Scopri Come Interpretare l'Esame Istologico Post-Cistectomia Radicale: Guida Completa e Facile

Il tumore alla vescica è causato dalla trasformazione a carattere maligno delle cellule che si trovano sulla superficie interna dell’organo stesso. In modo particolare, le neoplasie, che hanno forma papillare (piccole papille) possono infiltrare la parete della vescica. Il carcinoma alla vescica è la malattia più frequente che colpisce tale organo; si parla di carcinoma uroteliale (UCC), poiché le neoplasie si formano nell’urotelio, il tessuto epiteliale della vescica urinaria. Circa il 75% dei pazienti si presenta con neoplasia vescicale a cellule di transizione confinata agli strati superficiali della vescica; nei pazienti di età inferiore a 40 anni, questa percentuale è anche maggiore.

Epidemiologia e Fattori di Rischio

Il tumore della vescica rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie ed è il secondo più frequente in ambito urologico, dopo il tumore della prostata. Colpisce maggiormente la popolazione maschile rispetto a quella femminile e risulta essere più diffuso negli over 60. In base ai dati del Registro dei Tumori, in Italia nell’anno 2018 sono stati diagnosticati 27.000 casi di tumore vescicale, di cui 21.500 tra gli uomini e 5.500 tra le donne.

Il più importante e correggibile è il fumo di tabacco, per il quale esiste una correlazione diretta con la neoplasia vescicale (50% dei casi). Un ruolo importante è rivestito dalla esposizione professionale alle amine aromatiche, ovvero sostanze prodotte durante la produzione industriale di vernici, metalli e derivati del petrolio. L’esposizione a questi agenti è causa del 10% dei tumori della vescica. Da ricordare tra i fattori di rischio, anche se raro, l’infezione vescicale da parassiti, come lo Schistosoma haematobium, diffuso in alcuni paesi del Medio Oriente. Infine, l’esposizione a radiazioni ionizzanti è connessa ad un maggiore rischio di tumore vescicale.

E’ importante modificare le abitudini di vita, cioè smettere di fumare, se si fuma, mangiare in modo sano ed equilibrato (dieta mediterranea), intervenire sulle abitudini lavorative a rischio.

Diagnosi del Tumore Vescicale

Il tumore alla vescica presenta tra i suoi sintomi la macroematuria, ossia la presenza di sangue nelle urine, che solitamente è indolore. Anche il frequente stimolo di urinare può essere un sintomo della presenza del tumore.

Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili.Manifestazioni frequenti sono la presenza di sangue nelle urine e la formazione di coaguli, la sensazione di bruciore alla vescica quando si comprime l’addome, la difficoltà e il dolore a urinare, la maggior facilità a contrarre infezioni.

Ecografia renale-vescicale: serve per valutare la presenza di neoformazioni vegetanti nel lume della vescica e per valutare la presenza di dilatazione (idronefrosi) delle vie urinarie superiori.
Ricerca cellule atipiche nelle urine: è indicata nel sospetto clinico di tumore vescicale primitivo, in pazienti con sintomi minzionali irritativi non giustificati. La negatività di questo esame non esclude la presenza di carcinomi vescicali di basso grado. Al contrario la sua positività è spesso indicativa di un tumore vescicale di alto grado (specificità prossima al 90%). Tuttavia l’accuratezza diagnostica può essere influenzata dalla coesistenza di fatti infiammatori o di patologia non neoplastica dell’apparato urinario inducendo falsi positivi. Inoltre, l’esame è utile anche nel follow-up.
Videouretrocistoscopia digitale flessibile a luce bianca: il suo razionale è quello di confermare, identificare e mappare, su uno schema standardizzato, le sedi della neoplasia e le aree sospette meritevoli di biopsia. Questo esame può anche essere eseguito utilizzando la fluorescenza. Si tratta di una cistoscopia flessibile che utilizza una fonte di luce blu e un agente cromogeno, acido aminolevulinico. I dati scientifici sembrano dimostrare che utilizzando questa metodica si abbia un incremento dell’accuratezza diagnostica dei tumori vescicali, in particolare quando coesistono fenomeni flogistici.
Uro-TAC: permette di studiare oltre alla vescica, anche le strutture peri vescicali, l’alta via escretrice urinaria, il volume dei linfonodi e possibili cause non neoplastiche di ematuria di tipo intrinseco o estrinseco.

