Esame Istologico Linfonodi Ascellari: Guida Completa per la Stadiazione del Carcinoma Mammario

L'esame istologico dei linfonodi ascellari è una componente fondamentale nella gestione del carcinoma mammario. Questo esame fornisce informazioni cruciali sulla stadiazione del tumore e guida le decisioni terapeutiche. In particolare, la biopsia del linfonodo sentinella (BLS) è una procedura chiave per valutare il coinvolgimento linfonodale.

La Biopsia del Linfonodo Sentinella (BLS)

La biopsia del linfonodo sentinella (o del linfonodo ascellare) è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione di uno o più linfonodi del cavo ascellare. È necessario per la stadiazione del carcinoma mammario, accertato mediante indagini cliniche, radiologiche e da un prelievo bioptico (esame citologico su agoaspirato, core biopsy ecoguidata o stereotassica, biopsia escissionale). L’intervento può essere eseguito da solo, oppure in associazione con la quadrantectomia o con la mastectomia.

La biopsia del linfonodo sentinella deve essere preceduta dall’esecuzione della linfoscintigrafia, un esame di medicina nucleare che prevede l’inoculo, a livello della mammella interessata dal tumore, di un liquido contenente un tracciante radioattivo. Entro alcune ore il liquido migra nelle vie linfatiche fino al linfonodo sentinella, ovvero il primo, o i primi linfonodi, che drenano la zona dove è insorto il tumore.

Il linfonodo sentinella o i linfonodi sentinella asportati vengono inviati all’Unità di Anatomia Patologica per un’analisi che può essere estemporanea (immediata) oppure rinviata ad un esame definitivo. La tecnica, validata ormai da più di 20 anni, presuppone che, qualora il linfonodo sentinella sia sano, tutti i linfonodi del cavo ascellare sono sani.

Al contrario, se il linfonodo sentinella è sede di metastasi di carcinoma, vi potrebbero essere altri linfonodi interessati dalla neoplasia e, pertanto, si procede ad asportazione dei restanti linfonodi del cavo ascellare. Recenti studi mostrano come la presenza di micrometastasi (<2mm) sia raramente associata alla presenza di altri linfonodi interessati, e pertanto non occorre asportare gli altri linfonodi. Raramente la linfoscintigrafia non rileva nessun linfonodo sentinella, in tal caso si procede a linfoadenectomia ascellare.

Quando si può evitare la BLS?

È quanto emerge da uno studio coordinato dall’Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano: le donne con un piccolo tumore al seno che in base ai risultati dell’ecografia non si è diffuso ai linfonodi dell’area ascellare potrebbero evitare di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella, senza che ciò comprometta l’efficacia della terapia prevista. I risultati potrebbero portare avanti il percorso verso una terapia del tumore al seno con un minore impatto sulla vita delle donne.

Si dimostra infatti che “la biopsia del linfonodo sentinella nei tumori iniziali non fornisce informazioni che possono modificare le terapie postoperatorie e migliorare la guarigione. Naturalmente, a patto che i linfonodi vengano studiati, oltre che con l’esame clinico, anche con una accurata ecografia, per escludere la presenza di grossolani interessamenti metastatici” ha spiegato Paolo Veronesi, direttore del Programma Senologia IEO e alla guida del gruppo di ricerca.

Lo studio, i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista Jama Oncology, hanno coinvolto oltre 1.400 donne di qualsiasi età tra Italia, Svizzera, Spagna e Cile a cui era stato trovato un tumore al seno con una dimensione di al massimo 2 centimetri e in cui l’ecografia non aveva messo in evidenza metastasi tumorali a livello dei linfonodi dell’ascella. Tutte le partecipanti hanno dovuto effettuare un’operazione chirurgica per rimuovere il tessuto tumorale, seguita da radioterapia e terapia farmacologica. Prima di tali trattamenti, circa la metà delle donne è stata sottoposta a biopsia del linfonodo sentinella e l’altra metà no. I ricercatori hanno quindi analizzato la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni dalla diagnosi, senza riscontrare differenza tra i 2 gruppi di donne.

I risultati suggeriscono che le pazienti con tumore al seno di piccole dimensioni nelle quali l’ecografia non ha evidenziato metastasi nei linfonodi ascellari potrebbero evitare qualsiasi tipo di chirurgia a livello dell’ascella. I vantaggi ci sarebbero sia per le pazienti, dato che la chirurgia del cancro al seno diventerebbe ancora meno invasiva, sia anche per il Sistema sanitario nazionale, che vedrebbe una riduzione dei costi.

