Il versamento pleurico si definisce come un accumulo anomalo di liquido all’interno della cavità pleurica, derivante da patologie polmonari, pleuriche o extrapolmonari. La gravità dei sintomi varia in funzione dell'entità del versamento, della velocità di formazione e della patologia di base.
La toracentesi è una procedura diagnostica e terapeutica fondamentale per il prelievo e l'analisi del liquido pleurico accumulato in eccesso, rappresentando spesso la procedura d'elezione per il versamento pleurico.
Importanza dell'Esame del Liquido Pleurico
L'esame chimico-fisico, microbiologico e morfologico del liquido pleurico è fondamentale per stabilire una diagnosi precisa, confermando o escludendo il sospetto clinico formulato. Tutti i campioni prelevati devono essere accuratamente etichettati e inviati al laboratorio di analisi.
Analisi di Laboratorio
- Conta Cellulare: Il numero dei globuli bianchi fornisce indicazioni sulla tipologia di infezione.
- Determinazione di Trigliceridi e Colesterolo: Alti livelli di trigliceridi (> 110mg/dl), la presenza di chilomicroni e un aspetto lattiginoso del liquido suggeriscono un versamento chiloso (chilotorace).
Essudato vs. Trasudato
L'analisi del liquido pleurico permette di distinguere tra essudato e trasudato, facilitando la diagnosi differenziale della causa sottostante.
Trasudato
Un liquido pleurico di tipo trasudativo è causato dall'aumento della pressione idrostatica nei capillari e dalla riduzione della pressione oncotica. In questi casi, le pleure sono generalmente sane.
Il rilevamento di un liquido pleurico trasudativo è spesso associato a condizioni come cirrosi, scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica ed embolia polmonare. Il pH del liquido pleurico trasudativo è generalmente compreso tra 7,4 e 7,55.
Essudato
L'essudato, invece, è dipendente da un processo infiammatorio e può essere causato da artrite reumatoide, cancro, embolia polmonare, emorragia, lupus eritematoso, infezione, patologie endocrine, polmonite, sindrome di Marfan, traumi e tumori. Un liquido pleurico essudativo è ricco di linfociti, monociti, neutrofili e granulociti, indicativo di infezioni batteriche, specie sostenute da Staphylococcus aureus, Klebsiella ed altri batteri Gram negativi (tipico dell'empiema).
Il rilevamento di un liquido pleurico di tipo essudativo richiede la diagnosi differenziale.
La diagnosi differenziale tra essudato e trasudato è ottenibile mediante il dosaggio delle proteine e dell'LDH nel liquido pleurico e nel siero.
Fisiopatologia del Liquido Pleurico
Si definisce liquido pleurico il fluido interposto tra i due foglietti sierosi che costituiscono la pleura, quel duplice strato di tessuto connettivo avente funzione di sostegno e rivestimento dei polmoni. Una quantità adeguata di liquido pleurico è indispensabile per favorire la respirazione: fungendo da lubrificante, questo liquido garantisce lo scorrimento dei due foglietti sierosi. Il liquido pleurico dovrebbe ammontare a non più di 10-20 ml: il mantenimento di una quantità pari a quella riportata impedisce infatti il collasso del polmone.
Questo irrisorio quantitativo di fluido pleurico viene continuamente filtrato e riassorbito tra il compartimento vascolare e quello extravasale: se la direzione del flusso è orientata verso l'esterno dei capillari, quindi verso il liquido pleurico, si parla di filtrazione, mentre quando il flusso è diretto dallo spazio pleurico ai capillari si parla di riassorbimento.
La produzione del liquido pleurico è pesantemente condizionata dalla legge di Starling, che descrive il ruolo della pressione idrostatica e della pressione oncotica nel movimento del fluido attraverso le membrane capillari.
- Pressione idrostatica: favorisce la filtrazione, quindi la fuoriuscita del liquido dai capillari verso il cavo pleurico.
- Pressione colloidosmotica (oncotica): richiama il liquido verso l'interno dei capillari, favorendo il riassorbimento del liquido pleurico.
Nei capillari della pleura viscerale, la pressione idrostatica è sensibilmente più bassa rispetto al circolo polmonare, favorendo il riassorbimento del liquido pleurico verso i capillari.
Un aumento della pressione idrostatica, associato alla diminuzione della pressione oncotica e della pressione all'interno dello spazio pleurico, può favorire affezioni anche gravi, come il versamento pleurico.
In termini di elettroliti, la composizione del liquido pleurico è molto simile a quella del plasma, ma - a differenza di quest'ultimo - contiene una concentrazione di proteine minore (< 1,5 g/dl). In condizioni fisiologiche, nel cavo pleurico s'instaura una pressione subatmosferica, quindi negativa (corrispondente a -5cm H2O).
Caratteristiche del Liquido Pleurico
In condizioni normali, il contenuto di glucosio nel liquido pleurico è simile a quello del sangue, così come i valori di pH (pH ≈ 7).
Le alterazioni del liquido pleurico possono indicare diverse patologie:
- Riduzione del pH: può suggerire tubercolosi, emotorace, artrite reumatoide, neoplasie, empiema o rottura esofagea.
- Presenza di sangue: può indicare infarto polmonare, tubercolosi ed embolia polmonare.
- Aspetto lattescente: suggerisce la presenza di chilo nel cavo pleurico (chilotorace), derivante da neoplasie, traumi, interventi chirurgici o rottura del dotto toracico.
- Aspetto purulento: indica empiema polmonare, espressione di tubercolosi, ascessi subfrenici od infezioni batteriche.