Cistoscopia

La cistoscopia consiste nell’introduzione attraverso l’uretra di uno strumento (cistoscopio) che può essere rigido o flessibile: nel sesso maschile, proprio per ridurre la potenziale dolorabilità provocata dalla strumentazione e consentire un più agevole accesso attraverso l’uretra, si utilizza per lo più lo strumento flessibile. Per eseguire la cistoscopia, è necessario introdurre soluzione fisiologica in vescica, in modo da distendere l'organo. Inoltre, viene inserita una sostanza anestetica nell’uretra al fine di ridurre l’eventuale fastidio. La cistoscopia consente la visualizzazione diretta delle pareti della vescica e quindi la diagnosi di neoformazioni che aggettano dentro il lume della stessa.

A completamento e in genere prima di arrivare alla cistoscopia, si consiglia un esame delle urine per la ricerca di cellule neoplastiche (citologia urinaria su 3 campioni). Se durante la cistoscopia la parete della vescica è liscia e la vescica presenta normali dimensioni, forma e posizione, significa che probabilmente è tutto nella norma. In questo caso, il medico può subito informare il paziente. Dopo la cistoscopia, il paziente può sentire dolore all’uretra e lungo il pene e può notare tracce ematiche nelle urine per uno-due giorni. Il medico può prescrivere degli antidolorifici e/o degli antibiotici, se raccomandato, per prevenire possibili infezioni.

In caso di presenza di tumore della vescica, occorre eseguire anche una TAC addome-pelvi con mezzo di contrasto per studiare l’eventuale diffusione ad altri organi o alle le alte vie escretrici (pelvi renali ed ureteri). La neoplasia della vescica, infatti, trae origine dal rivestimento del viscere (urotelio), che è lo stesso che si trova anche in tutto il sistema escretore, dai calici del rene al bacinetto renale e lungo tutto l’uretere. Essendo una malattia di tutto il rivestimento delle vie urinarie, nel 3-5% dei pazienti con tumore della vescica può concomitare malattia diffusa anche alle alte vie escretrici. La diagnostica strumentale con TAC si rende necessaria proprio per escludere la diffusione della malattia anche in altre sedi dell’asse escretore urinario.

Classificazione e Stadiazione del Tumore Vescicale

Nel 95% dei casi i tumori della vescica derivano dell’epitelio di transizione, sono pertanto carcinomi transizionali (o uroteliali): possono essere di forma papillare o piatti e possono essere infiltranti o non infiltranti.

I tumori della vescica vengono classificati in base alla profondità d’infiltrazione della parete vescicale (staging) e in base al grado di dedifferenziazione delle cellule neoplastiche (grading). Le linee guida internazionali e nazionali, distinguono il tumore vescicale in due principali categorie: quelli che non infiltrano la tonaca muscolare (detrusore) della parete vescicale (tumori non muscolo-invasivi) e quelli che infiltrano la tonaca muscolare della parete vescicale (tumori muscolo-invasivi).

Nel gruppo dei tumori non muscolo invasivi, sono inclusi le forme limitate alla mucosa uroteliale e alla lamina propria o sottomucosa: Ta -T1 - Tis. Tuttavia, è necessario sottolineare, che questo gruppo comprende delle forme estremamente diverse dal punto di vista biologico e prognostico. Nel gruppo dei tumori muscoli invasivi, sono compresi tutti quelli che infiltrano il detrusore (muscolo) vescicale e possono andare oltre: T2 - T3 - T4.

Ta: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce nel lume della vescica, rimanendo confinato alla mucosa uroteliale.
T1: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce sotto la mucosa infiltrando più o meno estesamente la lamina propria (sotto mucosa) della vescica.
Tis o Cis: carcinoma in situ che è un tumore superficiale piatto, con sviluppo intra epiteliale e limitato alla mucosa ma presenta un atteggiamento biologico aggressivo.
T2: tumore che infiltra il detrusore (muscolo) vescicale. Viene ulteriormente suddiviso in T2a e T2b a seconda del grado di profondità d’interessamento del muscolo vescicale.
T3: tumore la cui infiltrazione arriva al grasso peri vescicale, il cui coinvolgimento può essere microscopico (T3a) o macroscopico (T3b).
T4: tumore che infiltra gli organi vicini: prostata - vagina - utero - retto - parete pelvica.

