attraverso la pelle nel punto della lesione. Generalmente questa operazione avviene sotto la guida ecografica. L’uso di questa tecnica è frequente in campo oncologico. Solitamente viene, infatti, utilizzata come accertamento istologico finalizzato a definire meglio la natura della lesione mammaria riscontrata in seguito a mammografie ed ecografie che hanno evidenziato probabili lesioni o formazioni tumorali, oppure a un esame citologico che ha lasciato un certo grado di incertezza sulla diagnosi finale.

Preparazione del Paziente per la Biopsia

La preparazione del paziente per il prelievo di un campione tissutale varia in base alla sede e alla tecnica utilizzata per la biopsia. In alcuni casi, il medico potrebbe consigliare di sospendere temporaneamente l'assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, previo consulto con il medico curante, per ridurre il rischio di sanguinamento. Per biopsie eseguite in anestesia locale, generalmente non è necessaria una preparazione specifica, mentre per procedure più invasive, come una biopsia epatica o polmonare, potrebbe essere richiesto il digiuno nelle ore precedenti l'esame.

Come ogni procedura medica, la biopsia può comportare alcune complicanze, ma è rarissimo che siano gravi. Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono il dolore locale e la formazione di ematomi nella zona del prelievo. In alcuni casi, possono verificarsi infezioni, che richiedono trattamento antibiotico. Per biopsie che interessano organi interni, come polmoni o fegato, esiste un piccolissimo rischio di complicanze più gravi, come il pneumotorace (presenza di aria nella cavità pleurica) o emorragie interne.

Interpretazione del Referto Istologico

La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. L'indicazione principale per un esame istopatologico della mammella è la diagnosi di carcinoma mammario. L'esame istopatologico della mammella è uno strumento diagnostico cruciale nella lotta contro il carcinoma mammario e altre malattie del seno. La capacità di fornire una diagnosi dettagliata e accurata rende questo esame indispensabile per la personalizzazione del trattamento e la gestione clinica dei pazienti.

Leggere un esame istologico del tumore al seno richiede competenze specializzate e un approccio dettagliato. Questo tipo di analisi fornisce informazioni importanti sulla natura del tumore e guida le decisioni riguardo al trattamento.

Tipo di Tumore: Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il carcinoma duttale o a istotipo non speciale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia ha acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e potendo quindi diffondersi al di fuori della mammella viene definita infiltrante al contrario si parla di neoplasia in situ o intraduttale.
Estensione della Malattia: L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. È un parametro chiave necessario per la stadiazione del tumore al seno e richiede una valutazione accurata al millimetro (più vicino).
Grado del Tumore: Si tratta di una valutazione basata sull’ esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale. Il grado istologico indica quanto le cellule del tumore si siano diversificate da quelle del tessuto sano. Fornisce importanti informazioni sulla prognosi poiché esiste una relazione tra grado istologico ed esito delle terapie.
Margini di Resezione: Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione. L’adeguatezza dell’intervento chirurgico dipende strettamente sia dal tipo di asportazione praticata, sia dall’esito dell’esame patologico.
Linfonodi Ascellari: Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia.
Classificazione TNM: Questa sigla è l’espressione del sistema TNM adottato a livello internazionale per classificare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri sono frutto di una valutazione anatomo-patologica. Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia. Parametro che indica sinteticamente quanto è grande e quanto è diffuso il tumore, quindi utile per definire prognosi.
Recettori Ormonali (RE, PgR): I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonché delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. In ogni tumore, attraverso l’uso di specifici anticorpi, valutiamo la presenza dei recettori e la loro quantità in percentuale. I tumori che presentano recettori per estrogeni e progesterone sono detti ormono-responsivi.
HER2: IL c-HerB è¨ una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’ iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia. Questo parametro indica la presenza o assenza, sulla superficie delle cellule tumorali, di recettori (di tipo 2) del fattore di crescita epidermico umano.
Ki67: Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi. Corrisponde all’indice di proliferazione del tumore (cioè la velocità di crescita delle cellule tumorali) ed ha un valore prognostico e predittivo. KI67 esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi.
Invasione Vascolare: Osserviamo poi l’invasione vascolare dei tessuti (angioinvasione), un elemento che indica l’aggressività del tumore per via della presenza di cellule tumorali nei vasi sanguigni e linfatici.
Carcinoma in situ: La compresenza di un carcinoma in situ è comune nei carcinomi invasivi della mammella e richiede un’asportazione chirurgica completa per ridurre il rischio di recidiva locale.

Classificazione B (B1-B5)

La classificazione B fornisce ulteriori dettagli sulla natura del tessuto analizzato:

B1: Tessuto perfettamente normale o prelievo inadeguato.
B2: Campione adeguato con lesioni di natura assolutamente benigna.
B3: Lesione "atipica" con caratteristiche citologiche e/o strutturali diverse da una lesione benigna, identificando un "fattore di rischio" per carcinoma.
B4: Lesione molto sospetta morfologicamente, "verosimilmente maligna".
B5: Carcinoma franco, in situ o infiltrante. Le sigle B1a (carcinoma in situ) e B1b (carcinoma invasivo) distinguono le due situazioni.

Parametri Essenziali nel Referto di Diagnosi

Nella tabella seguente sono indicati i parametri core, cioè essenziali, da riportare sul referto di diagnosi, con la spiegazione della loro importanza.

