Esame Istologico del Collo dell'Utero: Guida Completa per Interpretare i Risultati

La conferma diagnostica a un Pap-test positivo circa la presenza di possibili lesioni pre-cancerose o cancerose spetta ad altri esami, primo fra tutti la colposcopia.

Cos'è la Colposcopia

Semplice e indolore, la colposcopia è l'esame di screening di secondo livello, effettuato per accertare il reale significato di lesioni pre-cancerose emerse dal Pap-test e riconducibili a un tumore della cervice uterina. La colposcopia è una procedura diagnostica non cruenta effettuata mediate un colposcopio, ovvero uno strumento ottico che ingrandisce fino a 30 volte la cervice uterina e permette così di localizzare le aree anomale e di guidare eventuali biopsie.

Come detto, la colposcopia rappresenta l'esame di screening di secondo livello, eseguito per accertare o meno la presenza della lesione pre-tumorale e determinarne sede e gravità; ma non è tutto: l'esame colposcopico, infatti, consente anche la raccolta mirata di un campione di tessuto cervicale sospetto, da sottoporre successivamente a specifiche analisi microscopiche di laboratorio (vedi biopsia cervicale).

Biopsia Cervicale: Un Approfondimento Diagnostico

La biopsia cervicale è un esame eseguito in ambulatorio durante la colposcopia (una procedura che permette di ingrandire e illuminare i tessuti della cervice per individuare eventuali anomalie). Di solito, l'esame è indolore o causa solo un lieve fastidio, quindi non necessita di anestesia. L’esame consiste nel prelievo di piccoli frammenti di tessuto dalle aree anormali del collo dell’utero evidenziate durante la colposcopia. Questo prelievo viene effettuato con delle pinze apposite e i campioni raccolti sono inviati al laboratorio per l’analisi istologica.

Tale riscontro rende necessario effettuare una piccola biopsia cervicale delle aree presentanti le alterazioni lesive più significative, in modo da stabilirne il significato e giungere a una diagnosi precisa.

Dopo l'esame, è possibile avere una lieve perdita di sangue vaginale per alcuni giorni.

Risultati della Biopsia Cervicale e Interpretazione

I risultati della biopsia cervicale possono variare e offrire diverse indicazioni.

Biopsia Negativa: Se la biopsia è "negativa", significa che non sono presenti lesioni. Talvolta si può verificare una discordanza rispetto agli esami precedenti, come il Pap test o la colposcopia. In tali circostanze, è consigliato un controllo successivo per ripetere il Pap test o la colposcopia, secondo le raccomandazioni mediche, per assicurarsi che il collo dell'utero sia effettivamente sano. Assenza di alterazioni significative (biopsia cervicale negativa): in disaccordo con quanto evidenziato dagli esami precedenti (Pap-test e colposcopia), significa che il collo dell'utero è sano.
Biopsia Positiva: In caso di esito “positivo”, la biopsia può rivelare diverse condizioni.

Condizioni Rivelate da una Biopsia Positiva

Condiloma: Il condiloma, ad esempio, segnala un'infezione virale da Papillomavirus (HPV) presente sul collo dell'utero, che in molti casi tende a regredire spontaneamente. Di conseguenza, il medico potrebbe suggerire semplici controlli periodici con Pap test e colposcopia; tuttavia, in casi rari, si può considerare una terapia chirurgica per rimuovere l'area anomala individuata.
Displasia Cervicale (CIN): La displasia cervicale, nota anche come CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale), rappresenta una lesione a rischio di evoluzione, nel tempo, in carcinoma invasivo a cellule squamose del collo dell'utero. Associata spesso ai condilomi, la displasia cervicale presenta vari gradi di gravità, classificati in base alla profondità della lesione rilevata nei tessuti prelevati: CIN 1, CIN 2 e CIN 3.
Adenocarcinoma in situ (AIS): L'adenocarcinoma in situ (AIS) è considerato una lesione pre-tumorale, ma può evolvere in un tumore delle cellule ghiandolari del collo dell’utero. Questa lesione viene di solito rimossa con tecniche conservative, soprattutto nelle donne più giovani, permettendo di preservare la possibilità di future gravidanze.
Carcinoma Invasivo: Infine, il carcinoma invasivo è una condizione in cui la lesione si estende oltre il rivestimento del collo dell'utero. In questi casi, la paziente viene indirizzata a centri ginecologici specializzati, dove si possono eseguire gli interventi necessari per il trattamento della patologia.