Si classificano anche in:

Carcinoma uroteliale di basso grado (G1 e parte dei G2: vecchia classificazione).
Carcinoma uroteliale di alto grado (parte dei G2 - G3 e G4: vecchia clasificazione).

Trattamenti e Procedure Chirurgiche

Le terapie dei tumori vescicali non muscolo invasivi sono volte alla cura della malattia senza compromettere l’integrità anatomica della vescica.

Resezione Transuretrale (TURV)

La resezione del tessuto vescicale tramite TURV consente di verificare la reale presenza di malattia: ci sono infatti alcuni casi in cui forme di cistite o altra infiammazione possono mimare la presenza di un tumore, che in realtà non viene confermato. Il paziente è in posizione supina ed ha le gambe rialzate sostenute da gambali.

Le lesioni e/o neoplasie vescicali vengono rimosse con l’uso di anse da resezione che portano la corrente di un elettrobisturi; tali anse scorrendo dentro la lesione la asportano a fette dalla sommità fino alla base (resezione). Completata l’asportazione delle lesioni vescicali, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per l’emostasi. L’intervento si conclude spesso con il posizionamento di un catetere vescicale a 3 vie per il lavaggio continuo della vescica (cistoclisi); la fuoriuscita di liquido di lavaggio chiaro è indice di una buona emostasi.

L’intervento permette di risolvere la macroematuria (sangue nelle urine) e l’asportazione della neoformazione che causa l’eventuale sanguinamento. Possono essere asportate in maniera radicale neoformazioni non infiltranti la parete vescicale (Ta/T1). Il materiale asportato verrà analizzato dall’anatomopatologo, che fornirà informazioni indispensabili per il proseguimento delle cure.

Dopo una TURV eseguita per neoplasia anche in stadio Ta/T1, esiste comunque un rischio di malattia residua. Il rischio di persistenza di tumore dopo un riscontro di neoplasia Ta/T1 di alto grado (HG) è del 51-58%, anche per intervento apparentemente completo con presenza di tonaca muscolare nel prelievo. Per questi motivi, viene spesso indicata una seconda resezione endoscopica (“TURV di completamento” o “second look”, o “re-TURV”) dopo un primo intervento di TURV.

A seguito dell'intervento chirurgico, quando il liquido di lavaggio vescicale risulta persistentemente chiaro, si interrompe. Se la resezione è stata superficiale, si può rimuovere il catetere vescicale anche il giorno seguente o due giorni dopo la TURV. Se, al contrario, la resezione è stata profonda, si preferisce mantenere in sede il catetere vescicale per qualche giorno in più.

Una malattia superficiale, piccola, di basso grado e non recidivante potrà essere controllata da una singola TURV, anche associata ad una immediata instillazione endovescicale post-operatoria con farmaco chemioterapico. A questa dovrà seguire un rigoroso follow up per verificare l’assenza di recidive successive della malattia. Per i tumori a rischio molto alto (“very high risk”) verrà offerto l’intervento di cistectomia radicale, ovvero l’asportazione radicale della vescica. Solo per i pazienti che rifiutano l’intervento o che non sono candidabili per fragilità (pazienti con multiple malattie associate che controindicano un intervento chirurgico di tale portata) verrà indicato un ciclo completo di instillazioni con BCG per 1-3 anni.

