Esame Istologico del Fegato: Guida Completa per Interpretare i Risultati e Capire la Loro Importanza

La biopsia epatica è una procedura medica essenziale che prevede il prelievo di un frammento di tessuto epatico tramite un ago specifico, al fine di esaminarlo al microscopio. Questo esame è fondamentale per identificare e caratterizzare diverse malattie del fegato.

La biopsia epatica può essere impiegata come strumento diagnostico quando si sospetta una malattia del fegato che non può essere indagata con altre tecniche. Inoltre, serve a determinarne la gravità quando la malattia è già stata diagnosticata in altri modi.

Indicazioni per la Biopsia Epatica

Tra le principali indicazioni per la biopsia epatica troviamo:

Diagnosi, staging e grading (stadio e grado) di epatopatie alcoliche.
Steatoepatiti non alcoliche (complicanze del cosiddetto fegato grasso).
Epatiti autoimmuni.
Epatiti virali croniche di tipo B e C.
Diagnosi di emocromatosi e malattia di Wilson, con relativa stima dei depositi intraepatici di ferro e rame.
Diagnosi di alcune malattie colestatiche (cirrosi biliare primaria e colangite sclerosante primaria).

Tecniche di Biopsia Epatica

Una biopsia epatica può essere eseguita attraverso diverse tecniche, ciascuna scelta in base alle specifiche esigenze del paziente e alla condizione del fegato.

Biopsia epatica percutanea: Tra queste, la più diffusa è indubbiamente la biopsia epatica percutanea (ecoguidata o meno). Viene effettuata inserendo un ago lungo e sottile attraverso la pelle e nel fegato per prelevare un campione di tessuto. Durante l'esame, il paziente si trova sdraiato supino o più comunemente sul fianco sinistro, con il braccio destro posto dietro la testa. L'adozione di questa particolare posizione, comunque confortevole, ha lo scopo di aumentare lo spazio fra le costole. Con l'ausilio ecografico il medico individua il fegato e la regione corporea più idonea alla puntura, la disinfetta e vi inietta un anestetico locale. A questo punto, un ago bioptico di maggiori dimensioni (diametro di circa 1,2 mm) viene introdotto e ritirato rapidamente nel fegato del paziente, raccogliendo un frustolo di tessuto epatico. L'operazione non dura più di un paio di secondi e necessita della collaborazione attiva del paziente. La procedura appena descritta viene anche definita ecoassistita, dato che la corretta sede di puntura si stabilisce mediante un esame ecografico. Una variante, detta biopsia percutanea ecoguidata su lesione focale, prevede invece un monitoraggio ecografico costante. Questo metodo richiede che il paziente trattiene il respiro per alcuni secondi per minimizzare il movimento del fegato durante il prelievo.
Biopsia epatica transgiugulare: Questa tecnica viene utilizzata quando il paziente ha problemi di coagulazione o accumulo di liquidi nell'addome (ascite) che rendono più rischiosa la biopsia percutanea. La biopsia per via transgiugulare è una metodica complessa utilizzata nei pazienti costretti a terapie anticoagulanti croniche, con malattie emorragiche o affetti da ascite. Invece di inserire l'ago direttamente nel fegato, il medico introduce un catetere nella vena giugulare nel collo, lo guida attraverso le vene fino al fegato e preleva il campione di tessuto attraverso il catetere. Si tratta di un tipo di esame eseguito di rado, quando cioè le condizioni del paziente non permettono una normale biopsia epatica, per esempio per la presenza di ascite, ossia di liquido che si accumula nella cavità addominale. L’esame consiste nell’inserire un catetere nella vena giugulare interna del collo facendolo scendere, sotto guida radiologica, in una vena del fegato. Qui, grazie a un ago estremamente sottile, viene prelevato un campione di tessuto epatico da sottoporre a esame istologico. Si tratta di un esame tecnicamente complesso, che deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da parte di reparti di radiologia interventistica con un’esperienza specifica e una casistica adeguata.
Biopsia epatica laparoscopica: Come anticipato, la biopsia epatica può essere eseguita anche nel corso di un intervento chirurgico maggiore (in anestesia generale) o mininvasivo per via laparoscopica, cioè tramite l'inserimento - attraverso una o più piccole incisioni della cute e delle fasce muscolari - di piccoli strumenti, inclusa una microcamera per eseguire il prelievo in visione diretta. Viene utilizzata principalmente quando è necessario esaminare visivamente la superficie del fegato e i tessuti circostanti, o quando si prelevano campioni da aree specifiche. Durante una laparoscopia, il chirurgo fa piccole incisioni nell'addome per inserire una telecamera e strumenti speciali, uno dei quali verrà utilizzato per prelevare il campione di tessuto epatico.

