Esame Istologico delle Ghiandole Salivari: Guida Completa per Interpretazione e Diagnosi Precisa

Le ghiandole salivari, deputate alla produzione di saliva, si distinguono in maggiori e minori. Le ghiandole salivari maggiori sono presenti in coppia, disposte in modo simmetrico, e comprendono parotidi (ai lati del volto), ghiandole sottomandibolari (sotto la mandibola) e ghiandole sottolinguali (sotto il pavimento boccale e la lingua).

Le ghiandole salivari minori, molto numerose (500-1.000), sono presenti in diverse regioni del volto, tra cui palato, lingua, guancia, ma anche naso, seni paranasali, laringe e prime vie aereo-digestive. Tutte le ghiandole al di fuori del cavo orale sono sieromucose e non salivari perché non contribuiscono alla produzione della saliva, ma sono definite ghiandole salivari per analogia con la struttura anatomica.

Tumori delle Ghiandole Salivari

I tumori maligni alle ghiandole salivari sono tumori rari che rappresentano lo 0.7-1% di tutte le neoplasie maligne ed il 3% dei tumori del distretto testa-collo. Fortunatamente, nel 75-80% dei casi sono tumori benigni.

La particolarità dei tumori delle ghiandole salivari è il numero estremamente alto di varianti istologiche: esistono infatti oltre 40 tumori diversi che colpiscono queste ghiandole.

Tipi di Tumori

Le parotidi sono le più colpite da tumori, ma in queste si sviluppano per lo più tumori benigni; nelle sottomandibolari le percentuali di tumori benigni e maligni si equivalgono, mentre nelle sottolinguali sono più frequenti i tumori maligni. I tumori maligni interessano per il 40-60% le ghiandole parotidi, per il 10% le sottomandibolari, per il 30-50% le sublinguali, e in minor percentuale le più piccole (minori) situate nelle labbra e nella mucosa della bocca e del faringe.

Tumori benigni più frequenti: adenoma pleomorfo e il tumore di Warthin.
Tipi di tumore maligno prevalenti: adenoidecistico, adenocarcinoma e i tumori misti a cui si aggiungono i mucoepidermoidi, il carcinoma duttale, il carcinoma ex adenoma pleomorfo, carcinoma linfoepiteliale, carcinoma a piccole cellule e sarcomatoide.

Prognosi

La prognosi varia molto in base ai seguenti fattori prognostici principali:

Grandezza del tumore (T)
Dimensioni e il numero dei linfonodi coinvolti (N)
Età
Istotipo
Grading
Sede di insorgenza
Estensione extraghiandolare
Invasione perineurale
Presenza di necrosi
Paralisi del nervo facciale
Condizioni cliniche generali

In generale i pazienti sottoposti a chirurgia-radioterapia raggiungono un controllo di malattia dell’80-90% a 5-10 anni nelle malattie in fase iniziale, e una sopravvivenza del 50% a 10 anni.

Sintomi di Allarme

I sintomi di allarme per il tumore delle ghiandole salivari possono essere:

Gonfiore in peggioramento
Presenza di un nodulo all’interno della ghiandola che cresce progressivamente
Deficit neurologici, in particolare del nervo facciale, responsabile dei movimenti dei muscoli del viso
Dolore
Comparsa e progressiva crescita delle ghiandole del collo (linfonodi)

Se entro 2 settimane i sintomi non regrediscono è fondamentale una rapida valutazione specialistica otorino, associata, in caso di sospetto, a indagini radiologiche.

Diagnosi

La diagnosi si basa innanzitutto su un’adeguata raccolta anamnestica e sull’esame obiettivo completo del distretto testa-collo mediante una visita specialistica otorinolaringoiatrica. L’ecografia è l’esame di prima scelta per confermare il sospetto diagnostico: essa permette di delineare la localizzazione, la vascolarizzazione e i margini dei tumori delle ghiandole salivari e inoltre può essere utilizzata come guida per il prelievo di un campione di cellule dalla massa mediante aspirazione con ago sottile (FNAB o fine-needle aspiration biopsy).

La RM risonanza magnetica, molto più che la TC tomografia assiale computerizzata, dà importanti informazioni sulle dimensioni del tumore, coinvolgimento delle strutture vicine come ossa, vasi sanguigni o nervi ed eventuale presenza di linfonodi malati. Inoltre, i recenti progressi tecnologici della risonanza magnetica permettono anche di formulare un sospetto di diagnosi, che tuttavia al momento non può comunque sostituire quella ottenuta con l’agoaspirato.