Trattamento Endovescicale con BCG

Dopo la TURV o la re-TURV, se il tumore della vescica è a rischio intermedio o alto, verrà posta indicazione ad eseguire trattamento endovescicale con BCG. Le instillazioni endovescicali prevedono la somministrazione in vescica, mediante un catetere vescicale di piccolo calibro, di un farmaco immunoterapico ( BCG - Bacillus Calmette Guerin ) secondo un programma terapeutico ben definito; tale farmaco introdotto in vescica stimola una reazione immunitaria locale che contrasta o limita la recidiva del tumore vescicale. La procedura non è di per se dolorosa, il fastidio è legato all’introduzione del catetere in vescica. In alternativa alle instillazioni endovescicali con BCG, esistono instillazioni con farmaci chemioterapici (mitomicina, epirubicina), consigliati in caso di controindicazione o reazione avversa al BCG.

Cistectomia Radicale e Derivazioni Urinarie

La terapia di scelta del tumore vescicale muscolo invasivo è l’intervento di Cistectomia radicale, a causa della maggior aggressività di questo gruppo di Carcinomi.Dopo la rimozione della vescica è infatti necessario derivare le urine, ovvero realizzare una nuova canalizzazione del tratto urinario per permettere all’urina di fuoriuscire dall’organismo senza la presenza della vescica.

Esistono diverse opzioni di derivazione urinaria:

Ureterocutaneostomia: dopo aver rimosso la vescica, gli ureteri vengono anastomizzati direttamente alla cute dell’addome separatamente. Questo comporta la realizzazione di due stomie. Questa derivazione è la più rapida e semplice e viene spesso indicata per pazienti molto fragili o qualora ci sia la necessita di ridurre al minimo i tempi operatori.
Ureteroileocutaneostomia o condotto ileale (Bricker/Wallace): viene utilizzato un segmento di intestino al quale vengono collegati gli ureteri. Il segmento ileale viene suturato alla cute nella parte inferiore destra dell’addome. Si realizza cosi una singola stomia, sulla quale viene posizionato un dispositivo per la raccolta delle urine.
Neovescica (vescica ortotopica): viene creata una nuova vescica utilizzando tessuto ileale. Il segmento intestinale viene modellato in modo da creare un sacchetto di forma simil-sferica a bassa pressione che viene collegata all’uretra e agli ureteri, al fine di consentire al paziente di urinare dall’uretra.

La valutazione del tipo di derivazione urinaria spetta al chirurgo e viene discussa con il paziente in fase pre-operatoria. La rapida espansione della chirurgia robotica e l’esperienza maturata con la prostatectomia radicale hanno comportato una rapida transizione a chirurgia robotica anche per l’intervento di cistectomia radicale per tumore della vescica. Numerosi studi confermano l’equivalenza della chirurgia robotica rispetto la chirurgia a cielo aperto in termini di efficacia oncologica nel controllo della malattia (radicalità) sia a breve che a lungo termine.

Chirurgia Robotica

In sala operatoria, il paziente viene posizionato in maniera idonea sul lettino e sottoposto ad anestesia generale. Vengono eseguite 5 incisioni di circa 1-2 cm a livello della parete addominale e un'incisione sopra l'ombelico di circa 4 cm, per consentire l'asportazione del pezzo operatorio. Si procede ad insufflare la cavità addominale del paziente con la CO2, in modo da creare una camera di lavoro, e introducono i trocar, strumenti simili a cannucce che consentono la comunicazione tra l'esterno e l'interno dell'organismo del paziente. Si procede, pertanto, al posizionamento della telecamera tridimensionale, degli strumenti robotici e laparoscopici.

Il chirurgo, attraverso la console, manovra i bracci robotici, isola e rimuove la vescica insieme a prostata e vescicole seminali nell'uomo, ed eventualmente di utero, ovaie e parte della vagina nella donna. Si procede, inoltre, alla rimozione dei linfonodi loco-regionali, con uno scopo sia terapeutico che di stadiazione, ovvero per comprendere se sono necessarie ulteriori terapie in aggiunta all'intervento chirurgico.

Gli elementi di maggior rilievo della chirurgia robotica sono una visualizzazione in 3 dimensioni del campo operatorio, la magnificazione dell’immagine, una migliore manovrabilità degli strumenti chirurgici rispetto alla laparoscopia tradizionale e il maggiore grado di movimento rispetto alla mano umana con una maggiore precisione.