Displasia Cervicale (CIN): Classificazione e Trattamento

Il CIN, acronimo di Cervical Intraepithelial Neoplasia (Neoplasia Intraepiteliale Cervicale), è una lesione del collo dell’utero causata dall’infezione del virus HPV (Human Papilloma Virus). Anche se una lesione CIN non è ancora dichiaratamente un tumore, è considerata una lesione a rischio poiché può, nel tempo, evolvere in cancro delle cellule squamose del collo dell’utero. La Neoplasia Intraepiteliale Cervicale si riferisce a un cambiamento anomalo nelle cellule del collo dell’utero, che non è ancora un tumore conclamato ma rappresenta un rischio per lo sviluppo di un carcinoma. La causa principale è l’infezione da HPV, un gruppo di virus che possono indurre lesioni cellulari sul rivestimento del collo uterino e favorire alla lunga trasformazione neoplastica.

CIN 1: indica modificazioni di basso grado, precancerosa, caratterizzata da alterazioni cellulari lievi. Le CIN 1 nella maggior parte dei casi regrediscono spontaneamente.
CIN 2: questo grado di CIN mostra alterazioni che coinvolgono circa la metà dello spessore del rivestimento cellulare del collo dell’utero. Displasia moderata, o CIN II: le alterazioni a questo grado di displasia cervicale riguardano la metà dello spessore di cellule che riveste il collo dell'utero; pertanto, il numero di cellule epiteliali interessate è più che discreto. Rispetto alla displasia lieve, la displasia cervicale moderata tende più frequentemente a persistere o a evolvere in carcinoma Risvolti terapeutici: tali circostanze impongono un intervento terapeutico, finalizzato all'asportazione della lesione displastica.
CIN 3: in questo stadio, l’alterazione interessa tutto lo spessore cellulare del rivestimento cervicale. CIN 3 rappresenta una lesione di alto grado e, sebbene possa regredire o rimanere stabile, presenta un rischio più elevato di progressione verso il tumore. Questo tipo di displasia ha un'alta probabilità di persistere o evolvere in carcinoma. Risvolti terapeutici: la displasia cervicale severa necessità assolutamente di un intervento terapeutico mirato all'asportazione della lesione displastica.

I gradi CIN 2 e CIN 3, considerati lesioni di medio-alto grado, sono a rischio di progressione, anche se occorrono molti anni prima che una lesione di questo tipo si trasformi in un carcinoma. Tuttavia, non è possibile prevedere con certezza quali lesioni regrediranno spontaneamente e quali potrebbero progredire. Per questo motivo, l’indicazione comune è quella di trattare le CIN 2 e CIN 3 per ridurre il rischio che la paziente possa sviluppare un tumore invasivo del collo dell’utero anche a distanza di anni.

Adenocarcinoma Cervicale

Presenza di adenocarcinoma cervicale: è il tumore delle cellule ghiandolari del collo dell'utero (per la precisione dell'endocervice), a cui si è fatto riferimento poc'anzi. Più l'adenocarcinoma cervicale si è insinuato in profondità (processo di infiltrazione) e più è elevato il rischio di metastasi.

Risvolti terapeutici: in presenza di un adenocarcinoma cervicale, è indispensabile rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Quando il tumore è ai primi stadi, tale intervento consiste, in genere, in una metodica escissionale (conizzazione); quando invece il tumore è a stadi medio-avanzati, il suddetto intervento può consistere nell'asportazione parziale o nell'asportazione totale dell'utero malato (rispettivamente, isterectomia parziale e isterectomia totale). Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.

Pap-test: Importanza dello Screening

Pertanto, lo screening mediante Pap-test e colposcopia permette di scoprire i tumori della cervice uterina agli stadi iniziali (microinvasivi) o addirittura quando sono ancora allo stadio pre-canceroso. La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell'utero prima che diventino cancerose.

A partire dagli anni Cinquanta del secolo scorso, con l’introduzione del Pap test, sono stati organizzati programmi di screening di popolazione che hanno consentito di ridurre fortemente l’incidenza del tumore della cervice uterina e la relativa mortalità, sia in Italia sia negli altri Paesi avanzati.

Per le donne tra i 25 e i 29 anni il test di riferimento rimane il Pap test da effettuarsi ogni tre anni, mentre l’esame per le donne di età compresa tra i 30 e i 65 anni è diventato l’HPV-DNA test (o più semplicemente HPV test), da ripetersi ogni cinque anni.