La biopsia dei tumori delle ghiandole salivari è quasi sempre controindicata, per il rischio di diffondere la malattia nei tessuti circostanti, tipico di questo tipo di tumori. La diagnosi di tumore può essere confermata da un agoaspirato della sede d’origine o, se non possibile, da una agoaspirato del linfonodo (1-2).

Le metastasi inizialmente sono rare, solitamente si presentano dopo anni nel 2-30% dei casi a seconda dello stadio iniziale e dell’istopatologia, mentre sono molto frequenti negli stadi localmente avanzati. L’organo maggiormente interessato è il polmone.

Trattamento

Gli approcci terapeutici per la cura dei tumori maligni delle ghiandole salivari possono essere: Chirurgia, Radioterapia, Chemioterapia, Terapia ormonale.

Essendo una malattia rara sono pochi gli studi a disposizione per definire il miglior approccio terapeutico, tuttavia la chirurgia, quando possibile, è la migliore strategia terapeutica per il trattamento dei tumori delle ghiandole salivari. L’intervento ovviamente dipende dalla ghiandola interessata, e consiste nella rimozione di tutta la ghiandola (per tumori di sottomandibolare e sottolinguale) o anche solo di una parte di questa (in caso di tumori della parotide). Nel 20% dei casi può essere necessario rimuovere anche i linfonodi del collo in base alla grandezza della malattia, alla sede e al grado istologico [4).

Oltre all’approccio chirurgico potrebbe essere necessario un completamento con radioterapia (5). Le principali indicazioni alla radioterapia post-operatoria sono le seguenti:

Tumori della parte profonda della parotide;
Lesioni di grandi dimensioni (T3-T4);
Residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2) dopo chirurgia;
Alto grado istologico (G3-G4);
Coinvolgimento dei nervi (invasione perineurale);
Coinvolgimento dei linfonodi;
Rottura capsulare (extracapsularità);
Recidiva dopo precedente chirurgia.

Negli stadi localmente avanzati, la guarigione è ancora perseguibile ma potrebbe essere necessario associare la chemioterapia alla chirurgia e alla radioterapia in base alle caratteristiche della malattia, al rischio che il tumore torni, all’età e alle altre malattie da cui è affetto il paziente. Invece, in caso di inoperabilità il trattamento da intraprendere è la sola radioterapia (5-7].

Esame Istologico e Sindrome di Sjögren

La diagnosi della sindrome di Sjögren si basa su una combinazione di caratteristiche cliniche, sierologiche, strumentali e istologiche. Oltre agli esami oculari, la biopsia delle ghiandole salivari minori rappresenta uno degli esami più rilevanti per la diagnosi. Infatti, la valutazione delle caratteristiche istopatologiche specifiche rappresenta uno dei criteri più importanti proposti nell'ultimo consenso internazionale del 2016, che ha sviluppato i più recenti criteri di classificazione per la sindrome di Sjögren.

Criteri di Classificazione Istopatologica

Il grado di interessamento ghiandolare e la diagnosi istopatologica di SS viene effettuata secondo i criteri di uno dei tre principali sistemi di grading oggi disponibili:

Il sistema di Chisholm e Mason: descritto nel 1968, comprendente 5 gradi (da 0 a 4), basato sulla presenza di infiltrazione linfocitica minima o moderata e/o focolai linfocitici.
Il sistema di Greenspan e Daniels: descritto nel 1974, introducendo il concetto di Focus Score (FS), definito come il numero di focolai linfocitari in un'area di 4 mm² di tessuto di aspetto normale, e stabilendo il concetto di scialoadenite linfocitica focale (FI§) come presenza di FS>1.
Il sistema di Tarpley: descritto ne|1974, aggiungendo i concetti di distruzione acinosa e fibrosi.

Nel sistema di punteggio di Chisholm e Mason gli autori hanno stabilito i criteri nel loro studio e hanno utilizzato la definizione di “focus", che è un aggregato di 50 o più linfociti. Il sistema di punteggio di Chisholm e Mason si basa sul grado di infiltrazione linfocitaria per 4 mm² di tessuto salivare 0 = assente, 1 = infiltrazione lieve, 2 = infiltrazione moderata o meno di un focus, 3 = 1 focus, 4=>1 focus. Da allora, questo sistema di classificazione è stato ampiamente utilizzato dai patologi, dimostrando una sensibilità e specificità per SS è rispettivamente del72,1% e dell'80%. per 4 mm² di sezione di tessuto, adiacenti al normale parenchima ghiandolare. Nella loro pubblicazione, gli autori hanno indicato un FS massimo di 10 da quantificare.