Preparazione alla Biopsia

Valutazione Medica: Prima della procedura, il medico valuterà la tua storia clinica e potrebbe richiedere esami del sangue per valutare la coagulazione.
Anestesia: La biopsia epatica è solitamente eseguita sotto anestesia locale, dove l'area dove verrà inserito l'ago è intorpidita.

Dopo la Procedura

Monitoraggio: Dopo la raccolta del campione, il paziente viene monitorato per un breve periodo per accertarsi che non ci siano complicazioni.
Riposo: Ti verrà consigliato di riposare per il resto del giorno.
Gestione del Dolore: Potresti avvertire un certo disagio o dolore nel sito dell'inserzione dell'ago o un lieve dolore alla spalla destra, dovuto al gas che può irritare il diaframma.
Cura del Sito della Biopsia: Segui le istruzioni del tuo medico su come prenderti cura del sito dell'inserzione dell'ago.
Segnali di Allarme: È cruciale essere vigili per segni di possibili complicazioni, come febbre, sanguinamento eccessivo dal sito della biopsia, dolore acuto che non migliora con i farmaci, o sintomi di infezione.
Attesa dei Risultati: I risultati della biopsia epatica di solito richiedono da qualche giorno a qualche settimana per essere processati.

Cosa aspettarsi dopo una biopsia epatica?

Dopo una biopsia epatica, la maggior parte delle persone si riprende senza problemi, ma è importante essere consapevoli dei segni che potrebbero indicare complicazioni. Dopo una biopsia epatica, il processo di recupero e ciò che ci si può aspettare varia leggermente da paziente a paziente, ma ci sono alcuni aspetti comuni che la maggior parte delle persone può anticipare.

Ti verrà consigliato di riposare per il resto del giorno. Potresti avvertire un certo disagio o dolore nel sito dell'inserzione dell'ago o un lieve dolore alla spalla destra, dovuto al gas che può irritare il diaframma. È cruciale essere vigili per segni di possibili complicazioni, come febbre, sanguinamento eccessivo dal sito della biopsia, dolore acuto che non migliora con i farmaci, o sintomi di infezione. I risultati della biopsia epatica di solito richiedono da qualche giorno a qualche settimana per essere processati.

Se sperimenti uno qualsiasi di questi sintomi dopo una biopsia epatica, è fondamentale contattare immediatamente il medico o recarsi al pronto soccorso.

I risultati della biopsia epatica sono cruciali per prendere decisioni informate sul trattamento delle malattie epatiche. Offrono uno sguardo dettagliato non solo sulla presenza di malattia, ma anche sulla sua severità e sulle potenziali cause sottostanti.

Anomalie: Se i risultati evidenziano anomalie, possono indicare una varietà di condizioni, come fegato grasso, fibrosi, cirrosi, epatite o cancro al fegato.
Discussione dei risultati: Una volta che i risultati sono disponibili, il medico li discuterà con te.

La scelta del tipo di biopsia epatica dipende da vari fattori, inclusi i rischi specifici per il paziente, la necessità di visualizzare direttamente il fegato, e le condizioni di salute generali.

Interpretazione dei Risultati dell'Esame Istologico

Molte persone hanno scritto all'Associazione EpaC chiedendo un aiuto per decifrare gli esiti delle loro biopsie. Questo ambito è molto tecnico, e per ogni biopsia serve una consulenza personalizzata; tuttavia vi sono informazioni di pubblico dominio che possono essere utili a paziente per iniziare a capire quantomeno l’entità del danno e a tale scopo pubblichiamo le 3 metodiche più diffuse ed usate per valutare l’entità del danno epatico.

Le classificazioni istologiche sono indispensabili per determinare la severità del danno epatico e, ad oggi, non vi sono esami alternativi attendibili che possano sostituire la biopsia epatica.

Sistemi di Classificazione Istologica

Abbiamo aggiunto inoltre alcuni nostri commenti chiarificatori con il prezioso aiuto del Dott. Claudio Puoti.

Histological Activity Index, KNODELL HAI modificato da Desmet, et al.
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 18)
- 0 - 10 periportale, con o senza bridging
- 0 - 4 degenerazione intralobulare, necrosi focale
- 0 - 4 infiammazione portale
Fibrosi (staging: score massimo 4)
- 0 assente
- 1 lieve (espansione degli spazi portali)
- 2 moderata
- 3 severa (bridging, setti porto-portali o porto-centrali)
- 4 cirrosi
Histological grading and staging of chronic hepatitis C. ISHAK K, et al.
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 18)
- 0 - 4 periportale o perisettale (piecemeal necrosis)
- 0 - 6 necrosi coinfluente
- 0 - 4 focale (spotty)
- 0 - 4 portale
Fibrosi (staging: score massimo 6)
- 0 assente
- 1 espansione di alcune aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)
- 2 espansione di molte aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)
- 3 espansione di molte aree portali con occasionali ponti porto-portali (bridging)
- 4 espansione di molte aree portali con frequenti ponti porto-portali e porto-centrali
- 5 frequenti ponti porto-portali e porto-centrali con occasionali noduli (cirrosi incompleta)
- 6 cirrosi, probabile o definita
Histological grading and staging of chronic hepatitis C. METAVIR (Bedossa P, et al. J Hepatol 1996;24:289-93; Poynard, et al. Lancet 1997;349:825-32)
Attività necro-infiammatoria (grading: score massimo 9)
- 0 - 2 lobulare focale
- 0 - 3 portale
- 0 - 3 periportale, perisettale (piecemeal necrosis)
- 0 - 1 necrosi a ponte (bridging)
Fibrosi (staging: score massimo 4)
- F0 assente
- F1 portale
- F2 pochi setti
- F3 molti setti
- F4 cirrosi

Interpretazione dei Punteggi

Senza addentrarci in tecnicismi a volte difficili da decifrare desideriamo sottolineare che tutte le metodiche sopra menzionate sono valide e sono di grande aiuto allo specialista al fine di valutare la severità del danno. La biopsia epatica viene solitamente richiesta ai soli fini terapeutici, in altre parole quando lo specialista reputa opportuno intervenire con una terapia farmacologia al fine di bloccare l’infezione.

Lo scopo principale è quello di valutare la severità del danno. Può capitare infatti che alcuni soggetti hanno un danno lieve - moderato soprattutto in riferimento all’infiammazione (grading).

In tale caso, se il grading è inferiore ad un determinato punteggio (solitamente è 7) lo specialista ha l’obbligo di non trattare il paziente o comunque di riflettere più del dovuto prima di proporre una terapia.

Se il grado di attività infiammatoria intraepatica (grading) può essere determinante al fine di proporre la terapia, il grado di fibrosi (staging) è ancora più importante, per valutare lo stato generale del fegato: maggiore è il punteggio, più alta è la cicatrizzazione che si è formata e questo è l’indice principale di salute del vostro organo.

In altri termini, il grading è espressione del danno attualmente presente nel fegato, e rappresenta la somma degli eventi di necrosi epatocellulare, infiammazione, presenza o meno di “ponti” di necrosi. Lo staging invece è il film di cosa è successo nel fegato negli anni precedenti, di quanto grave è la cicatrizzazione e di quanto lontana ( o vicina) è la cirrosi.

Alternative alla Biopsia Epatica

In alcuni casi, esistono esami non invasivi che possono sostituire o integrare la biopsia epatica, come la Fibroscan, l'elastografia epatica o particolari esami del sangue (ad esempio, punteggi di fibrosi come FIB-4 o APRI).

Tumori Epatici e Altre Lesioni Focali

La biopsia epatica può essere utilizzata per la diagnosi di lesioni focali (LOS) del fegato, che possono essere solide, cistiche o vascolari. Queste lesioni possono essere identificate tramite ecografia, TC, RM o angiografia.

Carcinoma epatocellulare (HCC): Costituisce il 4% di tutti i tumori, è il settimo tumore maligno per frequenza nei maschi: nella popolazione mondiale è associato ad HBsAg e ad HCV-positività, in Italia è associato a cirrosi di qualsiasi etiologia. L’incidenza annuale di HCC in pazienti cirrotici è il 2%. Se all’ecografia si evidenzia una lesione focale (LOS) occupante spazio occorre eseguire una biopsia ecoguidata per la diagnosi di certezza (dd diagnosi differenziale con noduli rigenerativi della cirrosi).Clinica: colpisce la 6° e 7° decade, in genere nelle cirrosi post-virali; nodulo epatico unico o multiplo; crescita espansiva (è capsulato), a volte infiltra la vena porta; sviluppo lento (accelerazione terminale).

Iter Diagnostico per le LOS

Ecografia: indica se è una lesione cistica e si vede se:
- È singola semplice: controlli ecografici nel tempo.
- È parassitaria: eseguire una TC.
- È multipla semplice: eseguire controlli eco nel tempo.
Lesione solida singola: eseguire una ago-bx ecoguidata.
- Se è epatocarcinoma (HCC): fare TAC/Angiografia/RMN/Laparoscopia.
- Se è benigna: eseguire controlli ecografici nel tempo.
Lesione multipla: fare una ago-bx ecoguidata.
- Se è HCC: la diagnosi è fatta.
- Se è metastasi: occorre ricercare il tumore primitivo.