Risultati Anomali del Pap-test

Medico Pap-test anormale (positivo): nelle cellule epiteliali del collo dell'utero prelevate durante l'esame è possibile evidenziare delle anomalie, la cui natura e gravità vengono descritte da termini squisitamente medici, apparentemente incomprensibili, che andremo ad analizzare nel corso dell'articolo.

Classificazione dei Risultati Anomali

I risultati anomali del pap-test sono riportati secondo le direttive del Bethesda System; il significato delle varie sigle è riportato nelle tabelle sottostanti.

Trattasi, sostanzialmente, di una diagnosi di interpretazione incerta: dal pap test è emersa la presenza di cellule squamose atipiche a livello della superficie del collo dell'utero; tuttavia, le loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato determinato, né tantomeno una natura maligna. Per stabilirne l'esatta natura, sono necessari ulteriori approfondimenti. eseguire una terapia antinfiammatoria od ormonale. Anche in questo caso, l'interpretazione dei risultati del pap-test è caratterizzata dall'incertezza.

In termini statistici, si associa alla presenza di displasia di alto grado nel 20-50% dei casi e ciò supporta la stretta indicazione all'immediato esame colposcopico. È la condizione più frequente dopo l'ASC-US, anche se più rara. In molti casi si associano anche alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV (Human Papilloma Virus). Considerata la possibilità di regressione spontanea, che avviene in circa il 50% dei casi, l'approccio è quello dell'attesa e della tendenza alla terapia conservativa. Il medico può quindi richiedere ulteriori accertamenti, quali la colposcopia, o limitarsi a suggerire successivi controlli citologici ogni 6 mesi. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL.

Le cellule squamose, raccolte al momento del pap test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, corrispondente grossomodo a CIN2/CIN3) ma ancora limitata nella sua estensione. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV. Tale riscontro richiede l'esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia. Questo esito è ancor più raro (meno dello 0,2% dei pap test anomali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero, che comunque dovranno sempre essere confermati con altri accertamenti.

È un referto piuttosto raro. Risultato meno frequente del precedente, rispetto al quale non esclude la possibilità di una patologia più importante.

Prevenzione: La Chiave per la Salute Cervicale

Da quanto appena affermato, quindi, è possibile evincere che tanto più grave è l'adenocarcinoma cervicale e tanto più cruento dev'essere l'intervento chirurgico per l'asportazione del tumore.La carta vincente per la battaglia contro il cancro della cervice uterina è la prevenzione; il tumore origina da un'infezione HPV e dalle pre-cancerosi offrendo così un lungo periodo di tempo in cui poter intervenire su queste anomalie benigne prima che ci sia la trasformazione tumorale.

Vaccinazione Anti-HPV

Da qualche anno è disponibile il vaccino contro gli HPV16 e 18, responsabili del 70% dei casi di tumore cervicale: si è dimostrato efficace nel prevenire i precursori del carcinoma, legati a HPV16 e 18. Il massimo beneficio si ottiene prima dell’esposizione all’HPV, che di solito avviene con i primi rapporti sessuali. Può essere somministrato a ragazze e donne che hanno già avuto rapporti sessuali e si è dimostrato utile nel prevenire la ricomparsa di alterazioni da HPV in donne che siano state già trattate per tali alterazioni. L’efficacia del vaccino è, invece, ridotta se è presente un’infezione da HPV16 o 18 al momento della vaccinazione. Consiste di tre dosi da iniettare per via intramuscolare nell’arco di 6 mesi.

Infezione persistente da HPV

È stato dimostrato che il tumore del collo dell’utero nel 95% circa dei casi ha come causa l’infezione da Papillomavirus e che circa l’80% delle donne contrae l’infezione nel corso della propria vita. Nella maggior parte dei casi il virus viene facilmente eliminato dall’organismo, quindi l’infezione è temporanea e tende a regredire spontaneamente in uno o 2 anni, senza causare lesioni uterine (cosiddette precancerose). Nella piccola percentuale di donne in cui l’infezione diventa persistente, soltanto una parte sviluppa le lesioni che precedono il cancro invasivo. Il processo tumorale è in genere lento: sono necessari circa 10-15 anni prima che l’infezione da HPV, una volta instauratasi, porti allo sviluppo del cancro, anche se il tempo di trasformazione può ridursi a 5-10 anni in donne affette da HIV o con sistema immunitario compromesso. Nelle donne che si sottopongono regolarmente ai controlli si ha quindi il tempo necessario per rilevare l’infezione e diagnosticare eventuali lesioni precancerose che, se non trattate, potrebbero evolvere verso un tumore invasivo.