Parametro	Importanza
Tipo di lesione	Contribuisce a identificare la natura della lesione, il metodo con cui è stata rilevata e l’anamnesi della paziente.
Protocolli appropriati	Garantisce che per l’esame patologico vengano seguiti protocolli appropriati, un’accurata correlazione clinica e un’approfondita discussione sulla gestione postoperatoria.
Estensione della malattia	È un parametro chiave necessario per la stadiazione del tumore al seno e richiede una valutazione accurata al millimetro (più vicino).
Grado istologico	fornisce informazioni per stabilire prognosi.
Differenziazione cellulare	Il grado istologico indica quanto le cellule del tumore si siano diversificate da quelle del tessuto sano. Fornisce importanti informazioni sulla prognosi poiché esiste una relazione tra grado istologico ed esito delle terapie.
Carcinoma in situ	La compresenza di un carcinoma in situ è comune nei carcinomi invasivi della mammella e richiede un’asportazione chirurgica completa per ridurre il rischio di recidiva locale.
Intervento chirurgico	L’adeguatezza dell’intervento chirurgico dipende strettamente sia dal tipo di asportazione praticata, sia dall’esito dell’esame patologico.
Recettori del fattore di crescita epidermico umano	Questo parametro indica la presenza o assenza, sulla superficie delle cellule tumorali, di recettori (di tipo 2) del fattore di crescita epidermico umano.
Proliferazione cellulare	Corrisponde all’indice di proliferazione del tumore (cioè la velocità di crescita delle cellule tumorali) ed ha un valore prognostico e predittivo.
Diffusione del tumore	Parametro che indica sinteticamente quanto è grande e quanto è diffuso il tumore, quindi utile per definire prognosi.

Un metodo standard, stabilito secondo criteri riconosciuti e condivisi a livello internazionale, che renda uniformi le informazioni sulla classificazione, la stadiazione, la prognosi e la predizione dei tumori costituisce la base per le migliori cure ed è un prerequisito della ricerca epidemiologica e della definizione dei parametri di riferimento nella gestione delle malattie oncologiche. Proprio con questi obiettivi da una decina d’anni è attivo l’International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) che, attraverso un’ampia collaborazione tra le Società di anatomia patologica e le principali organizzazioni oncologiche di tutto il mondo, produce set di dati di anatomia patologica, convalidati a livello internazionale e basati sull’evidenza, da utilizzare per i referti diagnostici dei tumori.

Questi set riportano, per ogni tipo di cancro, i parametri clinici e di diagnosi istologica e molecolare che devono essere tutti riportati in modo sistematico in una scheda standardizzata. L’obiettivo è garantire che i set di dati prodotti per formulare la diagnosi anatomo-patologica di diversi tipi di tumore abbiano uno stile e un contenuto coerenti e contengano tutti i parametri necessari per guidare la gestione clinica e la prognosi dei singoli tumori.

Un’ulteriore valutazione morfologica consente di definire il grado istologico ovvero quanto le cellule tumorali si siano diversificate da quelle sane. “Misuriamo poi le dimensioni del tumore, in millimetri o in centimetri; un dato che consente di determinare la stadiazione tumorale ovvero quanto un tumore è grande e quanto si è diffuso nell’organismo.

Per la definizione della terapia è inoltre fondamentale controllare lo stato recettoriale. Distinguiamo 4 categorie di tumori al seno: i tumori Luminal A (ormonali), i tumori Luminal B (anch’essi ormonali ma con una proliferazione cellulare maggiore), i tumori HER2 positivi e i tumori Basal like triplo negativo.

ESAME ISTOLOGICO DEL CAMPIONE OPERATORIO Il campione operatorio, adeguatamente contrassegnato dal chirurgo per lo studio dei margini, quindi della radicalità dell’escissione, rappresentativo dell’intera lesione, consente una valutazione completa della neoplasia in tutte le sue componenti: istotipo e grado di differenziazione (indica l’entità della perdita delle caratteristiche “normali” citologiche e strutturali di una neoplasia, un carcinoma è tanto più differenziato quanto più somiglia al tessuto di origine). Paradossalmente un tumore più “sdifferenziato” ovvero più aggressivo è anche un tumore più aggredibile oncologicamente e quindi in grado di rispondere meglio alla chemioterapia, sia essa adiuvante (dopo l’asportazione) o neoadiuvante (prima dell’asportazione chirurgica). Inoltre, in alcuni casi il grado di differenziazione è correlato all’istotipo ed identifica forme con un comportamento clinico ed una prognosi ben definiti.

“Dai frammenti tissutali della paziente che analizziamo in laboratorio attraverso il microscopio, possiamo estrarre informazioni fondamentali per effettuare la diagnosi e stabilire poi la cura più appropriata per ogni paziente. Il nostro obiettivo è compilare una carta di identità del tumore così da conoscerne la biologia e il comportamento, fornire una precisa indicazione terapeutica e - laddove possibile - anche un’idea rispetto alla risposta del tumore alla terapia. La terapia sarà così mirata e individualizzata.

“Per prima cosa valutiamo se il tessuto che osserviamo è sano oppure tumorale. Accertata la presenza del tumore mammario, valutiamo se sia ancora limitato a un dotto (in situ) e dunque senza potenziale di infiltrazione a organi e tessuti circostanti, oppure se si tratti di un tumore infiltrante ovvero invasivo dei tessuti. Procediamo poi a dare un nome al tumore, a seconda deltipo di cellule da cui prende origine.