Esame Istologico Dopo Aborto: Perché è Cruciale e Quando Farlo

Gli aborti spontanei possono interessare sino a circa il 15-20% delle gravidanze. Tra le gravidanze che esitano in un aborto spontaneo, si stima che più del 50% abbia un alterato numero e/o struttura dei cromosomi e che questa sia la causa dell’interruzione della gravidanza.

Quando si fa il raschiamento?

Il curettage diagnostico prevede la rimozione dall’interno dell’utero di frammenti di endometrio per sottoporli a un esame istologico. La gravidanza può interrompersi spontaneamente a volte anche per cause difficili da accertare.

L’interruzione spontanea della gravidanza si manifesta in genere con la comparsa di perdite di sangue e dolore al basso ventre e può essere confermata con un esame ecografico.

Come si fa il raschiamento dopo un aborto?

Alcune procedure prevedono, al fine di dilatare facilmente il canale cervicale, la somministrazione di misoprostolo - una molecola appartenente alla famiglia delle prostaglandine -, che induce a livello dell’utero l’ammorbidimento della cervice e la contrazione dell’utero. La procedura del raschiamento uterino è molto sicura.

Il raschiamento è una procedura in sé dolorosa, che richiede pertanto, come si è visto, l’anestesia, generale o locale.

Cosa succede al corpo dopo un raschiamento?

In seguito a un raschiamento effettuato dopo un aborto, i crampi sono l’effetto collaterale più comune. I farmaci antinfiammatori non steroidei (ketoprofene, ibuprofene) aiutano nell’attenuare il dolore. Per alcuni giorni può persistere un leggero sanguinamento.

Dopo essersi sottoposte a una procedura di curettage è consigliabile osservare un breve periodo di riposo per qualche giorno.

Importanza dell'Esame Istologico

L'esame istologico che, dopo un aborto spontaneo e conseguente raschiamento, si effettua sul materiale residuo non fornisce sempre informazioni che permettano di capire perché la gravidanza si è interrotta. Le cause sono molteplici, ma per la maggioranza non si riesce a identificare una causa specifica. E’ una sorta di “selezione naturale”, che sta a significare che non possiamo farci nulla perché evidentemente l’embrione ha “qualcosa che non va” e il suo sviluppo si arresta.

L'esame istologico della placenta è uno strumento diagnostico che permette un'analisi accurata dei tessuti per individuare le cause di eventuali complicanze quando si attende un bambino o durante il parto. Ogni patologia, infatti, lascia il segno sulla placenta che viene definita la "scatola nera" della gravidanza. Può essere richiesto per svariati motivi.

L'analisi macro e microscopica della placenta permette di chiarire il processo patologico che ha comportato una complicanza al parto. Le informazioni che se ne traggono possono poi essere utili anche per gestire le future gravidanze.

La Placenta: Un Organo Chiave

La placenta è l'unico organo in condivisione tra due individui, si forma nell'utero ed è responsabile del nutrimento, della protezione e della crescita del feto. È in comune tra la mamma e il bambino, una sua parte ha origini materne, costituita dall'endometrio uterino modificato o decidua, mentre la rimanente ha origini fetali, formata dai villi coriali. La placenta fornisce ossigeno e sostanze nutritive al feto grazie al continuo apporto di sangue materno ossigenato e, allo stesso tempo, depura il sangue fetale dalle tossine e dalle sostanze di scarto.

Produce inoltre gli ormoni fondamentali per mantenere la gravidanza e per proteggere il bambino dal sistema immunitario materno.

Anomalie Placentari e Correlazioni Cliniche

La presenza di villi coriali idropici correla frequentemente con i casi di morte embrionale precoce (prima delle 6 settimane gestazionali), quando i villi non sono ancora ben vascolarizzati. La degenerazione dei villi assume successivamente un aspetto sclerotico (fibrosi dei villi, obliterazione vascolare) con calcificazioni della membrana basale del trofoblasto. La presenza di invaginazioni ed edema dei villi (=irregolarità del contorno dei villi), o di pseudoinclusioni nel trofoblasto può correlare con la possibilità di anomalie cromosomiche.

La trisomia 21 non si accompagna solitamente ad alterazioni placentari caratteristiche.

Analisi Citogenetica

Prima di effettuare l’analisi citogenetica si consiglia la consulenza genetica, durante la quale il genetista spiega l’utilità, ma anche i limiti del test. I soggetti portatori di traslocazioni bilanciate hanno il rischio di sbilanciamento nella prole. Tale sbilanciamento può essere responsabile di abortività spontanea o di patologie fetali.

Alterazioni Cromosomiche

Le patologie cromosomiche sono causate da una ampia gamma di alterazioni a carico dei cromosomi. Le monosomie complete sono incompatibili con la vita postnatale e si riscontrano pertanto esclusivamente nell’esame citogenetico del materiale fetale.

L’aneuploidia è causata, nella maggior parte dei casi, da errori di non-disgiunzione alla meiosi che causano la formazione di due cellule (gameti) che contengono rispettivamente un cromosoma in più oppure uno in meno.

Traslocazioni Cromosomiche

Le traslocazioni cromosomiche consistono nel trasferimento di un segmento cromosomico dalla sua posizione normale ad un’altra, differente, sia nell’ambito dello stesso cromosoma che su un cromosoma diverso. La traslocazione è detta bilanciata se non comporta alcuno squilibrio di materiale cromosomico.