Preparazione e Procedura

Per la preparazione all’intervento è necessario rispettare il digiuno di almeno sei ore e se si assumono farmaci, tutte le altre indicazioni fornite dallo staff medico. La paziente deve fare la doccia prima di andare in sala operatoria e rimuovere indumenti, oggetti metallici ed eventuali protesi mobili. È richiesta la depilazione del cavo ascellare interessato.

L’intervento viene effettuato in anestesia generale qualora sia associato alla quadrantectomia o alla mastectomia, altrimenti può essere eseguito in anestesia locale, con o senza sedazione. La paziente non avverte alcun dolore durante l’esecuzione. Al risveglio può accusare una lieve dolenzia della parte operata, ben controllata con gli antidolorifici. L’intervento di biopsia del linfonodo ascellare non prevede, di norma, il posizionamento di drenaggi.

Possibili Complicanze

La biopsia del linfonodo ascellare, come tutti gli interventi chirurgici, può avere delle complicanze rappresentate principalmente da infezioni, da raccolte di sangue, siero o linfa (ematomi sieromi o linfoceli), o da deiscenze della ferita (riapertura dei margini della cute). Vanno inclusi i rischi legati al tipo di anestesia (reazioni ai farmaci, nausea, vomito, difficoltà respiratorie).

Recupero Post-Operatorio

In seguito all’intervento, la paziente può essere dimessa in giornata (day surgery) o, se associato all’intervento sulla ghiandola mammaria, il giorno seguente, oppure da 2 a circa 5 giorni dopo se si è proceduto a mastectomia con ricostruzione immediata con le tecniche di chirurgia plastica, in assenza di sintomatologia locale o generale che suggeriscano l’opportunità di protrarre il ricovero. La procedura in sé non prevede la somministrazione di antibiotici.

La paziente può tornare a mangiare già alcune ore dopo o il giorno successivo all’intervento. Lo staff medico indicherà i tempi necessari per la rimozione dei punti di sutura e il controllo della ferita chirurgica. La guarigione completa richiede 2-3 settimane circa a meno che la paziente non sia stata sottoposta a ricostruzione mammaria. Durante questo periodo si consiglia di limitare l’attività fisica per consentire la guarigione della ferita e della zona operata.

Interpretazione dell'Esame Istologico

L’esame istologico definito viene comunicato appena disponibile, generalmente entro 1 mese dall’intervento. L’eventuale presenza di metastasi linfonodali e il numero dei linfonodi coinvolti dalla neoplasia concorre alla valutazione dello stadio della neoplasia.

Leggere un esame istologico del tumore al seno richiede competenze specializzate e un approccio dettagliato. Questo tipo di analisi fornisce informazioni importanti sulla natura del tumore e guida le decisioni riguardo al trattamento.

Il primo elemento chiave da considerare è il tipo di tumore al seno.
Il rapporto istologico fornirà informazioni sullo stadio del tumore, cioè quanto è progredito. L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri.
Il grado del tumore valuta quanto le cellule tumorali somiglino alle cellule sane.
L’analisi istologica determinerà se il tumore esprime recettori per gli ormoni, come gli estrogeni e i progesteroni. Questi recettori sono significativi in quanto possono influenzare il trattamento.
L’analisi istologica determinerà anche se il tumore esprime il recettore HER2, un fattore di crescita epidermico umano.
Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi.
Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia.
Il rapporto istologico può anche indicare se i margini del tessuto rimosso durante la chirurgia (come la mastectomia o la tumorectomia) sono liberi da cellule tumorali (margini negativi) o se sono presenti cellule tumorali ai margini (margini positivi).

In generale, la comprensione e l’interpretazione di un esame istologico del tumore al seno richiedono competenze mediche specializzate.

Sistema TNM: Classificazione dei Tumori

Questa sigla è l’espressione del sistema TNM adottato a livello internazionale per classificare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metastatico del linfonodi), M il coinvolgimento metastatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri sono frutto di una valutazione anatomo-patologica.

Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia.

Componenti Chiave del Referto Istologico

Il referto istologico di un intervento al seno è predisposto per essere utilizzato dai medici e, per questo, utilizza un linguaggio tecnico, con termini e sigle che possono risultare di difficile comprensione per le pazienti e per i oro familiari.

La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. Il tumore è¨classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il carcinoma duttale o a istotipo non speciale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia ha acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e potendo quindi diffondersi al di fuori della mammella viene definita infiltrante al contrario si parla di neoplasia in situ o intraduttale.

L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. Si tratta di una valutazione basata sull’ esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale.

Margini di Resezione: Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione.
Linfonodi Ascellari: Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia.

Recettori Ormonali e HER2

Recettori per gli Estrogeni (RE) e per il Progesterone (PgR): Sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonché delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare.
c-HerB: È¨ una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’ iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia.
Ki-67: Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi.