Esame Istologico Dopo Prostatectomia: Guida Completa per Capire i Risultati e le Conseguenze

Una volta ricevuta la diagnosi istologica di neoplasia prostatica, sarà necessaria una valutazione strumentale che consenta di valutare lo stadio della malattia. Dopo l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale, il primo passo fondamentale è rappresentato dalla valutazione dell’esame istologico e del primo PSA eseguito 6 settimane dopo l’intervento. L’esame istologico definitivo della prostata e dei linfonodi eventualmente rimossi nel corso dell’intervento diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. L’esame istologico definitivo rappresenta quindi un elemento essenziale per decidere se il paziente deve eseguire cure addizionali o meno.

Parametri Valutati nell'Esame Istologico

In particolare, i parametri che vengono considerati sono:

Sede del tumore e sua relazione con i margini di resezione chirurgica;
Aggressività del tumore;
Volume del tumore;
Diffusione del tumore: contenuto all’interno della prostata oppure con diffusione all’esterno della prostata.

Aggressività del Tumore: Gleason Score e Grade Group

Una volta diagnosticato il tumore maligno della prostata, viene valutata la sua aggressività attraverso la classificazione di Gleason, il Gleason Score e la classificazione TNM.

Stadiazione del Tumore

La “stadiazione” di un tumore (staging in inglese) ha lo scopo di definire l’estensione del tumore stesso. La valutazione dell’estensione della malattia tumorale è un processo fondamentale per decidere il trattamento più idoneo. Una prima valutazione dello stadio tumorale (T) si esegue già con l’esplorazione rettale. Per avere una valutazione più precisa si può utilizzare la diagnostica per immagini, in particolare la risonanza magnetica multiparametrica. Questo esame è in grado di valutare con buona precisione l’estensione locale del tumore (T) e con attendibilità relativa lo stato dei linfonodi regionali (N). Anche la TAC può essere utilizzata nella valutazione dei linfonodi.

E’ importante precisare che gli esami diagnostici per la stadiazione del tumore non vengono eseguiti in tutti i casi: dipende essenzialmente dalla gravità della situazione in base ai dati clinici e bioptici a disposizione. Questa si differenzia dalla stadiazione eseguita in seguito all’esame istologico, ad esempio dopo la rimozione della prostata (prostatectomia radicale). Questa seconda stadiazione - realizzata direttamente dal medico anatomo-patologo sui pezzi operatori - è ovviamente molto più precisa e prende il nome di stadiazione patologica. un tumore infiltrante una vescichetta seminale avrà uno stadio pT3b ma - in caso le metodiche per immagini non fossero state in grado di evidenziare questa caratteristica - il suo stadio clinico sarebbe potuto essere, ad esempio, un cT2c.

Margini Chirurgici Positivi

Nonostante la tecnica robotica sia associata a un ridotto rischio di margini positivi per neoplasia all’esame istologico quando comparata alla chirurgia a cielo aperto, in letteratura è riportato tra il 15 e il 30% dei pazienti trattati con chirurgia robotica presenta tumore che coinvolge i margini di resezione chirurgica. Nella casistica del San Raffaele, la percentuale globale di margini positivi è intorno al 25% nei pazienti con tumore confinato all’interno della ghiandola prostatica. Il riscontro di un margine chirurgico positivo è quindi una evenienza che non può essere esclusa anche in presenza di tumori con caratteristiche preoperatorie a buona prognosi e va considerata come un rischio intrinseco alla procedura di prostatectomia radicale stessa. Il tumore della prostata è, infatti, nella maggior parte dei casi localizzato alla periferia della ghiandola. Per tale motivo è possibile che nei pazienti con malattia tumorale molto estesa e aggressiva la linea di dissezione che il chirurgo segue per rimuovere la prostata presenti una (millimetrica) infiltrazione tumorale. Inoltre, le strutture anatomiche responsabili dell’erezione peniena e della continenza urinaria sono poste a stretto ridosso della superficie prostatica.

Diversi studi hanno recentemente dimostrato come la presenza di un margine chirurgico positivo non aumenta il rischio di sviluppare recidiva clinica a distanza. In questi casi i pazienti vengono seguiti senza fare nessun trattamento aggiuntivo poiché risultano guariti dalla sola chirurgia nella maggior parte dei casi.

Follow-up Dopo Prostatectomia

Il follow-up per la valutazione del controllo oncologico della malattia si basa sul dosaggio ripetuto del PSA, una molecola prodotta esclusivamente dalla ghiandola prostatica e facilmente misurabile con un esame del sangue. Dopo la prostatectomia radicale, il PSA raggiunge tipicamente valori <0.01 ng/ml. Questo è indice della completa rimozione del tessuto di origine prostatica. In alcuni pazienti, in presenza di una malattia molto aggressiva al momento dell’intervento, si può osservare una persistenza di valori elevati di PSA indice della necessità di somministrare ulteriori terapie (radioterapia sulla loggia prostatica e i linfonodi con concomitante deprivazione androgenica).

In alcuni casi si può osservare un rialzo dei valori di PSA nel corso del follow-up. In particolare, la recidiva biochimica si definisce come il riscontro di due o più valori consecutivi di PSA ≥0.2 ng/ml. Più dell’80% dei pazienti trattati presso il nostro centro è libero da recidiva biochimica dopo l’intervento. Tuttavia, questa percentuale varia significativamente a seconda delle caratteristiche della malattia: mentre più del 90% dei soggetti con bassi valori di PSA alla diagnosi e una malattia poco aggressiva è libero da recidiva a 5 anni, questa percentuale scende al 60% quando vengono considerati pazienti con elevati valori di PSA alla diagnosi (>20 ng/ml), una malattia aggressiva (grado di Gleason 8-10) o localmente avanzata.

Nel caso di comparsa di recidiva biochimica (PSA >0.2 ng/ml) il paziente verrà valutato e potrà essere necessario eseguire esami di ristadiazione (PET con PSMA) per valutare la eventuale presenza di cellule tumorali nel campo chirurgico (recidiva locale) o a distanza.

Complicanze Post-Operatorie

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’asportazione della prostata con tecnica robotica è associata, anche se in percentuale limitata, a complicanze. La percentuale di complicanze negli ultimi 200 casi rilevate a 30 giorni dall’intervento dopo un attento lavoro di raccolta dati applicando le linee guida della European Association of Urology (EAU) è risultata del 20% circa. Bisogna tuttavia sottolineare come la quasi totalità delle complicanze siano di grado lieve e vengano risolte in modo conservativo con l’utilizzo di terapie farmacologiche e senza la necessità di un nuovo intervento chirurgico.

Le complicanze più frequenti che si osservano nell’immediato postoperatorio e che vengono risolte in modo conservativo, senza dovere ricorrere di nuovo alla chirurgia, comprendono:

Sanguinamento con necessità di trasfusioni (meno dell’1% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Formazione di raccolte linfatiche che necessitano di aspirazione ecoguidata (3% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi uretro-vescicale con necessità di mantenere il catetere vescicale in sede per più tempo o di riposizionarlo (7% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati);
Parestesie agli arti superiori e inferiori che possono durare alcune settimane e che si risolvono sempre spontaneamente (2% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).

Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento è possibile osservare un restringimento di origine cicatriziale o dell’anastomosi uretro-vescicale o del condotto uretrale. In questi casi è necessario eseguire un piccolo intervento endoscopico (senza incisioni cutanee) per dilatare il segmento ristretto.

Incontinenza Urinaria

Se si considerano tutti i pazienti operati, indipendentemente dal chirurgo operatore, la ripresa completa della continenza urinaria senza necessità di utilizzare pannolini si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 60%, 80% e 95% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori:

Chirurgo che esegue l’intervento;
Età del paziente e condizioni fisiche generali (in particolare presenza o meno di disturbi urinari prima dell’intervento e livello di sovrappeso corporeo).

Disfunzione Erettile

La ripresa completa della erezione peniena nei pazienti con funzione sessuale perfetta prima dell’intervento si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 30%, 50% e 70% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori:

Chirurgo che esegue l’intervento;
Età del paziente;
Eventuali fattori di rischio per disfunzione erettile presenti prima dell’intervento.

A seguito dell’intervento viene a mancare completamente e sempre l’eiaculazione (cioè non fuoriesce più liquido seminale all’esterno al momento dell’orgasmo), mentre la percezione di orgasmo viene mantenuta quasi sempre. Questa perdita di eiaculazione condiziona una condizione di sterilità maschile successiva alla chirurgia. In tal senso, può essere raccolto e congelato del liquido seminale prima dell’intervento, da utilizzare eventualmente ai fini di un successivo eventuale percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Accanto alle problematiche di erezione e continenza possono talvolta presentarsi altri disturbi della sfera sessuale:

Climacturia, altrimenti definita incontinenza urinaria associata all’orgasmo (consiste nella saltuaria perdita di modeste quantità di urina - generalmente gocce - al momento dell’orgasmo) (30%).
Retrazione dell’asta peniena, con un conseguente accorciamento, usualmente maggiore o uguale a 1 cm (45%).

Tabelle Riassuntive

Ripresa della continenza urinaria dopo prostatectomia
Tempo dopo l'intervento	Percentuale di pazienti continenti
3 mesi	60%
6 mesi	80%
12 mesi	95%

Ripresa della funzione erettile dopo prostatectomia (in pazienti con funzione pre-operatoria normale)
Tempo dopo l'intervento	Percentuale di pazienti con ripresa della funzione erettile
3 mesi	30%
6 mesi	50%
12 mesi	70%