Queste caratteristiche rendono la chirurgia robotica particolarmente utile per l’intervento di cistectomia radicale: i vantaggi della robotica sono evidenti sia nella fase di asportazione della vescica, laddove la dissezione chirurgica deve arrivare fino all’uretra (struttura localizzata molto in profondità), sia nella fase di ricostruzione della derivazione urinaria, in quanto lo strumento consente di realizzare con maggiore precisione e rapidità numerose e complesse suture.

La chirurgia robotica consente infatti di realizzare la derivazione urinaria per via completamente intra-corporea, senza necessità di ampliare le incisioni. Questo comporta una rapida ripresa post-operatoria, diminuendo i tempi di canalizzazione a gas e feci, i tempi di mobilizzazione, la degenza post-operatoria complessiva.

Gestione Post-Operatoria

Un paziente sottoposto a intervento di cistectomia radicale può andare incontro a vari tipi di complicanze. Queste possono essere di tipo aspecifico, cioè dovute genericamente all’intervento chirurgico e al rischio anestesiologico, oppure specifiche per l’intervento di cistectomia e linfadenectomia o ancora specifiche per il tipo di derivazione urinaria. Alcune di queste complicanze per essere risolte richiedono un reintervento; complessivamente la frequenza di reintervento dopo cistectomia varia tra il 10 e il 20%.

Il paziente viene dimesso in genere dopo la rimozione del catetere, vale a dire da 7 giorni dall’operazione. Dopo la dimissione è preferibile evitare sforzi e viaggi in macchina, moto, bicicletta per due settimane. Nei primi giorni dopo la rimozione del catetere sono frequenti l’aumento del numero delle minzioni e il bruciore urinario. Se questi sintomi tendessero a peggiorare è consigliabile eseguire l’esame delle urine e l’urinocoltura. Dopo circa 3 settimane la contatteremo per comunicarle la risposta dell’esame istologico. Questo ci dirà il grado della malattia (alto o basso) e la stadiazione locale (superficiale o infiltrante).

Protocollo ERAS

Fino ad alcuni decenni fa, l’assistenza al paziente, dalla fase pre-operatoria sino alla dimissione dall’ospedale, era basata principalmente sulle esperienze che ciascun centro chirurgico aveva sviluppato sulla base della propria pratica clinica. Oggigiorno invece, i protocolli di assistenza al paziente sono standardizzati ed uniformati, frutto dell’evidenza scientifica. Il protocollo ERAS è stato introdotto per la prima volta negli anni ’90 nella chirurgia del colon-retto e da allora è stato implementato in diversi campi tra cui l’urologia.

I pazienti che sono stati seguiti nel loro decorso clinico secondo i parametri definiti dal protocollo ERAS hanno riportato una più rapida ripresa della canalizzazione, riduzione dei disturbi del sonno e soprattutto un importante riduzione del dolore post-operatorio. Inoltre, si è osservato come i pazienti ERAS abbiano avuto un tasso di complicanze post-operatorie quali ostruzione intestinale o anemizzazione significativamente inferiore.

La dimissione precoce del paziente non è stata associata ad un incremento del tasso di riammissione dello stesso nei 30 giorni post-intervento chirurgico, confermando così la sicurezza ed efficacia del protocollo ERAS anche nei pazienti più complessi.

Il paziente viene fatto alzare dal letto già in prima giornata post-operatoria e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie.

Follow-up

I pazienti con tumori a basso rischio avranno una seconda videouretrocistoscopia digitale flessibile di controllo a 9 mesi dalla T.U.R.B.Nei pazienti con tumore ad alto rischio, lo schema comprende una videouretrocistoscopia digitale flessibile di controllo ogni 3 mesi per i primi due anni dalla T.U.R.B. Bipolare, ogni 4 mesi per il terzo anno, ogni sei mesi per il quarto e quinto anno e poi a cadenza annuale. L’esame deve essere associato alla ricerca cellule atipiche nelle urine per 3 giorni.

Nei pazienti con tumore a rischio alto e intermedio è indicato uno studio delle vie urinarie superiori tramite Uro-TAc una volta all’anno, eventualmente associato ad uno esplorazione diagnostica dell’alta via escretrice tramite videoureterorenoscopia digitale flessibile, in particolare nei pazienti ad alto rischio.