La traslocazione reciproca consiste nello scambio di segmenti tra due cromosomi non omologhi. La traslocazione robertsoniana consiste nella fusione di due cromosomi acrocentrici a seguito di una rottura in prossimità del centromero, con la formazione di un nuovo cromosoma.

Conservazione e Fissazione della Placenta

Per la conservazione a fresco, l'intera placenta subito dopo il parto deve essere riposta, senza liquidi di fissazione, in un contenitore chiuso e pulito, contrassegnato con il nome e cognome della paziente e la data del parto. La placenta deve essere inviata nel minor tempo possibile al laboratorio.

Nei casi in cui per validi motivi sia impossibile inviare subito dopo il parto la placenta, va conservata in frigorifero a 4°-6°C, ove può stare senza sensibile danno per 1-2 giorni. Per la procedura di fissazione della placenta, invece, l'organo, quando debba essere esaminato, deve essere riposto subito dopo il parto in un contenitore rigido ampio e di base non inferiore a 30 cm di diametro, con una adeguata quantità di liquido di fissazione (almeno 3 litri). Il fissativo di eccellenza è la formalina tamponata al 10%.

In ogni caso, sarà il ginecologo o il medico specialista a valutare il caso e a suggerire quando e come effettuare l'esame istologico della placenta.

Trattamento Medico dell'Aborto Interno

I farmaci utilizzati comprendono preparati con un’azione ormonale (mifepristone: antagonista del progesterone) e preparati con capacità uterotonica (stimolano cioè l’insorgenza delle contrazioni uterine e/o la maturazione della cervice: analoghi delle prostaglandine, ad esempio misoprostolo o gemeprost).

Associazione dei due farmaci: iniziale utilizzo di mifepristone, farmaco antiprogestinico, assunto per via orale. Determina una modifica della recettività della decidua, la superficie interna uterina in cui si impianta la gravidanza. Dopo 1-2 giorni dall’assunzione del mifepristone si procede con l’assunzione di prostaglandine.
Utilizzo di un solo farmaco: le prostaglandine (misoprostolo o gemeprost). Il farmaco più utilizzato, nonché il più citato negli studi scientifici, è il misoprostolo somministrato per via vaginale, anche se è possibile l’assunzione orale.

La risposta uterina potrà ottenersi nello stesso giorno dell’assunzione del medicinale. Dopo un’attesa di qualche giorno si effettua un controllo ecografico. Se non si è ottenuta l’espulsione completa del prodotto del concepimento si procede ad una nuova somministrazione del farmaco a cui segue nuovamente un’attesa di qualche giorno e un successivo controllo ecografico. Se dopo la terza somministrazione del farmaco non si ottiene l’aborto completo si procederà al trattamento chirurgico.

Il vantaggio che il trattamento medico offre alla donna consiste nell’ottenere, nella maggioranza dei casi, la completa espulsione anticipando i tempi rispetto alla condotta di attesa ed evitando l’intervento chirurgico. Infine, in un numero limitato di casi, il trattamento potrebbe non avere effetto, rendendo quindi necessario il ricorso in un secondo tempo alla chirurgia.

Trattamento Chirurgico dell'Aborto Interno

I vantaggi del trattamento chirurgico sono la rapidità di risoluzione dell’aborto interno e la possibilità di effettuare esami diagnostici sul materiale prelevato per identificare le possibili cause dell’aborto. Gli svantaggi riguardano i maggiori rischi di complicanze legati alla procedura.

Le complicanze sono poco frequenti (si assestano intorno al 2% dei casi) e comprendono lesioni all’utero (perforazione della parete, circa nello 0,1% dei casi) lesioni della cervice (circa 1% dei casi), complicanze emorragiche, complicanze infettive e anestesiologiche.

Ruolo dell'Ostetrica e Supporto Psicologico

Ogni scelta offre vantaggi e svantaggi e, a seconda di vari fattori, può rivelarsi più o meno efficace. Non è detto che un trattamento adatto a una donna vada bene per un’altra. L’ostetrica ha il compito di fornire alla donna tutte le informazioni utili a capire cosa sta succedendo al suo corpo, attraverso un counseling mirato a dare sostegno, far emergere eventuali altri fattori di stress e accogliere le sue emozioni.

Le conseguenze di una perdita, anche precocissima, sul benessere fisico e psicologico della donna e della coppia non andrebbero mai trascurate o sottovalutate e tutte le donne dovrebbero ricevere, unitamente all’assistenza medica, anche un sostegno psicologico e relazionale. Il sostegno psicologico viene offerto tutte le volte che gli operatori riconoscono la perdita e rispettano il dolore della donna e della coppia senza minimizzarlo.

Riconoscere e rispettare l’investimento emotivo fatto dalla coppia su quella gravidanza e quel bambino aiuta a avviare correttamente l’elaborazione del lutto.

Oggi siamo abituati a ritenere l’aborto spontaneo un “non evento”, dimenticando il significato soggettivo che ogni gravidanza assume per la coppia in attesa. Il fatto che la gravidanza si interrompa precocemente non rende “tutto più facile”, anzi. L’aborto spontaneo interrompe un processo in atto in modo brusco e intempestivo.

Dopo l'Aborto Spontaneo

L'ovulazione si verifica 30 giorni dopo un aborto spontaneo ed è possibileconcepire anche in questa circostanza senza che vi siano rischi di un qualsiasi tipo.

Alle donne che sono state affette da mola vescicolare viene consigliato di aspettare un periodo di sei mesi prima di cercare una nuova gravidanza.