Complicazioni della Toracentesi
La toracentesi è una procedura che richiede competenza ed esperienza per minimizzare il rischio di complicanze. Per aumentare il margine di sicurezza, la toracentesi dovrebbe essere imaging-guidata.
Pneumotorace
Tra le complicanze più comuni spicca lo pneumotorace, rilevato nel 3-30% dei pazienti. L'uso degli ultrasuoni riduce significativamente questo rischio (0-3%).
Altre Complicazioni
Altre complicanze includono emopneumotorace, emorragia, edema polmonare e ipotensione. L'evacuazione di grandi volumi di liquido pleurico può causare un rapido cambiamento pressorio nel polmone, aumentando il rischio di edema polmonare. L'ipotensione va trattata con l'espansione del volume intravascolare.
Anche la tosse e la formazione di piccoli ematomi associati a dolore toracico sono complicanze possibili, ma generalmente autolimitanti.
Incapacità del Polmone di Riespandersi
Se il polmone non riesce ad espandersi correttamente, rimane intrappolato all'interno. In questi casi, può essere necessario procedere con la toracotomia.
Il Ruolo dello Pneumologo
Lo pneumologo è la figura centrale nella gestione del paziente con versamento pleurico, con competenze teoriche e capacità di gestione pratica del percorso diagnostico e terapeutico.
Un trattamento tempestivo ed efficace del versamento parapneumonico complicato e dell'empiema è fondamentale per ridurre la morbilità, la mortalità e i costi associati.
Gli obiettivi del trattamento sono: terapia dell’infezione, drenaggio del liquido pleurico e conseguente riespansione del polmone, evitare le complicanze.
L’ecografia toracica è uno strumento indispensabile nella gestione del versamento parapneumonico poiché fornisce informazioni precise sulle caratteristiche e la natura del liquido pleurico, sulla estensione e sul tipo di raccolta evidenziando setti e loculazioni.
Il trattamento del versamento parapneumonico complicato e dell’empiema non può essere limitato alla sola terapia antibiotica, ma include toracentesi, drenaggio pleurico, toracoscopia medica, in casi particolari procedure chirurgiche più invasive e il corretto trattamento dei fattori predisponenti che hanno favorito la comparsa del quadro clinico.
Patogenesi ed Eziologia del Versamento Infettivo
Si definisce parapneumonico il versamento che si associa a polmonite batterica, ad ascesso polmonare o a polmonite virale (molto meno frequentemente); non infrequentemente il versamento può insorgere anche senza un concomitante addensamento parenchimale evidenziabile all’imaging toracico.
L’evoluzione del versamento parapneumonico avviene in fasi successive:
- Fase essudativa: il versamento è semplice o “non complicato”, il liquido pleurico è generalmente libero, limpido, negativo all’esame colturale e il pH > 7,20.
- Fase fibrinopurulenta: il liquido pleurico inizia a diventare torbido e purulento, aumenta la produzione di acido lattico e di CO2 con progressivo calo del pH e aumenta il metabolismo del glucosio; questa fase si definisce “complicata”.
- Stadio organizzativo: il rilascio di citochine infiammatorie favorisce la deposizione di fibrina e la formazione delle loculazioni.
Parametri che indicano l’evoluzione progressiva in senso “complicato” del versamento sono il pH del liquido pleurico e il livello di glucosio nel liquido pleurico, che calano progressivamente e l’LDH che aumenta. Il parametro più sensibile ad indicare questa evoluzione è il pH.
Caratteristiche del versamento “complicato”: pH < 7,2, LDH > 1000 IU/l, glucosio < 40 mg/dl, possibilità di esame batteriologico del liquido pleurico positivo.
Identificazione dell'Agente Patogeno
L’identificazione dell’agente patogeno nel liquido pleurico con i metodi tradizionali avviene solo in una percentuale tra il 30-40%. L’utilizzo di un contenitore per emocoltura per il liquido pleurico direttamente al letto del paziente può aumentare la resa diagnostica di circa il 20%; l’utilizzo dei NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) consente di ampliare questa resa.
È importante eseguire anche l’emocoltura per ricerca di aerobi ed anaerobi in quanto può essere positiva dal 16% (nei versamenti pleurici non complicati) al 23% (nei versamenti pleurici complicati e dell’empiema) e la ricerca dell’antigene urinario per lo Pneumococco e per la Legionella.
Terapia del Versamento Infettivo
L’obiettivo della terapia consiste nel trattare l’infezione, drenare il versamento per permettere la completa riespansione del polmone ed evitare le possibili complicazioni e la cronicizzazione.
La terapia del versamento pleurico infettivo dipende necessariamente dallo stadio dello stesso: nel versamento pleurico semplice è sufficiente la corretta terapia antibiotica associata alla rimozione con toracentesi del liquido pleurico; negli stadi più avanzati (versamento complicato e/o empiema) sono indispensabili altri tipi di trattamento per la risoluzione del quadro.
Terapia Antibiotica
La terapia antibiotica è il primo trattamento che viene intrapreso nei processi infettivi pleuropolmonari; la scelta della terapia antibiotica deve essere orientata in base al quadro clinico-radiologico.
Studi clinici hanno dimostrato che gli agenti eziologici coinvolti possono essere differenti se è presente solo polmonite o se vi è un versamento pleurico associato.
| Versamento Pleurico | Caratteristiche | Trattamento |
|---|---|---|
| Semplice | Liquido libero, limpido, pH > 7.20 | Terapia antibiotica + toracentesi |
| Complicato | Liquido torbido, pH < 7.20, LDH > 1000 IU/l | Drenaggio pleurico, terapia fibrinolitica, toracoscopia medica |
| Empiema | Presenza di pus | Trattamento aggressivo con drenaggio e terapia antibiotica |
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